INTRODUCTION NATRIURETIC PEPTIDE SYNTHESIS, RELEASE AND DETECTION USING NATRIURETIC PEPTIDES TO INCREASE ACCURACY OF DECISION-MAKING IN THE EMERGENCY SETTING PRACTICAL IMPLEMENTATION OF NATRIURETIC PEPTIDE TESTING IN THE EMERGENCY DEPARTMENT THE ROLE OF NATRIURETIC PEPTIDES WITHIN INPATIENT AND OUTPATIENT CARDIAC CARE CONCLUSIONS INTRODUCTION 患者が救急室を訪れる共通の理由は、急性息切れ（急性呼吸困難症）である。 急性息切れの重大な原因は心不全である可能性があります。

複雑なケースは、時間、専門スタッフ、調査の制限と相まって、入院に関する不確実性と集中治療室（ICU）や他の部門とコミュニケーションをとる際の難しさを生み出します 。 最近の米国の研究では、心不全の30日再入院率は25%と高く、これらの不確実性に関連している可能性があります。
患者の評価とターンアラウンドタイムが長く、診断と治療の遅れや誤りがあると、病的状態や死亡率が高くなり、治療費も増加します。

本論文では、急性期と慢性期の両方の心臓治療環境において、ケアパスの合理化と転帰の改善に役立つナトリウム利尿ペプチド（NP）検査の可能性について実用的な概要を提供するものである。

NATRIURETIC PEPTIDE SYNTHESIS, RELEASE AND DETECTION

Brain Natriuretic Peptide (BNP) gene is activated in cardiomyocytes when myocardial wall stress is increased by overload of volume or pressure …心筋のストレスが、体積や圧力によって増加すると、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)の遺伝子は、心筋細胞で活性化されます。 前駆体ペプチド (proBNP108) は活性型 BNP と不活性型 N 末端 (NT) -proBNP に分解され、循環系に放出される (Fig. 1)。 BNP と NT-proBNP は心筋細胞から同時に分泌される

Adapted from Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, Januzzi JL. Biology of the Natriuretic Peptides. Am J Cardiol

2008;101: 3A-8A).

ProBNP108, 同様にBNPの様々な分解生成物は、血流中にも見出すことができます . 心不全の場合、通常は低いBNPレベルの大幅な増加が起こり、血管弛緩およびナトリウム利尿などの下流への正の効果がもたらされます。

BNP および NT-proBNP はどちらも循環中に検出されます。 これらのバイオマーカーのレベル上昇は、心不全の発生に限定されるものではありませんが、臨床判断の補助として使用した場合、これらは心不全の感度と特異的診断バイオマーカーとなり得ることが研究により示されています。 2012年欧州心臓病学会（ESC）および2013年米国心臓病学会（ACCF/AHA）ガイドラインでは、急性および非急性発症の心不全患者の診断、予後、管理に、病歴、身体検査、心電図とともに、BNPおよびNT-proBNPが適切なバイオマーカーとして挙げられています …

USING NATRIURETIC PEPTIDES TO INCREASE ACCURACY OF DECISION-MAKING IN THE EMERGENCY SETTING

Heart failure is defined by the presence of typical symptoms such as dyspnea, fatigue and/or fluid retention due to cardiac dysfunction.このような心臓の障害に起因する呼吸困難、疲労、体液貯留などの症状がある。 これらの典型的な、しかし非特異的な症状は、心不全の診断を難しくしている。 フランスのEPIDASA研究グループでは、急性呼吸不全を有する高齢患者の不正確な救急診断が20％にも上ることが示されている。 これらの診断の見落としは、死亡率の非常に大きな上昇と関連しており、多忙な救急診療所で迅速にアクセスできる、高い特異性と感度を備えた診断ツールの必要性が強調された。 米国のRapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial（REDHOT）では、医師が入院を決定する際にBNP値を盲検化し、分析したところ、実際にBNP値は退院した患者の方が高かった …

実際、30日目に死亡した患者のBNP値は、生存していた患者の2倍以上（2096対764pg/mL）であった。 このパターンは90日後にも維持されており，BNPは患者が入院すべきかどうかを判断する際に実際に有用であったことを示している。

心不全の診断を確定または除外するのに役立つことで，NPは治療の決定に情報を与え迅速に行うのに役立つ。 米国のAcute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHERE）研究データの解析では、BNP測定の迅速化は、より迅速な利尿療法の開始と関連し、死亡率にわずかな改善をもたらした 。

NP 検査を全体的なケア経路の一部として見てみると、スイスの救急病院に来院した 452 人の患者を対象とした無作為化比較試験 (RCT) – BASEL (B-type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath Evaluation) 試験 – では、ポイントオブケアの迅速 BNP 検査に割り当てられた患者は、標準評価に割り当てられた患者よりも早く退院できた (8 vs. 11 days, p=0.001) ことが示されました。

また、入院を必要とする患者の割合が85%から75%に、集中治療室に入院する患者の割合が24%から15%に減少したことも示された。 死亡率は有意に低下しなかったが(10 % vs. 12 %, p=0.45)，平均治療費はBNP群で有意に減少した(USD 5,410 vs. 7,264, p=0.006) .

心不全を除外する検査では，NT-proBNPは優れた診断特性でコスト効率の高い指標として実証されています。 カナダのRCT-Improved Management of Patients with Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) study-では，NT-proBNP検査の有無による臨床診断が検討された。 NT-proBNP検査の追加により、急性心不全患者における60日間のED訪問の短縮、全体の15％のコスト削減、再入院の減少（35％の減少）がみられた。 N-terminal Pro-BNP investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) studyでは、NP検査は診断の不確実性が高い場合に特に有用であることが確認され、このグループは予後が最も悪い患者であるとも言われています。 この研究では、急性心不全の診断や除外のために、ルーチンの胸部X線写真（CXR）の解釈と合わせてNT-proBNP測定を含めることが優れていることも示された。 しかし，2011年のRCTのメタアナリシスでは，系統的なNP検査の退院までの時間とコストへの影響に関して一貫性のない結果が報告されており，最大の利益を得るためにはNP検査プロトコルの設計と実施に注意を払う必要があることが示されていることに留意されたい .

PRACTICAL IMPLEMENTATION OF NATRIURETIC PEPTIDE TESTING IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

NPs must be considered as the wider diagnostic pathway, as a adjunctively to clinical assessment. 救急外来での検査を確立する場合、個々の病院内でNPをどのように統合するのが最善か、またNPの所見をどのように解釈するかを理解し、コンセンサスを得ることが重要である。

迅速なNP結果の重要性を考えると，NPレベルはポイントオブケアで測定するのが最善であるが，中央検査室は検査プロトコルの作成と監督において重要な役割を果たすべきである。 BNPとNT-proBNPは診断精度において類似しているようで、ESCとACCF/AHAではどちらも使用を推奨しているため、使用するNPの選択は地域のニーズに合わせて行うことができる。

NP結果の解釈には、潜在的な交絡因子（NP値上昇の原因となりうる心不全以外の因子）に関する知識が必要である。

NP値の変動、特に年齢に関する変動のため、NPを用いた心不全除外の方が、心不全確定より容易である。 300pg/mLは、NT-proBNPの国際共同研究（ICON）において、心不全を除外するための年齢に依存しないカットオフ値であり、98％の陰性的中率を示した 。 しかし、右心不全、軽症心不全、慢性代償性心不全、非収縮期心不全、肥満などが原因で偽陰性が生じる可能性がある。 NT-proBNP値は年齢とともに増加するため、年齢層別化によりICONの陽性適中率が大幅に改善された（表I）。 Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NTproBNP Studyから引用したものです。 Eur Heart J 2006; 27: 330-7.

グレーゾーンでは、肺塞栓症や肺炎などの他の疾患パターンもマーカーの上昇をもたらすことがあるので、鑑別診断で考慮しなければならない（表I）． 急性呼吸困難の診断経路にNP測定を全体的に統合するためのJanuzziらの推奨は、図2に示されている.

Fig: 急性呼吸困難を呈する患者の診断にNP測定を統合するための推奨事項

Adapted from Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms.急性症状を呈する患者の心不全の診断または除外に使用するアミノターミナルプロB型ナトリウム利尿ペプチド検査。 Am J Cardiol 2008; 101(Suppl): 29A-38A.

THE ROLE OF NATRIURETIC PEPTIDES WITHIN INPATIENT AND OUTPATIENT CARDIAC CARE

一旦患者が入院すれば、NPは治療の成功と退院計画のモニタリングに役割を果たすことができる。 BNP値は、心不全の減圧治療を受けている患者の研究で、肺毛細血管端圧の低下に相関して減少することが観察され、治療への反応をモニタリングする役割を示唆した。

Efficacy and Safety of Relaxin for the Treatment of Acute Heart Failure (RELAX-AHF) 研究において、セレラシンで治療を受けた0日から2日までにNT-proBNPが30 %未満しか減少しなかった患者の180日の全死因死亡率が、より高い低下を得た患者に比べて増加した 。 しかし、NPはすべての心不全治療の成功のモニタリングに適切であるとは限らない。 ネシリチド注入の研究では，臨床的反応を得た患者のほとんどがBNP/NTproBNP値の有意な低下を示さなかった．

いくつかの研究で，（入院時よりも）退院時のNP値が死亡や再入院の予兆であり，将来の合併症リスクに応じて退院のタイミングを適切に判断するのに役立つガイダンスを与えることが確認されている． NP値による治療を検証したRCTの2つのメタアナリシス（すなわち、NP値を一定レベルまたは減少させるために治療を増量すること）では、この戦略により、臨床的ガイドによる治療に対して全死亡および心不全関連の入院が有意に減少したことが示されている。 GUIDE-ITは、左室収縮機能障害を有する高リスクの心不全患者を対象に、通常の治療と比較して、NP値を最小限に抑えることに基づいて薬物療法を漸増する戦略を検証するものである。 主要評価項目は、心不全による入院または心血管系死亡の複合である。 4839>

CONCLUSIONS

NT-proBNP と BNP は、呼吸困難のある患者の心不全のバイオマーカーで、救急病院での診断精度を高め、管理および入院決定を迅速かつ強化し、最終的には、ケア経路にうまく統合すれば転帰を改善しコストを削減する可能性がある …。 この統合を容易にする診断閾値が開発されました。

NP は代替品ではなく、臨床評価の補助として常に使用されるべきである。

NPは患者の退院の最適な時期を示すのに役立ち、患者の退院時の心不全イベントの将来のリスクや、いくつかの心不全治療の成功を知らせる予後ツールとして機能する。

NPによる心不全治療の増量は、多くのエビデンスによって支持されており、現在GUIDE-ITで評価中である

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