女性化乳房 外科的治療

Gynecomastia. 外科的治療

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

概要 女性化乳房は男性の乳腺の腫脹である。 その病因は様々で、主に高エストロゲン血症に関連しているが、多くの場合、特発性のものである。 この異常は、患者の心理的変化を引き起こす審美的な性質の変形を生じさせる。 外科的治療の目的は、できるだけ傷跡を残さず、男性の胸を正常に見せることです。 手術方法は、主に女性化乳房の程度と乳房の様々な成分（脂肪と実質）の分布と割合によって異なります。 単純な外科的切除、単純な脂肪吸引、外科的切除と脂肪吸引、外科的切除と皮膚切除の選択肢があります。 脂肪吸引は、この病態に適用する最も重要な技術の一つとして、単独または他の処置との組み合わせで浮上している。 本稿では、その適応とさまざまな外科的治療法について解説する。 女性化乳房のこと。 外科的治療。 脂肪吸引。

ABSTRACT 女性化乳房とは、男性の乳腺のサイズが大きくなることをいいます。 病因は様々で、主に高エストロゲン血症に関連するが、特発性の場合も多い。 この異常は、患者の心理的な変化を引き起こす美的特性を持つ奇形となる。 手術治療の目的は、できるだけ小さな傷跡で、男性的な胸郭の正常な外観を得ることです。 手術方法は、主に女性化乳房の程度と、乳房の異なる構成要素（脂肪と実質）の分布と割合に依存します。 単純な外科的切除、単純な脂肪吸引、外科的切除と脂肪吸引、外科的切除と皮膚切除など、いくつかの選択肢があります。 脂肪吸引はこの病態に適用される最も重要な技術の一つとして、単独または他の方法との組み合わせで出現している。 この論文では、適応とさまざまな形態の外科的治療について説明する。 Key words. Gynecomastia. 外科的治療

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. パンプローナ。

Correspondencia: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno.Of.Pamplona Circuitá Plástica Y Reparadora (1333年) Servicio de Cirugía Plástica (1433年) No: 848 429659 E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN
乳腺症という言葉は、文字通り女性の乳房を意味し、男性における乳房の大きさの増大を意味します。 男性の乳房の異常の中で最も多いものです。 臨床的には、乳輪の裏側や周囲にある硬いまたは弾力性のある腫瘤です。 組織学的には、脂肪組織、線維組織、管状組織の増殖が特徴であり、それぞれの構成要素の優位性は様々である。 一般的には両側性で、片側性の発症は20％程度といわれています。 ご相談の主な理由は、ほとんどの場合、男性の乳房の形や大きさの変化がもたらす感情的な影響であり、日常生活の中で隠すという行動を誘発します。

ETIOLOGY
女性化乳房を引き起こす可能性のある過程は複数あります。 生理的と考えられる新生児期、思春期、老年期の女性化乳房を除き、男性の乳房肥大は病的と考えるべきでしょう。 多くの場合、正確な病因は不明である。 しかし、重大な病気の発見を見落とさないためにも、患者さん一人ひとりの状態を丁寧に把握することが必要です。 そこで、女性化乳房を生理的なものと病的なものに分けることにする1-3.

生理的女性化乳房
新生児女性化乳房
母親の胎盤エストロゲンの影響による一過性のもので、母体のエストロゲンの影響によるものである。 新生児の最大60％に発生し、数週間から数ヶ月で消失します。

思春期性女性化乳房
14、15歳頃から一過性に誘発されることがあります。 他の異常を伴わずに乳房のサイズが大きくなることです。 著者によって異なるが、14歳までに約65％が発症するといわれている1。

老人性女性化乳房
女性化乳房の有病率は年齢とともに増加し、Nuttall4は45歳以上の男性の57%にこの疾患を観察した。 これは、テストステロンの減少とエストロゲンの増加というホルモンの変化や、肥満の増加が関係していると考えられています。 このような加齢に伴う変化は、高齢者における女性化乳房の発生に寄与しています。
すべての場合において、血液中の循環ホルモンのレベルと関連しています。 女性化乳房の基本的な発症メカニズムは、アンドロゲン産生量の減少、エストロゲン産生量の増加、アンドロゲン前駆体のエストロゲンへの変換の増加です。 最終的にその発生を決定するのは、機能的な意味での組織のエストロゲン/アンドロゲン比であり、これは血液中のホルモン測定では明らかにできないことが多い3。

PATHOLOGICAL GYNECOMASTIES
全身性疾患（腎不全、肝不全、甲状腺機能低下・亢進症、性腺機能低下、腫瘍性疾患、肥満など）などの病理的過程による男性のすべての乳房容積増加を指します。 テストステロン欠乏症（無尿症、クラインフェルター症候群、慢性精巣疾患、睾丸切除など）、エストロゲン分泌性精巣腫瘍、または様々な薬物や薬剤（アルコール、アンフェタミン、マリファナ、アヘン、エストロゲン、同化ステロイド、化学療法剤、シメチジン、三環系抗うつ剤、その他多数記述）の影響などです。

PREOPERATIVE STUDY
生理的あるいは特発性の女性化乳房の患者を、病的な原因を持つ患者と区別することが重要である。 健診では、年齢、徴候や症状の有無、症状の持続期間などを考慮し、薬物の使用やエストロゲン製剤への曝露について尋ねる必要があります。

全身スクリーニングには、腎不全、肝不全、甲状腺不全（低/高）、体重増加、アルコール中毒、または腫瘍過程の兆候または症状の検出が含まれるべきである。 精巣を含む完全な身体検査、腎臓、肝臓および甲状腺機能の評価、ならびにテストステロン、LHおよびエストラジオールの測定を行うべきである。

乳房は女性の乳腺に類似しているか、または柔らかい一貫性の小さな乳房下ボタンを持ち、隣接組織と固着していないかもしれない。 硬結、痛み、異常圧痛は最近の乳房肥大の指標となりますが、ほとんどの場合、無症状です。 診断基準は様々ですが、多くの著者は、厚さ2cm以上の乳房芽を触知できる場合、女性化乳房が存在するとみなしています1,2。 1,2 乳房の触診により、女性化乳房の原因が主に脂肪（柔らかい硬さ）であるか、腺増殖（硬い硬さ）であるかを知ることができます。 マンモグラフィーと超音波検査は、主な割合が脂肪成分なのか実質的な増殖なのかを評価するために、非常に重要な診断方法です（図1）。

脂肪腫、血管腫、神経線維腫、大胸筋の肥大など、同様の外観を生じさせる様々な異常との鑑別診断を確立する必要があります。

CLASSIFICATION
女性化乳房は、病変の程度により3つのタイプに分類される：

Gynecomastia gradeI. 皮膚過剰を伴わない軽度の乳房肥大＜3353＞＜366＞-Grade IIの女性化乳房＜366＞。 中程度の乳房肥大で、余分な皮膚がある場合とない場合があります。

-グレードIIIの女性化乳房。

TREATMENT
適応症生理的女性化乳房の内科的治療は、ほとんど適応されません5。 生理的思春期性女性化乳房は一過性の疾患である。 このような場合の対処は、90％の症例で自然に治まるので、患者を安心させ、心理的なサポートをしながら、定期的に観察することが大切です。

女性化乳房の時間経過は、治療を決定する際に考慮すべき主要な要素の一つである。 18ヶ月から24ヶ月以上続く場合は、どのような医学的治療を行っても結果が出ず、自然治癒する可能性は低いと考えられます。 非可逆的な生理的女性化乳房や思春期の患者さんで、経過期間が18ヶ月以上の場合、この期間を超えると組織が線維化するため、これらのケースでは外科的治療が治療選択肢となります。

病的な女性化乳房の治療は、病気の過程で乳房が線維性変化を起こし、その退行が完全ではないものの、適切な治療の後に解決される、その根本原因の治療になります。適用すべき手術法は主に女性化乳房の程度、および乳房のさまざまな成分（脂肪および実質）の分布と割合によって異なります6。 基本的には4つのタイプに分けることができる：

-Simple surgical exeresis. 基本的に腺肥大による豊胸症例に適応。

-単純な脂肪吸引。 脂肪組織がほぼ優勢な症例に適応される。

-Surgical exeresis plus liposuction. 腺肥大が後胸筋領域または乳輪周囲のみに限定され、それ以外は脂肪成分による豊胸である場合に適応されます。

-Surgical exeresis plus skin resection（外科的切除術＋皮膚切除術）。

手術は、女性化乳房の程度と患者さんの特徴に応じて、全身麻酔または局所麻酔で行われます。

手術部位のマーキングは、術前に患者を立たせて、切除すべき変形と治療すべき周辺部位の地形を描き、胸郭の輪郭を整え、二次的変形を防ぐために行われるものです。

単純な外科的切除
歴史的に、外科的アプローチのための複数の切開位置（乳腺下溝、腋窩中線、腋窩）が報告されていますが、私たちは乳輪下半分の乳輪周囲切開でアクセスを行うことを希望しており、これにより切除のための組織の露出をよりよくすることができます7。 その後、乳頭・乳輪複合体の剥離を行い、後乳輪腺組織の厚さを約8mm残します。 この保存された腺組織が、その後のたるみを防ぎ、コンプレックスの良好な突起を実現するのです。 その後、皮膚の血管を維持し、過矯正による凹凸や術後の皮膚の癒着を防ぐために、十分な厚みの皮下組織を確保した剥離面を維持しながら、乳輪周囲の皮膚を遊離させます。 腺の剥離は、ハサミ、メス、電気メス（コロラド針）で行うことができ、私たちは後者を好んでいます。 脂肪腺性婦人科組織は、目に見えたり触知できる凹凸のない均質な胸部輪郭を得るために、切除周辺部の面取り形状に特に注意して切除されます。

止血に注意し、不整脈がないことを確認し、吸引ドレーンを留置する必要があります。 最後に大胸筋周囲を皮内縫合する（図2-3）。

単純脂肪吸引
マーキング後、乳腺下溝の外側を11号メスで3～4mmの小切開し、最適なアクセスを確保します。 生理食塩水1リットルにアドレナリン1ml、2％リドカイン30ml、1M重炭酸ナトリウム10mlを混ぜた溶液で患部を浸潤させる。 浸潤した部分のテュメッセンス（膨張）が生じます。 浸潤は均一でなければならず、多層に全体を浸潤することが重要です。

上記の切開を経て、脂肪吸引は直径4mmの脂肪吸引カニューレで深部から表層面まで始まり、3mmのカニューレでより表層の修正を続けて行われます。 末梢部では、3mmのカニューレでより穏やかに吸引し、皮膚の再分配をよくするために末梢部を複数回行います。

この手技では一般的に出血量は非常に少なく、スパイラルドレナージの設置はほとんどありません（図）。 4).

外科的切除＋脂肪吸引術
術前にマーキングを行い、切除する腺組織の領域と吸引する脂肪組織の周囲を描出します。 前述と同様に切除を行い、吸引する部位に前述の溶液を浸透させ、前項8と同様に大胸筋周囲からカニューレを導入し、末梢部の脂肪吸引を行います

この場合、しっかりと止血した後、吸引ドレーンを導入します。

外科的切除＋皮膚切除
大きな女性化乳房や非常に下垂した乳房では、皮膚が大きく余っていたり、乳頭・乳輪複合体が大きく下方にずれていたりすることがあります。 このような場合、腺管切除が指示されたら、乳輪周囲の完全な切開と、切除が必要と考える皮膚の余剰分に応じて直径が変わる同心円切開と外円切開をマーキングして皮膚切除デザインを行います9.

乳頭・乳輪複合体が変位していて隆起が必要な場合は、外円形で乳輪を高くすることが出来ます。 まず、2つの円の間の皮膚を脱脂し、その後、脱脂した部分の下を新たに切開し、乳房切除を行う方法です。 手術創は細心の注意を払って止血した後、術後の瘢痕の拡大を防ぐため、4/0ナイロン製の大胸筋周囲縫合糸で完全皮内縫合を行い、2面的に縫合します。 この縫合糸は、術後1年経過しても埋没したままか、除去することができます（図5-6）。)

極端なケースでは、非常に著しい下垂を矯正するために、乳頭・乳輪複合体を切除して、適切な位置にグラフトとして置き換える必要があるかも知れません。

術後ケア
術後は圧迫衣を装着し、1ヶ月間継続して装着する。 抗生物質の予防投与は、術前から計画的に行う。 吸引ドレーンは通常2～3日後に抜去します。 3週間後には運動ができるようになります。 手術部位の炎症は徐々に減少し、3ヵ月後に最終的な効果が確認できます。

COMPLICATIONS
最も頻度の高い合併症は血腫と漿膜腫である。 乳頭・乳輪複合体部分に位置異常、陥没、壊死、肥厚性瘢痕、拡大性瘢痕が発生することがあります。 過剰な切除や脂肪吸引により輪郭の凹みが生じたり、治療が不十分で過剰な残存腺組織や脂肪組織による凹凸が生じたりして、美容的に満足のいく結果が得られないことがあります。 新生児、青年、成人に存在する可能性があります。 その病因は様々で、主に高エストロゲン血症に関連しているが、ほとんどの場合、特発性である。

外科的治療は、内分泌学的評価の後、必要であれば、他の治療法に反応しなかった場合にのみ実施されるべきです。 その目的は、傷跡をできるだけ残さず、男性の胸を正常に見せることです。 この意味で、脂肪吸引はこの病態に適用する最も重要な技術の一つとして浮上してきた。

BIBLIOGRAPHY

1.Braunstein GD. 女性化乳房のこと。 N Engl J Med 1993; 328: 490-495.

2.Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. 女性化乳房の病態について。 Adv Intern Med 1980; 25: 1-32.

3.Pensler JM, Silverman BL, Sanghavi J, Goolsby C, Speck G, Brizio-Molteni L. Estrogen and progesterone receptors in gynecomastia.女性化乳房におけるエストロゲンとプロゲステロン受容体. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1011-1013.

4.Nuttall FQ. 健常男性における身体所見としての女性化乳房 J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 338-340.

5.Beck W, Stubbe P. Endocrinological studies of the hypothalamo-pituitary gonadal axis during danazol treatment in pubertal boys with marked gynecomastia.（視床下部-下垂体性腺軸の内分泌学的研究、顕著な女性化乳房の思春期の少年におけるダナゾール治療）. Horm Metabol Res 1982; 14: 653-657。

6.Courtiss EH. 女性化乳房：159人の患者の分析と治療のための現在の推奨事項。 形成再建外科 1987; 79: 740-750.

7.Webster JP. 半円形の乳輪内切開による女性化乳房のための乳房切除術。 1946; 124: 557-575.

8.Mladick RA. 女性化乳房． 美容外科J 2004; 24: 471-479。

9.Davidson BA. 巨大な女性化乳房に対する同心円手術による冗長皮膚の切除。 Plast Reconstr Surg 1979; 63: 350-354.