Abstract
はじめに. 多発性対称性脂肪腫症（Madelung病）は，上腕，頸部，肩部に非被覆性脂肪組織が左右対称に大きく集積するまれな疾患である。 病因は不明であり、地中海地方で最も多く発症する。 症例提示 ここでは、頸部全体に左右対称の脂肪分布を有し、アルコール依存症の既往を有するMadelung病の1例を紹介します。 本症例はアルコール依存症に伴ういくつかの疾患から治療を受け、数回入院したが、Madelung病の診断は省略された。 甲状腺疾患は除外され，頸部脂肪組織の肥大は肥満とされた． 結論 本研究は、特に本疾患の発生率の高い地域において、医師が対称性拡大頸部腫瘤の鑑別診断に気付かない場合に起こりうる診断ミスを指摘した
1. 背景
マーデルング病として知られる多発性対称性脂肪腫症（MSL）は、脂肪組織の非被包性腫瘤の成長を特徴とするまれな疾患である。 この疾患は1846年にBrodieによって初めて報告され、その後1888年にMadelung、1898年にLaunoisによってそれぞれ報告された。 本疾患は、病因不明の緩徐に進行する疾患である。 Madelung病はしばしば肝疾患、耐糖能異常、高尿酸血症、甲状腺機能低下症、高血圧、高脂血症などの他の疾患と合併する。 患者の約90％はアルコール依存症の既往がある。 マーデルング病はまた、非常に稀ではあるが、脂肪組織の悪性変化や口腔咽頭腫瘍の発生とも関連している。 全身脂肪の増加を特徴とする単純な肥満とは異なり、Madelung病では顔面、頚部、後頭部窩、肩部に脂肪の塊が認められます。 脂肪塊は左右対称に分布し、腕や脚の遠位部は温存されます。 初めは、患者は通常、美的変化を訴えます。 その後、Madelung病患者の多くは、頚部の可動性低下や呼吸器官の圧迫を訴えるようになります。 増加した脂肪塊は神経、血管、頸部筋肉などの周辺組織を圧迫するため、気管や食道の縮小を引き起こし、上気道の閉塞や閉塞性睡眠時無呼吸症候群を引き起こします。 その他の臨床症状としては、進行性ミオパシー、喉頭閉塞、多発性神経炎などがあります。 しかし、最も一般的で顕著な臨床症状は、頸部における脂肪塊の対称的な分布である
ここでは、頸部全体に対称的な脂肪分布を示し、アルコール依存症の既往があるMadelung病の1例を紹介する。 本症例はアルコール依存症に伴ういくつかの疾患の治療を受け，数回入院したが，Madelung病との診断が省略された． 甲状腺疾患は除外され、頸部脂肪組織の肥大は肥満に起因するものとされた。 本研究は，特に本疾患の発生率の高い地域において，医師が対称性腫瘤の鑑別診断に気付かない場合に起こりうる診断ミスを強調した。 症例提示
60歳男性が発熱，呼吸困難，咳，胸痛のため入院した。 臨床検査、胸部X線検査で肺炎が確認された。 患者は25年以上のアルコール依存症と1日2箱の喫煙，急性膵炎による入院を報告した． 家族歴は新生物や先天性疾患に異常はなかった。 入院前に甲状腺の病気が疑われたため受診した。 また、以前から慢性心不全の病気で薬を服用していた。 ここ20年来、頸部腫瘤の成長が遅いとのことであった。 身体所見では、後耳介、後頭部、上背部の両側腫大を認めた。 身長178cm、体重76kg、肥満度は24.0kg/m2と正常であった。 血液検査では，アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（195 U/L），アラニンアミノトランスフェラーゼ（290 U/L），ガンマグルタミルトランスフェラーゼ（440 U/L），CRP（24.3 mg/L）が上昇し，また，血糖値も上昇していた． 血中トリグリセリドとコレステロールは正常範囲内であった． その他の検査所見はすべて基準範囲内であった． 臨床症状と長期アルコール依存症の既往から，Madelung病と診断した． 確定診断には磁気共鳴画像法（MRI）が用いられた． 頸胸部MRIでは、頸部腹側と外側、特に後頭部下方に非包埋型の大きな皮下脂肪組織の塊があり、Madelung病特有の萎縮した頸筋に押しつけられていた（図1）。 頸部脂肪腫の摘出生検により，悪性転化のない脂肪組織腫を確認した。 本症例はMadelung病に伴う呼吸器症状等を有していなかったため，外科的治療は行わなかった。 患者には飲酒を中止し、病気の進行を観察するために定期的に受診するよう勧めた。
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Madelung 症の病因は不明であった。 最近の研究では、褐色脂肪組織のミトコンドリア障害、あるいはアドレナリン刺激による脂肪分解の異常が本疾患の病因に関与していることが示唆されている。 本疾患は、地中海沿岸および東ヨーロッパの40-50歳代の白人男性（男性：女性＝15：1）に多く発症する。 発症率は不明であるが、イタリアにおける男性の発症率は1/25,000と推定されるなど、一部の集団では発症率が高いと考えられている。 診断は通常、臨床症状、病歴、コンピュータ断層撮影（CT）または MRI に基づいて行われる。 定期的な胸部X線写真では、異常な左右対称の脂肪塊の集積を示すことがある。 MRIは、脂肪組織の広がり、気管圧迫の有無、脂肪塊内の血管トポグラフィー、および悪性腫瘍の同発の除外を評価する上で最良の診断手段である。 しかし、他の疾患との臨床的外観の重なりは、時に誤解を招くことがある。 例えば、脂肪腫の特徴的な左右対称の分布は、Madelung病が肥満であると誤診される可能性がある。 そのため、確定診断のためには脂肪腫の生検を行う必要があります。 典型的な分布は、頸部周辺の巨大な脂肪腫の沈着からなり、anulare colli, “buffalo hump”, “horse collar” といった古典的な脂肪腫の説明を与える。 Madelung病は、びまん性、対称性、無痛性、非被包性、不可逆的な脂肪腫の増殖が特徴である 。 本疾患の誤診の原因のひとつは、文献的な報告が少ないため、Madelung病における脂肪腫の局在や大きさに関して厳密な基準がないことであろう。 最も重要な基準のひとつは、典型的な局在とともに被膜が存在しないことである。 本症は進行が緩やかであるため、症状や徴候が目立たない病初期からグロテスクな外観を呈するようになるまで、診断の遅れや誤診の可能性がある。 当院の場合、膵炎、肺炎、肝臓の病変から治療し、しばらくは甲状腺疾患の疑いで診察していた。 その後、脂肪組織肥大が原因とされた。 しかし、典型的な臨床像と患者の長期アルコール依存症の既往は考慮されなかった。 当院入院中，臨床症状と患者の病歴から診断し，確定診断は，MRIで対称性の非包埋性脂肪腫と頸部筋萎縮を，切除生検で他の細胞種の包埋を認めない脂肪組織腫を確認し，確定診断とした． Madelung病の治療は満足のいくものではありません。 減量や飲酒の中止は、基本的に脂肪腫性腫瘤の成長に影響を及ぼさない。 また、有効な薬物療法もありませんが、腫瘤の小さい患者さんでは脂肪吸引が提案されています。 大きな腫瘤の患者さんや、重度の美容上の変形や圧迫症候群を伴う患者さんでは、外科的切除が選択される治療法です。 脂肪吸引や切除後に腫瘤の再発がしばしばみられる。 結論
このまれな疾患の存在を、発生率の高い地域である我々の医療界に認知させることで、誤診や誤った管理を防ぐことができると思われる。 Madelung病のユニークな外観は、特に医師がこの状態を認識している場合、鑑別診断を簡単にするはずである。 さらに、医師がこの病理学的実体について知らされていない場合、および同時発生する疾患が臨床症状を複雑にする場合、診断の先送りが最も顕著になる。 したがって、頭部、頚部、肩部の大きく対称的な両側の腫大は、特に地中海沿岸のような発生率の高い地域では、Madelung病と考えるべきでしょう。 同意書のコピーは閲覧可能です。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言する。
著者貢献
エミナ・ナカス-アイシンディックを除くすべての著者がモスタル大学医学部内科クリニックに所属し、患者の診断と治療について協議している。 データの解析と解釈は主にEmina Nakas-Icindicが行った。 最終論文は全著者が読み、承認した。