US Pharm. 2017;42(4):HS16-HS20.

ABSTRACT：壊死性軟部組織感染症（NSTI）は、医師や外科医による迅速な認識と介入、およびタイムリーな抗生物質治療が必要な重篤な細菌感染の一種である。 これらの感染症は多菌性である可能性があるが，ほとんどの症例でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌が関与している． NSTIの治療では、切断などの合併症を回避するために時間が重要であり、最近、新しい薬剤が治療法の選択肢に加わりました。 テディゾリド（Sivextro）、オリタバンシン（Orbactiv）、ダルババンシン（Dalvance）などがその例です。

壊死性軟部組織感染症（NSTI）は、壊死性筋膜炎より広い用語であり、NSTIでは、感染が筋膜を超えて広がることがあるためである。 口語では、”肉食性細菌”、”肉食性感染症 “などと呼ばれる。 このタイプの感染症は、紀元前5世紀にヒポクラテスが初めて指摘し、次のように記述しています。 「肉、筋、骨が大量に剥がれ落ち、多くの死者が出た。「それ以来、NSTIを特徴づける他の記述的な用語として、「phagedaenic ulcer, phagedena gangrenous, gangrenous ulcer, malignant ulcer, putrid ulcer, or hospital gangrene」2 が使用されている。また、会陰と陰嚢の壊死であるFournier gangreneのようにgangreneという言葉が今でも使われている3。

疫学

NSTIのリスクは全体として低く、米国では年間約1,000例が発生しています。 しかし、この数は、おそらく病態の認識と認知の高まり、抗生物質耐性の増加、または細菌の病原性能力の向上により、増加している可能性がある4

病因

NSTIは解剖学的部位（例えば、Fournier壊疽）によって分類されるが、最も一般的には四肢、会陰および性器に発症する。 4

臨床症状および診断

NSTI患者の初期症状は、紅斑、腫脹、発熱、硬結、および皮膚変化部以外の浮腫など蜂巣炎に関連する症状を模倣する場合がある。 5 臨床医がNSTIを疑うべき症状としては、診察所見と不釣り合いな痛み（経過の初期）、水疱の存在、皮膚壊死に先立つ皮膚斑状出血、組織内のガス、および皮膚麻酔が挙げられます。 したがって、蜂巣炎が疑われる患者は、壊死性筋膜炎の診断を除外する必要がある。6 感染が起こるには、細菌が血流に入る必要があり、通常は、軽い切り傷や引っかき傷、虫さされ、皮膚潰瘍、術後創傷などの誘因創（上皮または粘膜表面の破損）を介して入るが、時には、そうした傷が確認できないこともある。 NSTI の危険因子には、免疫不全状態（AIDS、ステロイド療法）、肥満、アルコール乱用、癌、糖尿病、末梢血管疾患、腎臓疾患、栄養失調、その他の慢性疾患などがあります。 7

ガイドラインレビュー

米国感染症学会（IDSA）の「皮膚および軟部組織感染症の診断と管理に関する2014年実践ガイドライン」には、健康な個人および感染症患者における単純蜂巣炎から皮膚炭疽までのあらゆる種類の皮膚および軟部組織感染症の管理に関する情報が記載されています。 これらの感染症はすべての年齢層で発生するため、このガイドラインでは小児と成人の両方の患者に対する推奨事項を記載しています。 ガイドラインのサブセクションでは、NSTIに関連する情報を提供しています。 本ガイドラインは、NSTIに関連する2つの質問を含む、24の臨床的質問に対する回答を提供している

。 フルニエ壊疽を含む壊死性筋膜炎の望ましい評価と治療法は何か？ 最初の推奨は、全身毒性の兆候を伴う侵襲性の高い感染症患者、または壊死性筋膜炎やガス壊疽の懸念がある場合、速やかに外科的診察を行うことである6。 最初の抗菌療法は、単剤および多剤感染の両方をカバーするために、幅広く行うべきである。 さらに、GAS壊死性筋膜炎が証明された場合には、ペニシリンとクリンダマイシンの併用が推奨される。 この3つの推奨は、いずれも低質エビデンスで強いと評価されており、望ましい効果が望ましくない効果を明らかに上回っていることを示している。

ガイドラインの別のセクションでは、以下の質問に従って、クロストリジウム性NSTIの管理に焦点を合わせている。 クロストリジウム性ガス壊疽または筋壊死の評価と治療にはどのようなアプローチが適切か？ まず、ガス壊疽が疑われる部位を緊急に外科的に検査し、病変組織のデブリードメントを行う必要がある。 微生物学的に決定的な原因がない限り、広域抗生物質療法が推奨される。 クロストリジウム性筋壊死の場合、ペニシリンとクリンダマイシンの併用が推奨される。 最後に、高気圧酸素療法は推奨されない。 これらの提案はすべて強い勧告であり、手術の勧告以外はすべて証拠の質が低い（手術の勧告は証拠の質が中程度である）。 これらの勧告に関連する証拠のレビューは、NSTIに関するセクションを締めくくっている6

NSTIは、臨床症状および他の全身症状によって重症ではない皮膚感染と異なることに加えて、治療への異なるアプローチが必要である。 NSTIには多くの種類があるが、抗生物質治療と外科的アプローチはすべての種類で同様であり、NSTIが予想される場合は外科的介入が主要なアプローチとなる。 6

薬物治療

最初の抗生物質の選択では、好気性菌、MRSA、嫌気性菌など幅広い菌に対して活性のある薬剤を選ぶべきである（TABLE 1）6。過去の抗生物質曝露、合併する疾患状態、内臓機能障害、アレルギーなど患者特有の要因を考慮して、抗生物質を選択する必要がある。 ほとんどの感染症の管理と同様に、優れた抗菌薬管理には、微生物学的原因が特定された時点で、最も狭いスペクトラムに抗菌薬療法を最適化することが含まれる

NSTIの確実な管理には様々な抗菌薬が使用される。 多菌感染症に対しては、広域抗生物質療法が継続されることが多い。 GASによる感染症では、クリンダマイシンとペニシリンの両方を使用する必要がある。 クリンダマイシンの添加は毒素やサイトカインの産生を抑制し、ペニシリンの使用はGASに対するクリンダマイシン耐性が生じた場合のカバーとなる。 メチシリン感受性黄色ブドウ球菌による感染症には、ナフシリン、オキサシリン、セファゾリンを使用することが望ましい。 クロストリジウム感染症は、クリンダマイシンとペニシリンの併用で管理する必要がある。 2014年IDSAガイドラインの発表以降、いくつかの新しい抗生物質が複雑な皮膚軟部組織感染症の管理に使用することが承認された。 これらの薬剤は、テディゾリド（Sivextro）、オリタバンシン（Orbactiv）、およびダルババンシン（Dalvance）です

テディゾリドはリネゾリドと同様のオキサゾリジノン系抗生物質です。 MRSAをはじめとする多剤耐性グラム陽性菌に対して確実な活性を有している。 1日2回投与のlinezolidとは対照的に、tedizolidは1日1回、経口または静脈内投与される。 テディゾリドは、急性細菌性皮膚・皮膚構造感染症の治療薬として検討されていますが、NSTIについては検討されていません。 これらの薬剤は半減期が長く、単回投与または週1回の投与が可能であることが特徴である。 クレアチニンクリアランスが<30mL/分の患者では、ダルババンシンの投与量を減らす必要があります。 オリタバンシンには臓器機能障害に関連した用量調節は必要ないが、凝固検査を人為的に延長するため、ヘパリン投与中の患者には使用しないこと。 オリタバンシンはまた、ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬の作用を増強することがある。9 両剤とも皮膚および皮膚構造感染症の管理における有効性が証明されているが、壊死性感染症への使用については評価されていない。

NSTIに対する補助療法には、免疫グロブリン（IVIG）投与と高気圧酸素療法が含まれる。 IVIGは、溶連菌感染症で産生される毒素を中和する可能性があるため、有益であると考えられている。 IDSAガイドラインが発行された時点（2014年4月）では、欧州の観察研究および試験で、溶連菌感染症におけるIVIGの使用でいくつかの成功が報告されています6。 しかし、有効性を裏付けるエビデンスがないことから、現在、IVIGの使用は推奨されていない。

より最近の研究では、侵襲性GAS感染症に対するクリンダマイシンとIVIGの有効性について述べている。10 84人の患者が侵襲性GAS疾患の基準を満たしており、壊死性筋膜炎8人を含む14人にIVIGが使用された。 死亡率は、クリンダマイシンとIVIGによる治療を受けた患者で低かったが、この差は有意ではなかった。 10

高気圧酸素療法（HBOT）は、ガス壊疽の管理に推奨されているが、その役割は議論の余地がある6． 実験室研究では、酸素が豊富な組織状態は、Clostridium perfringensの増殖を抑制し、外来細胞に対する宿主防御を高めることが示されているが、効果が期待できる患者および治療を開始する適切な時期を特定するための基準が不足している6,11。 6

発表された研究の大半は小規模で、検出力が不十分であったため、HBOT施設を持ついくつかのセンターからHBOTの使用に関するデータを評価する研究が行われた。11 3年間で、14 HBOT施設はNSTI 1,583 例を診て、117 例で補助HBOTを行った。 HBOT群は対照群より費用が増加し、入院期間も長くなったが、病院での死亡率は有意に低かった（それぞれ5％対12％、P <.05）。 重症度を考慮すると、最も重症のHBOT患者は死亡率と合併症が有意に低かったが、入院期間とコストに差はなかった。 多変量解析では、HBOTを受けなかった患者は入院中に死亡する可能性が高いことが示された（オッズ比、10.6；95％CI 5.2～25.1）。

14のHBOT施設のこの研究は、特にこの治療を提供する能力を持つセンターに直接入院した最も病気の患者の転帰を改善することを示すようである11。 この研究は、学術医療センターの管理データベースを使用してレトロスペクティブに実施された。 また、一部の施設では、HBOT施設を所有する第三者がいる可能性があり、そのような施設の患者に対して結果を一般化することは困難である。 NSTIに関連する死亡率は、低血圧および臓器不全を伴うGAS壊死性筋膜炎患者の場合、30～70％と高い6。 12

NSTIの長期的影響に関する情報は、18人の生存者の詳細なインタビューから収集された。12,13研究者は、報告されたQOLが、身体機能と継続する痛みによって著しく影響を受けることを発見した。 また、家族やその他の人間関係への影響も大きいことが分かった。

結論

病院薬剤師は，NSTI患者のケアを支援するのに非常に適しており，ケアの合理化，抗菌薬スチュワードシップの促進，臨床結果，コスト削減，合併症最小化，再入院などの改善を行うことができる。 薬剤師のその他の役割としては、新しいが高価な治療薬（例えばオリタバンシン）に最適な患者を特定すること、これらの抗生物質クラスとの薬物相互作用（例えば抗凝固剤）を認識することなどがある

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