共同執筆者 Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

Evidence, rather than opinion, should guide clinical decision-making.1

はじめに

口腔咽頭嚥下および嚥下障害の複雑性から、生理的嚥下機構の理解に基づいた正確な評価が必要であり、プロトコル、解釈、報告、および一連のケア全体にわたるコミュニケーションにおいて標準化されている必要がある。 生理的評価の価値は、その結果を健康、栄養、生活の質などの患者要因と組み合わせ、関連付けることで明らかになります。 さらに、評価は、十分に厳密な訓練と実践がなされ、臨床的行動、特に、証拠に基づく、対象を絞った、個人に合った治療と結びついている必要がある。 このような評価の特徴、および臨床医による修正バリウム嚥下試験（MBSS）の実施方法が多岐に渡ることから、修正バリウム嚥下障害プロファイル（MBSImP）の開発の動機となった長年の経験です。2 医療機関が変わると、施設間の結果の報告が曖昧になるため、患者は何度も検査を受ける必要はありません。また、患者の食事トレイにある可能な限りの一貫性を再現しようとして、臨床診断効果が低い検査を長引かせ、不必要な放射線被曝を経験することもあってはならないのです。

MBSSは、嚥下機能の連続性をリアルタイムで間接的に可視化できるため、言語聴覚士（SLP）や放射線技師が口腔咽頭嚥下機能を評価するために最もよく使用する機器法である1。 MBSSは、ボーラス注入に伴う口腔咽頭、喉頭、頸部食道構造の高速で相互依存的な生理的運動を観察するために考案されたビデオ透視法です3,4。また、嚥下障害患者における口腔咽頭と食道の機能の関連性を裏付ける証拠があるため、MBSSには立位での食道洗浄の観察が含まれています5,6。

MBSImPは、MBSS中に得られたビデオ透視画像のオフライン観察から、嚥下生理および障害の指導、評価、報告を行うための標準的なアプローチです2,7,8。 MBSImPは、米国国立衛生研究所（NIH/NIDCD）の5年間の支援により、300人以上の嚥下障害患者を対象に開発・試験され（試験の詳細は2008年発行のDysphagiaに記載、全文はオンライン公開http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/）、15年間研究対象になっています2。成人におけるMBSSとMBSImPアプローチの目的は、次のとおりです。 1) 生理的嚥下障害のタイプと重症度を識別する、2) 嚥下障害に寄与する感覚運動メカニズムに関する代替情報を提供する（例：直接検査できないが証拠に基づいて推測される脱力、感覚など）、3) 気道侵入（侵入/吸引）の有無、原因、患者の反応を判断する、4) 治療目標を特定し、臨床医のケアプランを導く介入に対するメカニズム（複数）の反応と適応を評価する、2、8。

ノーザン・スピーチ・サービス（http://www.northernspeech.com/MBSImP/）が普及させたウェブベースのトレーニングプログラムには、嚥下生理学、スキル開発、信頼性テストに関する標準化されたトレーニングが含まれています（図1）7。我々のチームは、トレーニングを促進し学習を強化するために、各MBSImPスコアを反映するデータ（72表現）から得られた生理学的に正確なアニメーションの構築に、産業パートナーとともに2年間取り組みました（図2）。7 HIPPAに準拠した非識別化データベースには、同様の患者群における経時的な生理学的回復と結果の詳細、介入に対する反応、パフォーマンス改善データに関するクエリー機能、および電子カルテシステムに取り込むための放射状ダイヤル入力からの自動レポート作成機能が含まれている7。 MBSImPは、現在14,000件以上の記録が登録されている、失語症患者に関する最初の国際的なデータ記録です。 臨床研究および請求書類作成のための患者層別化の目的で、臨床医が生理学的および患者報告による結果指標を重症度指数に変換するのを支援するため、多数の嚥下困難患者に基づく重症度および結果指標が開発中である

Figure 1. Northern Speech ServicesによるMBSImPウェブベーストレーニングプログラムとデータベース（http://www.northernspeech.com/MBSImP/で入手可能）。 図2. MBSImPオンライン学習時のビデオ透視と3Dアニメーションの例。

患者ケアを提供する際の標準化の重要性

一般に、医療における標準化された手法は、患者の安全、患者ケアの継続性、結果の明確な報告と解釈、臨床結果の改善を促すことが分かっています1。 診断結果を最適化するためには、測定の正確性と信頼性を含む専門的かつ標準化されたトレーニング、および評価と解釈の標準的な実行が必要です。

MBSSの目標は、目標とする介入や回復の焦点となる気道浸潤の生理学的原因を決定することです8

飲み込みは生理学的機能に関する他のテストと変わりはないのです。 実際、不十分な準備の臨床医と不十分なMBSSの実行によって得られた結果は、肺の健康、栄養、および患者の全体的な健康と幸福に大きく影響する悲惨な患者の転帰につながる可能性があると主張することができます。 MBSImPはエビデンスに基づいたアプローチであり、臨床家中心ではなく患者中心（すなわち「この検査にはこうしてほしい」に対して「私はこうしたい/私はいつもこうしてきた」）である。 臨床実践に大きなばらつきがあると、患者のリスクは高まります。 MBSSの目的は、長年のエビデンスに基づき、標準化された安全な造影剤を使用して、患者の生理学的メカニズムを評価することです。 したがって、訓練を受けた臨床医は、MBSS中に標準化されていない材料を何度も試すことなく、嚥下機構が介入にどのように適応するかを判断することができ、それは食事時または治療的摂食セッション中のフォローアップ観察から観察できる。

MBSImPアプローチを使用すると、標準化造影（バリウム）材料を使用して中咽頭および食道生理学に変化があることを裏付ける証拠があるので、さまざまな容量および粘度が選択的にテストされる。 標準化された造影剤がない国では、MBSImPアプローチの訓練を受けた臨床医が、検査結果の信頼性と妥当性を最適化するために、MBSS中に投与される造影剤の内部一貫性を目指している。 8 私たちの研究室での以前の研究では、透視法の設定と記録速度が嚥下生理の正確な評価に必要な詳細に影響し、それが治療の決定に影響することが実証されています11。 12

臨床医は、嚥下機構とそれが様々なボーラスの種類や嚥下作業にどのように適応するかについての理解を深めることにより、MBSSの実行と結果に対する自信を深める必要があります。 この自信と理解は、体系的なアプローチを実施し、評価の重点が誤嚥の有無から離れることを避けることで高まります（ただし、MBSSの不可欠な部分である重要な情報については後述します）。

Physiologic components of swallowing

MBSImPは、科学文献で利用できる証拠と、国際的に認められた13人の飲み込みと飲み込み障害の専門家のパネルからの合意によって、飲み込み障害の17生理学的要素を評価しています2。 2,7,8 口腔領域には、口腔封じ込め、口腔舌運動、口腔ボーラスクリアランスに関する構成要素が含まれています。 2,7,8 食道領域には、SLPの業務範囲に含まれる直立クリアランスにおける食道ボーラスクリアランスという構成要素がある。 2,7,8 MBSImPはまた、MBSS中にすべての嚥下トライアルが不可能な場合（例． 患者の安全、医師の指示など）。2,7,8

口腔領域

1. 口唇閉鎖
2. ボーラス保持中の舌コントロール
3. ボーラス準備/咀嚼
4. ボーラス輸送/舌運動
5. 口唇残留
6. Initiation 咽頭嚥下

咽頭領域

1. 軟口蓋挙上
2. 喉頭挙上
3. 舌骨前方散大
4. 喉頭蓋移動
5. 咽頭蓋移動
6. 喉頭前庭閉鎖
7. 咽頭剥離波
8. 咽頭収縮
9. 咽頭食道区分開
10. 舌根後退
11. 咽頭残留

食道領域

1. Esophageal clearance in upright position

これらの生理成分は、他の重要な因子との関連についてテストされ続けています。 一般的な健康状態、経口摂取量、栄養状態、QOL（生活の質）などです。2 過去と新しいエビデンスは、MBSImPのコンポーネントスコアと患者の嚥下機能との関連性を裏付けています。 MBSSは、誤嚥の有無（すなわち、摂取された物質の気道への侵入）に基づく「合格または不合格のテスト」ではありません8。 MBSSの目的は、気道侵襲の生理学的原因を特定し、標的を定めた介入または回復の焦点とすることです。8 スコアはMBSImPのスコアリング指標に含まれないため、嚥下安全性に関するこの情報を把握するには、MBSImPと併用して検証済みのPAS (Penetration-Aspiration Scale) 13を使用し、並行して評価することが推奨されています1,7,8。

結論

現在までに、約3000人の臨床医と5000人の大学院生が、MBSImPオンライントレーニングプログラムに登録しています。 トレーニングを受けて登録されたユーザーは、米国の50州すべて、カナダの10州、さらに世界17カ国に存在します。 嚥下障害コースでMBSImPを使用している言語聴覚士の大学院プログラムは、2014年に80に達しました。 口腔咽頭嚥下生理学の評価は、厳格な能力評価を含む標準化されたカリキュラムを持つプログラムで、同様の専門教育を受け、資格のある臨床医が行う必要があります。 MBSImPは、MBSS中の観察に基づく生理学的嚥下障害の指導、評価、報告のための標準化されたアプローチであり、これらはすべて、正常および障害のある嚥下時に生じる複雑なプロセスを捉え、伝えるために必要なものです。 CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow。サウスカロライナ医科大学（MUSC）医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科学科および保健専門職大学健康科学・研究科教授。 MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowingのディレクターを務める。 また、MUSCの健康・リハビリテーション科学博士課程のディレクターも務めている。 現在、Dysphagia誌の副編集長、以前はJournal of Speech-Language-Hearing Research誌の副編集長を務める。 Dysphagia Research Societyの元会長であり、Specialty Board on Swallowing and Swallowing Disorders (BCS-S)の元議長でもある。 彼女の研究は、以前も現在も、国立聴覚障害者研究所（NIH/NIDCD）および退役軍人協会（VA RR&D）から資金援助を受けています。 MBSImPの研究開発は、NIH/NIDCD、Bracco Diagnostics、Mark and Evelyn Trammell Foundationから一部資金提供を受けています。 Martin-Harris博士はNorthern Speech Services社からロイヤリティと講演料を受け取っている。 彼女は MUSC から給与を受け取り、現在は NIH/NIDCD および VA から助成金を受けています。

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS は、Ralph H. H.D. の研究ヘルスサイエンティストで、MUSC の研究者です。 ジョンソン退役軍人医療センター、サウスカロライナ医科大学（MUSC）医学部耳鼻咽喉科・頭頸部外科のポストドクトラルフェローを務める。 また、MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowingの言語聴覚士（SLP）でもある。 現在、彼女の研究は退役軍人局（VA RR&D）から資金提供を受けている。

情報公開 Focht博士はMUSCと医科大学病院局から給与を受け取っている。

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