問題: 麻薬中毒の解毒と維持によく処方される合成オピオイドであるメタドンは、中程度から重度の慢性疼痛に対する治療選択肢として着実に人気を集めています。 麻薬中毒の治療に使用する場合、メタドンは麻薬治療プログラムに参加しているDEAに登録された医師によって処方され、承認された薬局または州が承認した維持プログラムによって調剤されなければならない。 しかし鎮痛剤として使用される場合、メタドンはスケジュールII規制物質の処方を許可された医療従事者によって処方され、許可された薬局によって調剤される場合があります。

Methadone は他のオピオイドとはいくつかの重要な点で異なります。

• 薬物の吸収、代謝、および相対的鎮痛効力における患者間変動により、治療の開始と滴定時に特に警戒しながら処方に非常に個別のアプローチが必要となるのです1。
• メタドンと他のオピオイドの間の完全な交差耐性は、オピオイド変換中の投与を複雑にしている。 他のオピオイドに対する耐性が高くても、メタドンの過剰摂取の可能性は排除されない1。
• メタドンの単回投与時の鎮痛作用の持続時間（4～8時間）はモルヒネに近似しているが、半減期はモルヒネよりかなり長い（8～59時間対1～5時間）1
• オピオイド耐性患者のメタドンの半減期は約24時間、オピオイド未使用患者の場合は約55時間である。 したがって、オピオイド未使用患者における効果持続時間は延長される。2
• 慢性使用により、メタドンは肝臓に保持され、その後ゆっくりと放出され、血漿中濃度が低くても作用持続時間は延長される可能性がある。
• メタドンを3日間連続で服用しない場合、患者はメタドンに対する耐性を失い、通常量を服用した場合に過剰摂取の危険性があります2

メタドンの複雑な投与方法やその他の要因に基づいて、FDA、USP、ISMP、およびISMP-カナダは、多数の死亡例を含む、深刻な患者被害につながるメタドンに関わる投薬過誤について複数の報告を行っています

Dose Error… 痛みのためにメタドンを注文する処方者や、この薬を服用する患者は、この薬に関連する潜在的に有害な事象のリスクを過小評価する可能性があります。 2006年11月（2007年7月更新）、FDAは公衆衛生勧告3 を発表し、メタドン服用患者における死亡や生命を脅かす有害作用（特に呼吸抑制、QT延長、Torsades de Pointes）の報告について医療従事者および消費者に警告を発しました。 これらの有害事象は、疼痛コントロールのためにメタドンを開始したばかりの患者さんや、他のオピオイドで疼痛治療を受けていた後にメタドンに変更された患者さんで発生しています。 いくつかの例を挙げると、ISMPは、過去に高用量のOXYCONTIN（オキシコドン徐放）またはVICODIN（ヒドロコドンおよびアセトアミノフェン）を毎日服用していた患者に対して、過剰な量を処方した結果、2件の死亡例と1件の死亡に近い事例を認識しています。 これらのケースでは、慢性的な投与中にメタドンが蓄積し、毒性レベルの蓄積につながることが考慮されていませんでした。

命名法に関する誤り。 ISMPおよびFDAは、メタドンと類似した名称の他の医薬品、特にメチルフェニデート（メタデートCD、メタデートER）、デクスメチルフェニデート（フォカリン）、およびメフィトン（ビタミンK）との間の混乱に関する複数の報告を受けています。 例えば、ISMPは、外傷性脳損傷の17歳の患者が、メチルフェニデートの代わりにメタドン25mgをBIDで投与されたという報告を受けました。 病院のコンピュータ化された処方者オーダーエントリーシステムを使用して、医師は患者のメチルフェニデート用量を20から25mgに増やしたが、誤って病院で入手可能な2.5mgの錠剤強度を選択してしまった（5mg強度の1/2錠が薬局で日常的に包装されていた）。 オーダー確認時に、薬剤師は10mgの錠剤を使用するようにオーダーを編集したが、誤ってメチルフェニデートからメタドンにオーダーを変更してしまった。 これらの薬剤のニーモニックは、メタドン10mg＝METH10、メチルフェニデート10mg＝METH10Tとほぼ同じであった。 コンピュータシステムは、薬剤師が誤って、調剤に使用する錠剤の強さではなく、注文された薬を変更したことを警告しなかった。 この患者はメタドンを2回服用した後、呼吸停止に陥りましたが、幸いにも蘇生しました。 ISMPカナダは、メタドンの経口液体製剤の投与ミスに関する報告をいくつか受けました。 ある報告では、入院患者がメタドンの大量過剰摂取を受けました。 入院前、この患者は13mg/日のメタドンを服用しており、そのメタドンは1mg/mL濃度のメタドンを使用して地域の薬局で調製されたものであった。 主治医は、病院でも同じ濃度のメタドンを扱っていると思い、投与量をmg単位で指定せずに、1日12mLのメタドンを処方した。 この注文は病院薬局のコンピュータシステムに入力され、技師が10 mg/mLのメタドン原液を用いて充填した。 病院では10mg/mLの濃度しか扱っておらず、患者のメタドン投与量はかなりばらつきがあるため、チェック役の薬剤師はこのエラーを発見できなかった。 薬剤は看護部に送られ、患者に投与された。 患者は通常の投与量の約9倍の120mgのメタドンを投与された。 幸いにも、患者は薬のほとんどを吐き出してしまった。 その日のうちに、来客が患者がいつもより眠そうにしていると報告したため、この誤りが発覚しました。

安全な診療の推奨

メタドンに関する生命にかかわる誤りを防ぐために、医療専門家は以下のリスク低減行動を検討すべきです。

処方

• メタドンの毒性および独特の薬理学的特性を熟知していない限り、この薬を処方しないこと
• 患者が薬を乱用するリスクとメタドンの投与指示を順守する能力を評価すること
• 。
• 疼痛にメタドンを処方する場合、以前にどれだけオピオイド薬を服用していたかにかかわらず、メタドン導入の目的ですべての患者をオピオイドナイーブと指定することを検討する。 開始にあたっては、保守的な換算上限量を20mg/日（高齢者や病弱な患者には10mg/日）以下にすることを検討する4
• 用量の調節は週1回以上行わないこと。 メタドンの血漿中濃度が定常状態になるのを待ち、投与量を漸増する前に患者に不都合な影響がないか評価する。
• メタドンの経口液剤の用量はmg単位で処方し、濃度が複数あるため決してmL単位だけで処方しない。
• メタドンとメチルフェニデートを処方する際には、使用目的を記載すること。
• 正確な投与時間を明記する。1日の投与量であっても、ある日の夕方と翌日の朝に服用すると、過剰摂取につながることがある。
• 他の麻薬、ベンゾジアゼピン、鎮静剤との併用は、有害事象のリスクを著しく高めるため、メタドンの併用を避けること。 患者がこれらの薬剤を併用しなければならない場合、メタドンの開始用量と漸増速度を下方修正する必要があるかもしれない。
• 慢性疼痛と麻薬中毒の管理を専門とする処方者にメタドンの注文権限を制限することを検討する。
• メタドンを投与される患者、特に治療開始時や用量調整時には注意深く観察する。

調剤

• 可能ならば薬局には1濃度の液体メタドンだけを在庫しておくことだ。 患者を適切に管理するために2つ以上の濃度が必要な場合は、製品を区別するために目立つ警告ラベルを貼るべきである。
• 用量がmgで処方されているときのみメタドンの注文を受ける。
• 調剤過誤防止のために市販のメタドン液（複数可）を使用する。
• 患者の年齢を確認し、他の鎮静剤がないか患者の服薬プロファイルをチェックし、調剤前にすべてのメタドンの注文と用量を独自にダブルチェックするよう薬剤師に義務づける。
• すべての単位用量に正確な用量（液体薬を調剤する場合は強さと総量を含む）および投与日/時間をラベル表示する。
• メタドンとメチルフェニデートを類似薬名ペアの病院リストに含め、混乱を避けるための措置を講じる。 例えば、オーダーエントリーシステムにニーモニックを設定し、メタドンと「met…」で始まる他の薬剤、特に強さが似ている薬剤との混同を防ぐ。
• メチルフェニデート製剤とメタドンは別々に保管する。

投与

• 薬剤師がオーダーを確認するまでメタドンを投与してはならない。
• 患者が投薬を受けていない限り、自動調剤棚やユニットストックにメタドンをストックしてはならない。 外来患者としてメタドンを投与されている患者に最初の投与量を投与する前に、患者に尋ねるか、患者が投薬を受けている地域の薬局に電話をかけて、最後の投与がいつ行われたかを確認する。 3日間連続で服用されていない場合は、処方者に連絡して、過剰摂取を防ぐために用量を調節してもらう。
• 標準的な投薬時間を守ること。 服用が遅れた場合は、予定時刻より遅れて投与する前に医師に確認すること。
• メタドンの過剰摂取の兆候（例：呼吸抑制、嗜眠、めまい、錯乱）に注意すること。

患者に伝えるべきこと

• メタドンによる痛みの緩和は、薬が体内にとどまっている限りは続きません。 体内に蓄積して死を招く恐れがあるため、処方された以上のメタドンを服用しないでください。
• メタドンは、呼吸や心拍に生命を脅かす変化を起こすことがあります。 次のような症状が現れたら、医師の診察を受けてください：ふらつき、呼吸が遅いまたは浅い、混乱、疲労感、考えがまとまらない、話せない、普通に歩けない
• メタドンは処方通りに正確に服用してください。 3-5日間使用しても薬から望ましい効果を得られない場合は、医師に相談してください。
• 医療提供者に相談せずに、他の薬や栄養補助食品の摂取を開始または停止しないでください。
• メタドンを服用中は、アルコール飲料を飲まないでください。

ISMPは、ISMP Canada Safety Bulletin（参考文献2）に掲載された記事から一部の内容を使用する許可を得たことに感謝します。

1. Presccription information for methadone (Dolophine).
2. ISMP Canada. メタドン：典型的な麻薬とは違う! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory about methadone, accessed at: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign（意図しない死をゼロにするキャンペーン）. メタドンの安全な処方、www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.docにアクセス。