2018年4月26日
EUSガイド下膀胱胃瘻造設術の10のコツ
シャム・バラダラジュル、MDによるものです。 米国フロリダ州オーランド、フロリダ病院、インターベンショナル・エンドスコピーセンター
- EUSガイド下ドレナージ前に膵液貯留（PFC）を評価するために選択する画像診断は何ですか？
処置のテクニックやエンドプロテーゼの装着の選択は、介入するPFCのタイプ（仮性嚢胞か壁在壊死（WON）か）により異なります。 CTは広く普及しているが、T2強調磁気共鳴画像（MRI）ほど正確に壊死の程度を数値化することはできない。
- PFCをドレナージすることが決定した後、膵管漏出を確認または除外するために膵臓造影を常に実施すべきですか？
経皮的ドレナージを行うPFC患者すべてにおいて、ルーチンに膵臓造影を行うことを裏付けるデータは存在しない。 膵液貯留（PFC）患者551人を含む7つの研究の最近のメタ分析では、48.8％が経壁ドレナージ、22.6％が経乳頭ドレナージ、25.6％が複合ドレナージを受けていた。 短期的な治療成功率については、3つの手法の間に有意差はありませんでした。 それぞれ、79.9％、80.8％、87.9％でした。 また、臨床的な成功率や再発率にもコホート間で差はありませんでした。 WON患者のかなりの割合（＜3675＞55％）が切断型膵管症候群（DPDS）を有しており，経乳頭ステントの設置が有益である可能性は低い。 一方、偽嚢胞患者の大半は、膵管が無傷であるか、部分的にしか破壊されていない。
- PFCドレナージを行う前に、EUSで行うべき重要な観察は何ですか？
A) DPDSの存在を評価することが重要です。 遠位膵管がPFCに達し、それ以上（近位側）には辿り着けない場合、その患者さんはDPDSを有している可能性が高い（図）。 DPDSを有する患者は、反復または補助的な介入を必要とする、より進行性の疾患経過をとる傾向があるため、このことは重要である
B) 併存する膵炎の記録は不可欠である。 膵炎の併発がなく、孤立性PFCが観察された場合、嚢胞性新生物の診断を考慮する必要がある
C) 特に原因不明の膵炎の患者では、PFCの近位および遠位の膵実質に小さな低エコー性腫瘤があるかどうかを検査することが重要である。 PFCドレナージを希望する患者の80人に1人は、新生物が存在する傾向がある。 最後に、胃壁または十二指腸壁とPFCの最大癒着/付着部をドレナージの選択部位とする必要がある。 このことは、陥没したPFCをドレナージする際に特に重要である。 開胸したPFCは胃から確認することができるが、一旦胃から経壁的拡張を行うと、PFCが小さくなり、胃壁から「剥離」し、穿孔に至る傾向がある。
- どのタイプのステントを留置すべきか – プラスチックステントまたはLAMS(lumen-apposing metal stents)
適切にデザインされた研究では、一方のステントの優位性を決定的に証明するものはない。 LAMSの唯一の利点は、長時間の処置に耐えられない重篤な患者や、複数の手順を含む高度な治療を行えない内視鏡医を治療する際に重要となる、設置の容易さであることが証明されている。 仮性嚢胞ドレナージでは、プラスチックステントはLAMSと同等の性能を発揮する。
- PFC ドレナージにプラスチックステントのみを留置することが推奨される特定の状況はありますか？
DPDS 患者では、プラスチックステントは上流
（切断）腺の排出のために無期限で留置することが可能です。 ステントを留置することで、PFCの再発率を低下させることができる。 また，CTでPFC近傍に仮性動脈瘤を認めた場合，プラスチック製のステントであれば，摩擦により遅発性出血を引き起こす可能性が低い。
- When is endoscopic necrosectomy warranted?
ステント展開後に壊死した内容物の排出がない（WONは主に固形破片で構成）場合を除き、指標治療で内視鏡的壊死切除が保証されることはほぼ無い。 我々は、ルーチンにインデックス治療後72時間目に患者を再評価し、以下の基準に基づいて壊死切除術を行う必要性を判断している。 (a) 全身性炎症反応症候群（SIRS）または臓器障害の非解消または新たな発症 (b) WONの残存（すなわち、,
- 壊死解剖を行う際に、技術的効率を最大化するために採用できる特定の手順はありますか？
キャップを装着した治療用胃カメラにより、破片をキャップに「吸い込ませ」、胃に容易に排出させることができるようにします。 付着していないゴミの除去には15～30mmの楕円形のスネア、付着したゴミの除去には編んだスネア（CaptivatorTM Boston Scientific）が有効である。 長爪のワニ口鉗子を使用すると、スナープで捕捉できないゴミを除去することができます。 処置の最後に、付着していないものをすべて除去するためにネットを使用することがあるが、ネットを展開する前に、まずすべての液体内容物を吸引しなければならない、さもないとメッシュが「浸かって」しまい、十分に開くことができない。 ゲンタマイシン120mgを250ccの生理食塩水に混和したものを処置中の潅流に断続的に使用し、過酸化水素を混和した生理食塩水（10％の過酸化水素と同量の生理食塩水）を腔内の「滅菌」に使用することができる。
- EUSガイド下PFCドレナージを受けられる小児の最低体重・年齢は？
治療用超音波内視鏡は外径14mm、先端硬性で、幼少児（生後18ヶ月未満）への使用は制限されています。 幼児では、症状のあるPFCが十二指腸の内腔を圧迫してしまうからである。
- 経皮的ステント留置後にPFCが持続する場合、外科的膀胱胃瘻造設術は適応となるか
経皮的ステント留置後のPFC持続の最も多い理由は、ドレナージの効果不十分であることです。 回収物が感染していても、75%以上の症例で再手術が成功する可能性がある。 再介入の結果を改善するための技術的ヒントがいくつかある：a) ステントを追加留置する前に洗浄し、内容物を吸引する、b) 経皮路を追加作成する、c) LAMSを置いて排液を良くする、d) 内視鏡や経皮壊死切除などの補助的介入が必要な場合がある、などである。
- LAMSはいつ取り外すべきか
従来、プラスチックステントは留置後6～8週間で取り外される。 LAMS装着後のPFCの消失が早いことを考慮すると、ステントはより早く除去されなければならない。 LAMSを適時に抜去しないと、埋没したステントが隣接血管に浸食され、出血を促進する可能性がある。 壊死したコレクションが消失しているか、3cm以下のサイズであれば、LAMSを除去しなければならない。
LAMS展開後、速やかに排出される偽嚢胞(破片なし、または破片が10-20%)の場合、10-14日後にフォローアップCTが推奨され、液溜りが消失していればステントを除去しなければならない。 来院時の大きさが6cm以下の仮性嚢胞は、LAMS留置後、非常に速やかに排液される可能性が高い。 筆者の意見では、このような症例では、早ければ10日後にも出血が起こる可能性がある。 したがって、仮性嚢胞、特に6cm以下の大きさの仮性嚢胞については、10日後にフォローアップのCTスキャンを行うことが推奨される
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