ナルコレプシーを治療する際、臨床医はEDSの症状の重要性について患者を教育する必要があり、薬の調整やうつ病の兆候の発見に注意を怠らない。

日中の過眠（EDS）は、睡眠に対する強い欲求または起床活動を妨げる実際の睡眠エピソードの出現を表す用語として使用されます。 EDSの症状が顕著な人は、これらの症状を日常的かつ慢性的に経験します。 EDSは、本人にとって深刻なリスクであると同時に、社会に対しても、仕事の能率の低下、家族や社会との交流の阻害、自動車事故や産業事故の重大なリスクという重大な影響を及ぼします。 EDSの症状を経験した患者様は、診断の確立と、この潜在的な無能力の悪影響が最小になるような効果的な治療を実施するために、評価される必要があります。 1372>

ナルコレプシーに関連する症状
ナルコレプシーの古典的な症状は、EDS、カタプレキシ、幻覚、睡眠麻痺である。 このような症状は、ナルコレプシー四徴候として知られている。 米国におけるナルコレプシーの有病率は0.05％と推定されています。 性別に関係なく発症します。 症状は10歳代に最もよく現れます。 EDSは通常、最初に現れる症状であり、場合によっては、他の症状の発現に数年先行することがあります。 また、EDSは必ずしも初発症状とは限りません。 EDSに先行してカタプレキシーが出現するケースはごく一部です。 ナルコレプシーの症状には表向きのばらつきがあるものの、大多数の患者さんは30歳になる前に症状が現れます1

カタプレキシーは、ナルコレプシーの特徴的で独特な症状です。 この症状は、随意筋全体に及ぶこともあれば、骨格筋群に限局することもある。 数秒から数分間続く瞬間的な脱力感で、頭部が前に倒れ、顔面がたるみ、言葉が不明瞭になり、膝ががくがくすることもあります。 重篤な場合は、倒れることもあります。 発作は通常、笑いで誘発されますが、怒り、ストレス、疲労、重い食事など、他の感情が誘発因子として特定される場合もあります。 患者は1時間ほど続く発作を経験することがあり、これはカタプレックス状態と呼ばれる。 エピソードの間、意識ははっきりとしており、患者はその出来事について明確に思い出すことができる。 呼吸や動眼筋の活動には影響しませんが、患者はエピソード中にコミュニケーションがとれなくなることがあります。

すべてのナルコレプシー患者がEDSを報告しています。 状況によっては、患者は起きていようと努力することができるが、その努力は部分的にしか成功しないことがあり、その結果、覚醒度の水準が変動する。 このような状況では、実際に何が起こったかを明確に記憶していない半目的活動の期間からなる自動的な行動が発生することになります。 このような状況において、ナルコレプシーの患者は、ある程度の頻度で記憶障害を訴えていることを認識することが重要である。 1372>

Hypnagogic hallucinations（HH）は、覚醒から睡眠への移行中に起こる鮮明な知覚体験である（睡眠から覚醒への移行中に報告される体験はhypnopompic hallucinationsと呼ばれる）。 睡眠麻痺（SP）は、覚醒から睡眠、または睡眠から覚醒に移行する間に起こりうる、全般的な一時的筋緊張の喪失からなる。 1372>

夜間睡眠障害もナルコレプシーに関連する症状として同定されている。 実際、この症状はナルコレプシーの5番目に重要な臨床所見であることが示唆されている。

REM Sleep is Critical to the Understanding of Narcolepsy
Most of the clinical features represents improper intrusion of REM sleep into the sleep/wake cycle, for example, the atonia of REM sleep when intrringe into wakefulness, result in episodes of cataplexy. 睡眠麻痺の場合、レム睡眠の運動抑制は、覚醒から睡眠への移行時、または睡眠から覚醒への移行時に経験される。 幻覚（hypnagogic, or hypnopompic）もまた、睡眠麻痺について述べたのと同じ遷移で、オネイラ的活動の侵入を表す。 睡眠/覚醒周期にレム睡眠が持続的に侵入することにより、ナルコレプシーの診断に必要な睡眠検査基準の運用上の定義が可能となった。

睡眠検査評価から得られる情報
睡眠検査評価は、夜間の睡眠ポリグラフとそれに続く睡眠潜時検査（MSLT）から構成されるべきである。 検査室評価により、睡眠の客観的な特徴を把握し、患者の臨床症状の潜在的な原因として他の睡眠病態を排除するのに役立つ。 夜間睡眠ポリグラフ検査で重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群が検出された場合、睡眠中の換気が正常化すれば、EDSが消失し、ナルコレプシーの睡眠ポリグラフ証拠がなくなる可能性があるため、この疾患を最初に治療する必要がある。 また、REM行動障害はナルコレプシー患者の10％にも及ぶと報告されています。 1372>

ナルコレプシーの診断のための睡眠ポリグラフ基準は、MSLTでEDSが確認されることと、多重睡眠時レム期（SOREMP）から構成されている。 SOREMPは、入眠後15分以内にレム睡眠が開始されることで定義される。 これらの基準は、信頼できる診断ツールであることが証明されている（最初の診断が確立されてから数年後に再評価が行われる場合2や、夜間睡眠の機会を繰り返してSOREMPを定量化する場合でも）3

ナルコレプシーの診断に必要な最低限の基準は、EDSとカタプレキシーの症状を確認することである。 この場合、診断の意味を考えると望ましいが、ポリソムノグラフィーの評価の必要性については議論の余地があるかもしれない。 4 HHはナルコレプシーと診断された症例の28%から82%に認められると報告されています。 SPに関しては、27%から80%の頻度で報告されています。 また、ナルコレプシー四徴症は11%から48%の症例に見られると報告されています。 これらの数字は、ナルコレプシーの臨床診断を受けた患者のうち、「古典的」な特徴を持つのはごく一部であることを示している。 さらに、EDSを有し、睡眠ポリグラフでナルコレプシーを示すが、カタプレキシー、HH、SPを臨床的に示さない患者にも遭遇することがある。 これらは、ナルコレプシー・スペクトラムとして認識されている。 これらの患者は、ナルコレプシー4徴候の患者より症状が軽い。 そのため、ナルコレプシーの重症度にはカタプレキシーが大きく関与していると考えられる。 ナルコレプシーと診断された患者を比較すると、カタプレキシーを持つ患者は夜間睡眠がより妨げられ、毎日の仮眠の頻度が高く、EDSによる事故の頻度を認めている5

ナルコレプシーは家族性疾患か
ナルコレプシーと診断された患者で家族歴があるのは5％未満である。 ほとんどの症例は散発的な症状として起こり、自己免疫反応が推測されていますが、確認はされていません。 その中で、ナルコレプシーとヒト白血球抗原（HLA）DQB1*0602の高い関連性が注目されている。 しかし、特にHLA-DQB1*0602陽性者（ナルコレプシーの影響を受けていない）が12％から38％の基礎率で集団に存在することを考慮すると、HLAタイピングに依存した診断には注意が必要であると思われます。 また、ナルコレプシー（およびカタプレキシー）の患者さんの中には、HLA-DQB1*0602の検査が陰性である方もいらっしゃいます。 ヒポクレチン（オレキシンとも呼ばれる）は、視床下部外側の領域に局在する細胞によって産生されるペプチドで、摂食、睡眠、自律神経機能に関与する領域へ投射される6。 さらに、死後のヒトの研究では、ナルコレプシーの脳におけるヒポクレチンの欠乏が記録されています7。 1372>

ナルコレプシーの治療
ナルコレプシーの治療は、良好な睡眠衛生習慣のもとで実施する必要がある。 規則正しい睡眠スケジュールは、睡眠/覚醒サイクルを維持するために重要である。 臨床的な伝承では、ナルコレプシー患者の覚醒度を改善する手段として、10～20分程度の短い昼寝の実施を提唱している。 しかし、この集団における昼寝の効果を評価する研究はほとんどなく、ある研究の結果は、短時間の昼寝が特別に有益であるという長年の信念に疑問を投げかけています。 残念ながら、長い昼寝の利点は3時間後に失われることが示されたため、日中の昼寝による一過性の利点が裏付けられました。 EDSの場合、覚醒促進薬の使用は、患者のQOLを改善するための重要な介入となる。 アンフェタミンとメチルフェニデートは、長年にわたって使用され、一定の成果を上げてきた。 Modafinilは、従来の中枢神経系（CNS）刺激剤とは構造的に異なり、（従来のCNS刺激剤と比較して）心血管系の副作用が少なく、長期間使用した場合の忍容性も高い10。肝臓は、P450酵素の作用により、親油性薬剤を水溶性化合物に変えてModafinilを代謝する。 特に、モダフィニルは3A4酵素系の誘導体であり、この特定の酵素系で代謝される他の薬物の濃度に影響を与える可能性があります。 この作用の結果、モダフィニルを処方された女性患者は、3A4酵素系の誘導の可能性により、これらの製品の濃度が低下する可能性があるため、ステロイド避妊薬の使用のみに依存してはならない。

カタプレキシ（およびナルコレプシーの他の補助症状）は、従来は三環系薬剤を用いて治療されていた。 イミプラミンやプロトリプチリンなどの薬剤が使用され、一定の成功を収めている。 セロトニン再取り込み阻害薬や二重作用薬などの新しい抗うつ薬の登場により、これらの症状の治療に使用できる薬剤のレパートリーが広がっている。 最近、米国に導入されたガンマヒドロキシブチレート（GHB）は、カタプレキシーという特定の治療適応を持つため、この市場で初めて利用可能となった。 この薬は、他の国々では何年も前から入手可能でしたが、GHBの娯楽的使用／乱用に関する懸念が存在していました。 GHBは、深い催眠作用を有し、カタプレキシーのエピソードの頻度を減少させることから、ナルコレプシーの最も重症なケースに対する望ましい治療法とされています。 この薬は液体製剤として調剤され、吸収速度が速いため就寝時、帰宅後すぐに服用される。しかし、半減期が短いため、2.5～4時間後に再服用が必要である。 1372>

ナルコレプシーの効果的な治療には、患者がその慢性的な性質を理解し、家族や友人からのサポートが必要である。 また、精神疾患と併存する可能性があるため、薬物療法の調整やうつ病の症状・徴候の発見が必要であることを、臨床医は常に警戒しておく必要がある。 また、本疾患は10代前半から半ばにかけて発症する可能性が高いため、医療従事者は、EDSの症状の重要性について患者様を教育する準備をする必要があります。 特に、症状がある場合には、運転や機械の操作を控えるよう、患者様に助言する必要があります。 このような観点から、職業選択や雇用を決定する際に、ナルコレプシーと診断されることの意味について患者にカウンセリングを行うことも重要である。 アルコール、娯楽用薬物、非処方薬物は避けるべきである。 最後に、患者は自分の病気について学び、国立睡眠財団やナルコレプシーネットワークなどのリソースに精通するよう奨励されるべきである。

Leon Rosenthal, MDは、Sleep Medicine Associates of Texas, Dallasのスタッフ医師である。

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5. ローゼンタールL、ゾリックF、Merlotti L、らナルコレプシー患者におけるカタプレキシに関連する徴候や症状。 Biol精神医学。 1990;27:1057-1060.
6. Kukkonen J, Holmqvist T, Ammoun S, et al. オレキシン／ヒポクレチン作動性システムの機能. 西野亮廣：健康と疾患におけるヒポクレチン／オレキシン系． を参照。 Mignot E, Lammers G, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias.2003;54:87-95.
8. Arch Neurol. 2002;59:1553-1562.
9. また、このような場合にも、「ナルコレプシー」「睡眠不足」「覚醒状態」の3つのカテゴリーで、短時間・長時間の昼寝の覚醒効果を検証しています。 睡眠。 1997;20:251-257.
10. Mitler M、Harsh J、Hirshkowitz M、Guilleminault C、US Modafinil in Narcolepsy Multicenter Study Group（ナルコレプシーにおけるモダフィニル多施設共同研究グループ）。 ナルコレプシーに伴う日中の過度の眠気に対するmodafinilの長期的な有効性と安全性。 Sleep Med. 2000;1:231-243.
11. 米国ザイレム多施設共同研究グループ。 ナルコレプシー治療のためのオキシベートナトリウム経口投与の12ヶ月、非盲検、多施設拡張試験。 Sleep. 2003;1:31-35.