นพ.ฐากูร วิริยะชัย
ผศ.นพ.송송ชนเมธ เตชะแสนศิริ
ผู้วยเด็กหญิง อายุ 9 มีโคระจำตัวเป็น aml วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัดาหมก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Prolonged fever with anemia and thrombocytopenia มาพบแพทย์ได้รับการทำ bone marrow aspiration พบบ myeloblast > 50 %, フローサイトメトリーでAMLを ポジティブ ใส่สาย PICC line เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabine และ idarubicin ให้ยา intrathecal methotrexate และ cytarabine หัวเริ่มยาผู้ป่วยมี febrile neutropenia จึงให้ารักษาด้วย cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี blood culture: no growth จึงหุดยา cefepime
20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมไข้อกครั้งโดยไม่อาการผิดติอื่นๆ
Physical examination
V/S：BT 38.5oC、RR 18/min、HR 110bpm、BP 110/70 mmHg
GA: 活発、覚醒、意識良好
HEENT: 口内潰瘍なし、注入咽頭扁桃なし
心: 雑音なし
Lungs: Lungs: 呼吸音正常、不定愁訴なし
腹部：軟部圧痛なし、腫瘤なし、ガーディングなし、反跳性圧痛なし
皮膚：発疹なし、PICC挿入部発赤なし
神経：異常なし
検査結果
CBC.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.NET.TERROW.NET.NET.NET.NET.NET.NET: Hb 7.6 g/dL、WBC 800個/mm3（低すぎて鑑別不能）、血小板37,000/mm3
Management
ผู้ป่วยได้รับการวินจฉัยเป็น febrile neutropenia（熱性好中球減少症 経験的抗生物質 เป็น cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 hr ，ผ 血液培養（PICCと末梢）。 Granulicatella adiacens (陽性培養までの時間 11.6 hr และ 12.8 hr） （Sense to penicillin, ceftriaxone, vancomycin） จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomycin 20 mg/kg/dose IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผล blood culture หลังได้รับ vancomycin.Sense to Penicillin, ceftriaxone, vanomycin ใหัวเรัวยา เป็น vancomycin, เป็น vancomycin เป็น vancomycin เป็น vancomycin no growth
Granulicatella infection
Nutritionally variant Streptococci (NVS) นั้นมีการายงานครั้งแรกในปี ค.NVS（NVSは、NVSの略）。ศ. 1961年 จาก case report 心内膜炎（Frenkel & Hirsch, 1961） และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยูใน 属 Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่แยกอมาเป็น 2 genera คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จาการใช้ 16sRNA gene sequencing
Granulicatella เป็น catalase-negative, oxidase-negative, facultative anaerob, グラムโดย Granulicatella นั้นถูกเรียกว่าเป็น 栄養的に変化した連鎖球菌 เนื่องจากตองอาศัย pyridoxal (ビタミンB6） เพิ่มลงใน standard media ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น oral flora และพบใน dental plaque1
Clinical significant
心内膜炎
Bloodstream infection
พบว่า G. adiacens มักพบใน early neonatal sepsis โดยมีการ colonization ของเชื้อในช่องคลอดของารดา5
นอกจากนี้ยังมีการายานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆเช่น prosthetic material, 中枢神経系の感染症 敗血症性関節炎 เป็นต้น
Identification
ในปัจุบัน การ 特定 Granulicatalla species นั้นสามารถทำไดทั้งโดยวิธี biochemical testing และ. 分子確認 อย่างไรก็ตามการ identify เชื้อมักมีความล่าช้าเนื่องจากเชื้อนั้นโตยาในสภาวะปกติที่ไม่อย่อง ピリドキサール การเพาะเชื้อในขวด 嫌気性菌培養 มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด 好気性菌培養 เล็กน้อย
อย่างไรกตามการะบุเชื้อโดยวิธี 生化学 เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอจให้ผลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum
ปัจุบันการใช้วิธี molecular confirmation จงึมความสำคัญมาขึ้นในการะบุชื้อในกุม gram-> Gemella acidominimus Gemella acidminimus จะจะจานกาลุววิด จงึมคี้าสำคัญิด จงึมในกุวิด จงึมเชื้อในกุวิด Gemella acidminimus จงึมคี่งรวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, fluorescence in situ hybridization（蛍光in situハイブリダイゼーション）。 オリゴヌクレオチドアレイ และ MALDI-TOF
Susceptibility
การตรวจ antibiotic susceptibility ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี disc diffusion แต่ควรใช้วิธี broth Microdilution มากว่า. โดยในส่วนของการเลือกตรวจ antibiotic susceptibility test นั้นยังไม่มีาตรฐานกลางในการเลือกชิดยา antibiotics แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อvanomycin, メロペネム、セフトリアキソン、ペニシリンและリファンピシン6
เอกสารอ้างอิง
1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity（口腔内の正常細菌叢の定義）. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.
2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria（稀少で潔癖な細菌による心内膜炎）. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.
3. Christensen JJ, Facklam RR.（クリステンセン ジェイジェイ、ファックラム アールアール）。 ヒト臨床検体からのGranulicatella属菌とAbiotrophia属菌． J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.
4. Stein DS and Nelson KE. 栄養不足の連鎖球菌による心内膜炎：治療のジレンマ． Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.
5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacensと新生児の早期発症性敗血症． エマージェンシー・インフェクト・ディス． 2011; 17:1971-3.
6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Abiotrophia adiacensとAbiotrophia defectivaの抗菌薬感受性． Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.