Abstract
Une femme japonaise de 45 ans en bonne santé a développé un épanchement pleural droit, une ascite et une masse pelvienne. La salpingo-ovariectomie bilatérale a résolu l’épanchement pleural et l’ascite. L’examen histopathologique des ovaires a révélé des tumeurs de Krukenberg bilatérales avec un carcinome à cellules en anneau de signe (CCS). Des examens approfondis comprenant une endoscopie gastro-intestinale supérieure et inférieure et une imagerie du corps entier n’ont pas permis de détecter la lésion primaire. Six mois après une salpingo-ovariectomie bilatérale, la patiente a développé de multiples lésions osseuses ostéoblastiques dans la colonne vertébrale, le bassin et les fémurs. Une biopsie de la moelle osseuse a révélé un SRCC. Nous avons administré quatre cycles de S-1 et de cisplatine, ce qui a permis de réduire les lésions ostéoblastiques ; elle est restée stable pendant un an. Puis, elle a développé une coagulation intravasculaire disséminée avec une progression de la maladie dans les os. Bien qu’elle ait été traitée par paclitaxel, la coagulation intravasculaire disséminée a progressé et elle est décédée un mois plus tard. Lors de l’autopsie, l’examen microscopique a révélé quatre foyers de CRSC gastrique intramuqueux et une muqueuse gastrique macroscopique saine.
1. Introduction
Les tumeurs métastatiques de l’ovaire sont fréquentes et représentent environ 7 à 21% de toutes les tumeurs ovariennes malignes . Une tumeur de Krukenberg fait généralement référence à un carcinome métastatique de l’ovaire et se caractérise par la présence de cellules en anneau de signet remplies de mucine représentant au moins 10% de la tumeur . Selon une étude portant sur une grande série de tumeurs de Krukenberg, les tumeurs primaires sont gastriques (76%), colorectales (11%), mammaires (4%), biliaires (3%) et autres (6%). Comme la prise en charge et le pronostic varient en fonction de la tumeur primaire, il est important d’identifier la lésion primaire. Cependant, dans de nombreux cas, la tumeur primaire ne peut être trouvée avant le diagnostic d’une tumeur de Krukenberg et, parfois, elle n’est jamais trouvée. Dans ces cas, on diagnostique une « tumeur de Krukenberg primaire ». Lorsque la tumeur primaire n’est pas trouvée, la distinction entre une tumeur métastatique provenant d’un cancer occulte et une tumeur de Krukenberg primaire est difficile. Dans ce cas, le traitement est guidé par les résultats histopathologiques.
Nous décrivons un patient avec une tumeur de Krukenberg métastatique causée par un cancer gastrique primaire occulte qui a été trouvé lors d’une autopsie.
2. Présentation du cas
Une femme japonaise de 45 ans, qui était une porteuse asymptomatique saine du virus de l’hépatite B, a visité notre hôpital en juillet 2011 se plaignant d’une masse abdominale inférieure. Elle ne prenait aucun médicament et n’avait pas d’allergies connues aux médicaments. Son père avait eu un cancer du côlon.
À l’examen physique, elle est apparue comme une femme mince et en bonne santé. Son poids était de 43,3 kg, sa tension artérielle de 94/60 mmHg, son pouls de 70 battements par minute, sa respiration de 18 respirations par minute et sa température corporelle de 36,5°C. Il y avait une grande masse palpable non douloureuse dans la partie inférieure de l’abdomen. Les résultats de laboratoire n’étaient pas remarquables, à l’exception d’un taux élevé de CA125 (117 U/mL). Le CEA (2,1 ng/mL) et le taux de CA19-9 (14,3 U/mL) étaient normaux. La tomodensitométrie (TDM) de la poitrine, de l’abdomen et du bassin a révélé une masse ovarienne gauche de 28 × 22 × 5 cm, un épanchement pleural droit et une ascite (figures 1(a) et 1(b)).
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Un diagnostic provisoire de syndrome de Meigs a été posé, et elle a subi une salpingo-ovariectomie bilatérale (SOB) avec résolution de l’épanchement pleural et de l’ascite. L’examen histopathologique de la pièce réséquée a révélé que les ovaires gauche et droit mesuraient respectivement 15,5 × 12 × 8 cm et 5,5 × 4,5 × 3,5 cm (figures 2(a) et 2(b)). Les résultats de l’analyse microscopique des deux ovaires ont montré une prolifération invasive d’un carcinome à cellules en anneau de signe (SRCC) avec une invasion lymphovasculaire importante dans le stroma desmoplastique (Figures 2(c) et 2(d)). L’analyse immunohistochimique a révélé que ces cellules tumorales étaient positives pour CK7, CK20 (faiblement), MUC5AC, MUC6, CDX2 (parcellaire), CEA et CA19-9 et négatives pour MUC2, ER et PgR.
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Bien que les résultats histopathologiques soient compatibles avec des métastases d’un adénocarcinome gastrique, il n’y avait aucun signe de cancer gastrique. L’endoscopie œsophago-gastro-duodénale répétée n’a montré qu’une muqueuse gastrique atrophiée, mais il n’y avait pas d’autres aberrations muqueuses qui seraient évocatrices d’un cancer gastrique précoce ni de lésions évocatrices d’un cancer gastrique avancé. Une biopsie aléatoire n’a révélé qu’une gastrite chronique sans cellules tumorales. Pour exclure toute autre tumeur maligne possible, nous avons effectué les tests suivants : coloscopie, imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie d’une fine tranche du pancréas et de l’arbre biliaire, échographie mammaire et IRM mammaire, mais les résultats étaient tous négatifs. La patiente était sous observation sans traitement systémique. Six mois après l’ASB, elle a développé des lésions ostéoblastiques multiples asymptomatiques sur les vertèbres, l’os pelvien et les fémurs bilatéraux. Une biopsie de la moelle osseuse a montré une infiltration éparse de cellules à anneau de signe (figures 3(a) et 3(b)).
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Nous l’avons traitée avec un régime japonais standard de cancer gastrique avec du cisplatine (60 mg/m2 le jour 8) et du S-1 (80 mg/m2 le jour 1-21) pendant quatre cycles, et ces lésions ostéoblastiques ont légèrement diminué. Après environ un an de maladie stable, elle a développé une douleur dorsale sévère. Les tests de laboratoire ont montré une diminution du taux d’hémoglobine (7,6 g/dL), du nombre de plaquettes (4,2 × 104/μL) et du taux de fibrinogène (43 mg/dL). Il y avait des schistocytes sur un frottis de sang périphérique. Le temps de prothrombine (INR 1,62) et le temps de thromboplastine partielle activée (38,9 s) étaient prolongés, et le taux de D-dimères (>36,0 μg/mL) était élevé. Les taux de complexe plasmine-α2-inhibiteur de plasmine (20,4 μg/mL), de complexe thrombine-antithrombine (>60,0 ng/mL) et de lactate déshydrogénase (814 UI/L) étaient sensiblement élevés. Le scanner a révélé une progression de multiples métastases osseuses. On lui a diagnostiqué une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) avec progression du carcinome. Elle a été traitée avec du paclitaxel (80 mg/m2 par semaine) en seconde intention et un soutien en produits sanguins, mais elle est décédée en un mois avec la progression de la CIVD.
L’autopsie a révélé les éléments suivants . A l’examen macroscopique, la muqueuse gastrique était érosive, mais il n’y avait pas de tumeur (figure 4(a)). Néanmoins, grâce à une recherche microscopique minutieuse (sections préparées à partir de 89 blocs) de l’estomac, nous avons pu détecter quatre petits foyers de SRCC au sein de la muqueuse atrophiée dans la grande et la petite courbure du corps gastrique inférieur (Figure 4(b)). Les diamètres des quatre lésions étaient inférieurs à 1 mm. Bien que l’invasion lymphatique n’ait pas été observée, des vaisseaux lymphatiques ont été trouvés près de l’épithélium de surface. L’analyse immunohistochimique (IHC) a révélé que ces cellules tumorales étaient positives pour CK7, CK20 (faiblement), MUC5AC, CEA, et CA19-9 et négatives pour MUC2, MUC6, et CDX2. La moelle osseuse de la colonne vertébrale, du sternum et de l’os iliaque était largement touchée par le cancer. Il y avait également des métastases ganglionnaires étendues dans les régions de Virchow, hilaire pulmonaire, périgastrique, péripancréatique et rétropéritonéale. Il y avait des métastases lymphangitiques dans le poumon et une infiltration de cellules tumorales dans le col de l’utérus avec une dilatation des ventricules cardiaques bilatéraux, une congestion du foie, une nécrose de la moelle osseuse, de multiples érosions hémorragiques de tout le tractus gastro-intestinal, des dommages alvéolaires diffus dans les poumons et un gonflement du rein. Ces constatations étaient révélatrices d’une insuffisance cardiaque congestive, d’un choc et d’une CIVD.
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3. Discussion
Nous avons géré un cas de tumeur de Krukenberg. Nous avons identifié des CRSC gastriques intramuqueux lors de l’autopsie. Ces petites tumeurs ont été supposées être l’origine de la tumeur de Krukenberg car l’examen post-mortem n’a pas montré de tumeur primaire autre que celle de l’estomac. A notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’une tumeur de Krukenberg prise en charge selon une hypothèse d’existence d’un carcinome gastrique occulte, qui a été prouvé par la suite lors de l’autopsie.
Pour identifier le site primaire, nous avons effectué des tests approfondis, y compris une répétition de l’endoscopie œsophago-gastro-duodénale, mais ces résultats étaient tous négatifs. En fait, les tumeurs trouvées lors de l’autopsie étaient considérablement petites pour être détectées macroscopiquement.
Bien que plusieurs méthodes ne nous aient pas aidés à identifier le site primaire, certaines caractéristiques suggéraient que ce cas était une tumeur métastatique provenant d’un site primaire dans l’estomac. Les tumeurs ovariennes présentaient certaines caractéristiques pertinentes, telles que la composante des cellules de l’anneau de signet, la bilatéralité, un aspect nodulaire à l’examen macroscopique et une invasion lymphovasculaire étendue. Une étude a montré que ces caractéristiques sont spécifiques d’une tumeur ovarienne métastatique. De plus, la coloration immunohistochimique de la tumeur ovarienne (CDX2, CK7, CK20, MUC5AC, et MUC6 ont été détectés et MUC2 n’a pas été détecté) était en faveur de métastases d’un CRSC gastrique. Sur la base de ces observations, nous avons décidé de gérer la maladie comme un carcinome gastrique.
Un carcinome gastrique intramuqueux métastase rarement, mais certains rapports ont décrit une tumeur de Krukenberg à partir d’un cancer gastrique précoce . Il existe un rapport de cas d’une tumeur de Krukenberg causée par une tumeur de la muqueuse gastrique de 3 mm de diamètre . Notre cas concerne l’une des plus petites lésions gastriques rapportées à ce jour comme origine de métastases ovariennes. Le risque de métastases ganglionnaires dans un carcinome gastrique intramuqueux indifférencié est plus élevé que dans un type différencié (4,2 % contre 0,4 %). La gastrite atrophique, en tant que complication, est également un facteur de risque de métastases car les capillaires lymphatiques se rapprochent de la surface de la muqueuse chez ces patients et, par conséquent, les cellules cancéreuses intramuqueuses peuvent infiltrer plus facilement les capillaires lymphatiques. Dans notre cas, les vaisseaux lymphatiques étaient proches des cellules tumorales près de la surface de la muqueuse atrophique gastrique. L’aspect histologique indifférencié de ces carcinomes gastriques et l’atrophie de la muqueuse de fond pourraient augmenter la probabilité de métastases.
« Les tumeurs primaires de Krukenberg » ont été revues par Joshi . Une autopsie qui n’a pas découvert de tumeur primaire à l’exception de l’ovaire a servi de critère pour le diagnostic d’une tumeur primaire de Krukenberg dans sa revue. Cependant, tout comme notre cas, certains cas nécessitent un examen microscopique de sections complètes de l’estomac pour trouver le carcinome. Auparavant, Kraus a rapporté un cas où le site primaire n’a été trouvé qu’après l’analyse de tranches de plus de 200 sections . Dans la revue de Joshi, il n’était pas décrit comment l’examen détaillé était effectué pour exclure un carcinome gastrique occulte dans chaque cas. Notre cas nous amène à penser que le diagnostic de « tumeur de Krukenberg primaire » ne peut être posé sans une autopsie détaillée dans le but d’écarter un carcinome primaire occulte.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.