Sous-types de la maladie
Polycythemia vera
La PV se caractérise principalement par une augmentation des globules rouges. Les patients peuvent présenter des maux de tête, des démangeaisons, des troubles de la coagulation et/ou des caillots sanguins ainsi que d’autres symptômes. « La polyglobulie fait référence à une augmentation des globules rouges, qui peut être le résultat de nombreuses conditions ; il faut donc veiller à diagnostiquer correctement les personnes présentant une augmentation des globules rouges. Étant donné que 95 % des patients atteints de PV présentent une mutation spécifique de JAK2 (JAK2 V617F), la présence de globules rouges élevés (mesurés par le taux d’hémoglobine) et la présence de JAK2 V617F mutant constituent les critères diagnostiques de la PV. Les quelques patients suspectés d’être atteints de PV mais sans JAK2 V617F doivent être définitivement diagnostiqués dans un centre spécialisé dans les NPP.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif de la PV (en dehors de la greffe de cellules souches hématopoïétiques, qui entraîne des complications importantes, notamment chez les patients âgés). Par conséquent, le traitement cherche à contrôler les symptômes. La complication la plus importante de la PV est l’apparition d’événements thrombotiques – des caillots à divers endroits qui peuvent provoquer une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou d’autres complications comme une insuffisance hépatique. Par conséquent, l’un des principaux objectifs du traitement est de réduire le nombre de cellules sanguines afin de diminuer le risque de ces complications. Les patients considérés comme à faible risque (âgés de moins de 60 ans et n’ayant pas d’antécédents de caillots sanguins) peuvent être traités à l’aspirine ainsi que par phlébotomie, ce qui peut réduire certains symptômes. (Les patients doivent consulter leur médecin avant de prendre de l’aspirine, car pour certains patients, cela peut exacerber leurs symptômes spécifiques). Pour les patients présentant davantage de symptômes ou une maladie à haut risque, des médicaments spécifiques destinés à réduire la numération sanguine peuvent être utilisés. Le médicament le plus courant est l’hydroxyurée, qui est généralement sûr et auquel la plupart des patients répondent bien. Une conséquence importante de l’hydroxyurée est la réduction du risque de thrombose. Pour ceux qui ne répondent pas à l’hydroxyurée, le ruxolitinib, un inhibiteur de JAK2, apporte un soulagement.
L’âge médian au moment du diagnostic est de 60 ans. Le taux de survie à 5 ans des patients atteints de PV est de 85 %, ce qui est proche de la survie attendue de personnes en bonne santé appariées selon l’âge et le sexe. Cependant, 25 ans après le diagnostic, la survie attendue n’est que de 20 %, ce qui se compare défavorablement au taux de survie de 55 % des personnes saines appariées.
La thrombocytémie essentielle
ET se caractérise principalement par une augmentation des plaquettes. Les patients peuvent présenter des symptômes tels que des changements de vision et des maux de tête ainsi qu’une hypertrophie de la rate, des thromboses et des troubles de la coagulation. La plupart des patients qui présentent une augmentation des plaquettes ne sont pas atteints de TE, mais peuvent souffrir d’une infection, d’un trouble inflammatoire ou d’une autre affection maligne, d’où l’importance d’un diagnostic différentiel. Plus de 80 % des patients atteints de TE présentent des mutations dans les gènes JAK2, CALR ou MPL. Par conséquent, une numération plaquettaire élevée associée à une mutation dans l’un de ces gènes permet de diagnostiquer l’ET si d’autres maladies sont exclues. Comme les plaquettes sont produites à partir du type de cellule sanguine appelé mégacaryocyte, les patients auront souvent des mégacaryocytes élevés dans la moelle osseuse, dont beaucoup sont malformés.
Comme la PV, les principaux problèmes associés à l’ET sont les événements thrombotiques et les saignements, les événements thrombotiques contribuant à la mortalité. Les personnes présentant un risque élevé (plus de 60 ans, antécédents d’événements thrombotiques, numération plaquettaire très élevée) sont traitées par hydroxyurée ou interféron-a pour réduire la numération cellulaire et donc réduire le risque d’événement thrombotique. Les cliniciens peuvent utiliser une stratégie de surveillance et d’attente pour les patients à faible risque. Une greffe de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagée, en particulier pour les patients les plus jeunes.
L’âge médian au moment du diagnostic est de 50-60 ans. La survie à 5 ans est équivalente à celle de personnes appariées et en bonne santé alors que la survie à 25 ans est de 40% contre 55% pour des personnes appariées et en bonne santé.
Myélofibrose primaire
La FPM se caractérise par des anomalies de divers types de cellules sanguines ainsi que par une fibrose – l’accumulation de fibres extracellulaires dans la moelle osseuse. Bien que le nom indique que la fibrose est une composante primaire de la maladie, il s’agit en fait d’un effet secondaire du mauvais fonctionnement des mégacaryocytes qui semblent sécréter des facteurs qui poussent les fibroblastes non malins (cellules du tissu conjonctif) à produire davantage de collagène qui se dépose sous forme de fibres dans la moelle osseuse. C’est le seul cancer nommé pour un effet secondaire de la maladie.
Les patients peuvent présenter de la fatigue, une perte de poids, de la fièvre et des sueurs nocturnes. Comme la rate est généralement hypertrophiée, il peut y avoir une gêne ou une plénitude sur le côté supérieur gauche. Les critères de diagnostic comprennent l’anémie, l’hypertrophie de la rate, des globules rouges malformés, des cellules immatures dans le sang et une augmentation des mégacaryocytes qui sont malformés et se trouvent dans la moelle osseuse. En outre, alors que la PMF ne devrait pas présenter de BCR/ABL, ~95% des patients présentent des mutations dans JAK2, CALR ou MPL. Un défi avec la CMM est qu’il peut y avoir un stade pré-fibrotique où les fibres de collagène ne sont pas visibles dans la moelle osseuse. Cette maladie peut ressembler à l’ET, et il est donc impératif d’être diagnostiqué par un clinicien expérimenté pour déterminer si le patient est atteint d’ET (une maladie moins agressive) ou de PMF (une maladie plus agressive).
Le seul remède pour la PMF est la transplantation de cellules souches hématopoïétiques, qui peut être envisagée pour les patients plus jeunes avec une maladie plus agressive. Certains patients ne présentent aucun symptôme et peuvent ne pas avoir besoin de traitement pendant des années. Le traitement vise généralement à réduire les symptômes tels que l’anémie et l’hypertrophie de la rate. Un certain nombre de médicaments peuvent être utilisés pour traiter ces symptômes, l’un des plus courants étant le ruxolitinib, un inhibiteur de JAK2. Ce médicament ne guérit pas la CMF, mais il réduit considérablement les symptômes, notamment la taille de la rate, car cela peut être un obstacle majeur pour les patients.
L’âge médian au moment du diagnostic se situe entre 65 et 70 ans. Contrairement au PV et à l’ET, le PMF a un taux de mortalité élevé. A 5 ans, le taux de survie est de 55% contre 90% pour des personnes appariées et en bonne santé. À 25 ans, la survie attendue chez les personnes en bonne santé est de 55 %, alors qu’elle est de ~10 % pour les patients atteints de CMR. Même si l’incidence annuelle des nouveaux diagnostics est à peu près similaire pour les patients atteints d’ET, de PV et de CMR, seuls ~5% des personnes vivant actuellement avec un NMP sont des patients atteints de CMR.
Progression
Une préoccupation majeure des patients atteints de NMP est la progression vers une maladie plus agressive. L’ET et la PV sont généralement des formes de cancer moins agressives, et elles peuvent toutes deux évoluer vers une myélofibrose. Les noms peuvent être « MF post ET » ou « MF post PV », ou encore « MF secondaire ». Cependant, « MF secondaire » peut aussi être le nom d’une myélofibrose secondaire à d’autres maladies qui ne sont pas liées aux NPP. La MF post ET et la MF post PV semblent se comporter cliniquement comme la CMF. Cependant, des analyses génétiques récentes démontrent certaines différences mutationnelles entre la MF primaire et secondaire. La signification de ces résultats nécessite plus de recherche et l’analyse d’un plus grand nombre de patients, mais ces résultats suggèrent qu’il peut y avoir des différences dans les maladies. Ces différences peuvent être exploitables. Les différences mutationnelles suggèrent également un avenir où les cliniciens pourraient être en mesure de mieux prédire quels patients atteints d’ET et de PV vont progresser. Un facteur de confusion est l’existence d’une forme pré-fibrotique de la CMM qui évolue vers une forme fibrotique de la CMM ; le diagnostic différentiel entre cette forme et la TE est difficile et nécessite un expert de ces maladies. Ceci est important car l’ET a typiquement une évolution plus indolente, alors que le PMF pré-fibrotique évoluera probablement vers le PMF, ce qui suggère que des observations plus régulières pour les patients PMF pré-fibrotiques sont justifiées.
Tous les NMP peuvent évoluer vers d’autres cancers myéloïdes, le plus souvent une LAM. Cette LMA dite « secondaire » ou « sAML » est beaucoup plus mortelle que la LMA de novo, qui est elle-même généralement mortelle. L’incidence de la LMA secondaire est de ~1% après 10 ans pour l’ET, de ~2% pour la PV et de ~10-20% pour la LF. Il existe certains facteurs de risque de progression, avec de légères variations entre les différents NPP. En général, l’âge avancé, un nombre élevé de plaquettes ou de globules blancs, des blastes dans la moelle osseuse et des altérations chromosomiques font partie des manifestations de transformation cliniquement observables. En outre, un certain nombre de mutations sont associées à la transformation leucémique, notamment les modificateurs épigénétiques EZH2, ASXL1, IDH1 et IDH2, le régulateur d’épissage de l’ARNm SRSF2 et le suppresseur de tumeur p53.
Le seul traitement curatif de la LAM post-NPM est la greffe de cellules souches hématopoïétiques. Les patients transplantés s’en sortent le mieux lorsqu’ils reçoivent d’abord une chimiothérapie d’induction et obtiennent une réponse complète. Ces patients peuvent vivre plusieurs années ; en revanche, les patients non traités peuvent ne survivre que quelques mois.