Abstract

Objectifs. Pendant l’émergence de l’anesthésie, les patients sont extubés et les voies aériennes supérieures peuvent devenir vulnérables à l’obstruction. Les trompettes nasales peuvent aider à prévenir l’obstruction. Cependant, nous n’avons trouvé aucun manuscrit décrivant comment placer les trompettes nasales après une chirurgie nasale (septoplasties ou septorhinoplasties), probablement en raison (1) du manque d’espace avec les attelles nasales en place et (2) de la crainte des chirurgiens que le retrait des trompettes ne déplace les attelles. L’objectif de ce manuscrit est de décrire comment placer des trompettes nasales même avec des attelles nasales en place. Matériaux et méthodes. Les auteurs décrivent les techniques (technique du double baril et technique modifiée du double baril) qui ont été développées il y a plus de trois ans et qui ont été utilisées chez des patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) et d’autres patients dont les voies aériennes supérieures étaient collapables ou étroites (c’est-à-dire des patients souffrant d’obésité morbide). Résultats. La technique décrite dans le manuscrit fournit une méthode pour placer une trompette nasale longue et une courte d’une manière qui aide à prévenir l’obstruction postopératoire des voies aériennes supérieures. La version modifiée décrit une méthode permettant de placer des trompettes nasales même lorsqu’une attelle nasale est en place. Plus de cent patients ont eu des trompettes nasales placées sans désaturations d’oxygène postopératoires. Conclusions. La technique du double barillet permet une sortie sûre de l’anesthésie chez les patients prédisposés à l’obstruction des voies aériennes supérieures (comme dans le cas de l’apnée obstructive du sommeil et des patients souffrant d’obésité morbide). A notre connaissance, la technique du double baril modifié est la première description de l’utilisation de trompes nasales chez des patients ayant subi une chirurgie nasale et ayant des attelles nasales en place.

1. Introduction

Certains patients tels que les patients en surpoids ou obèses, les patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil (AOS) et les patients souffrant de troubles craniofaciaux sont prédisposés à l’obstruction des voies aériennes supérieures. Il a été démontré que le passage de la position debout à la position couchée réduisait le volume des voies aériennes supérieures d’environ 33 % chez un groupe de patients adultes atteints de SAOS. Étant donné que les patients atteints de SAOS sont déjà prédisposés à l’obstruction des voies aériennes supérieures lorsqu’ils sont en position couchée, l’ajout de la variable supplémentaire que constitue l’anesthésie générale peut les prédisposer davantage à l’obstruction des voies aériennes supérieures pendant l’induction et l’émergence de l’anesthésie. En outre, d’autres patients peuvent être prédisposés à l’obstruction des voies aériennes supérieures, notamment (1) les patients souffrant d’obésité morbide, (2) les patients présentant des déformations crânio-faciales (par ex, insuffisance mandibulaire, rétrognathie et déficit maxillaire transversal), (3) les patients atteints de gigantisme ou d’acromégalie, (4) les patients atteints du syndrome de Down et (5) les patients présentant une hypertrophie significative des tissus oropharyngés (c’est-à-dire une hypertrophie amygdalienne et adénoïde).

Lorsqu’un patient subit une induction anesthésique, ses voies aériennes supérieures sont protégées après la mise en place d’un tube endotrachéal. Après l’intervention chirurgicale, lorsque le patient sort de l’anesthésie et est extubé, les voies aériennes supérieures peuvent devenir vulnérables à une obstruction. Au fil des ans, plusieurs techniques visant à prévenir l’obstruction des voies aériennes supérieures après une intervention chirurgicale ont été évaluées. L’utilisation de trompettes nasales a été rapportée dans plusieurs études . Normalement, si un patient n’a pas subi de chirurgie nasale, une trompette nasale peut être placée pour aider à prévenir l’obstruction nasale. Bien que la mise en place d’une seule trompette nasale puisse aider à soulager l’obstruction, les voies aériennes supérieures peuvent toujours s’affaisser avec une seule trompette nasale en place, surtout si elle n’est pas assez longue. Par conséquent, des manœuvres supplémentaires sont utilisées pour aider à ouvrir les voies aériennes supérieures (par ex, pression positive des voies respiratoires et utilisation d’une manœuvre de poussée des mâchoires).

Cependant, jusqu’à présent, nous n’avons trouvé aucun manuscrit décrivant comment placer les trompettes nasales après la réalisation d’une chirurgie nasale (septoplasties ou septorhinoplasties), probablement parce que (1) il y a un manque d’espace car les attelles nasales placées après une chirurgie nasale encombrent la cavité nasale et (2) les chirurgiens peuvent craindre que le retrait des trompettes ne déplace les attelles nasales qui sont censées rester en place pendant plusieurs jours. Les auteurs de ce manuscrit ont développé une nouvelle méthode d’utilisation des trompettes nasales (technique du double baril et technique modifiée du double baril) pour aider à prévenir l’obstruction des voies aériennes supérieures après une intervention chirurgicale, même si les patients ont subi une chirurgie nasale. Ce manuscrit présente une technique utilisée dans notre établissement chez plus de 100 patients pour placer des trompettes nasales même avec des attelles nasales en place. L’objectif de ceci est de décrire deux techniques qui ont aidé à prévenir l’obstruction des voies aériennes supérieures après l’anesthésie, la première décrivant l’utilisation de deux trompettes nasales de longueur différente chez les patients qui n’ont pas eu de chirurgie nasale et la modification de la technique qui permet de placer les trompettes nasales même chez les patients qui ont eu une chirurgie nasale et ont des attelles nasales en place.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Conformité aux normes éthiques

En tant que document technique, ce manuscrit n’est pas une recherche et ne nécessite donc pas d’examen par le conseil d’examen des investigations (IRB) de notre institution. Aucune étude rétrospective des dossiers n’a été effectuée. Le projet ne répond pas à la définition fédérale de la recherche (DHHS 45 CFR 46.102(d)) ou à la définition fédérale de l’investigation clinique (FDA 21 CFR 50.3(c) et 56.102(c)). Cet article ne contient aucune étude avec des participants humains réalisée par l’un des auteurs.

2.2. Méthodologie de développement des techniques

La première étape a consisté à rechercher dans la littérature pour évaluer les techniques de pose d’endoprothèses sur les voies aériennes supérieures ouvertes pour prévenir l’obstruction des voies aériennes supérieures à la sortie de l’anesthésie, en particulier chez les patients ayant subi une chirurgie nasale et ayant des attelles nasales en place. S’il n’y avait pas de manuscrit décrivant une technique, le plan consistait alors à utiliser un remue-méninges innovant et un raisonnement logique sur la façon dont les trompes nasales pourraient être placées chez les patients qui ont des attelles nasales déjà en place dans la cavité nasale. Enfin, si aucune technique n’était trouvée, alors le plan était de décrire la technique que nous avons développée.

2.3. Stratégie de recherche

Afin d’identifier s’il existait des études décrivant l’utilisation de trompes nasales pendant l’émergence de l’anesthésie chez les patients ayant subi une chirurgie nasale, nous avons utilisé les mots-clés, les termes et les expressions dans les combinaisons suivantes :  » nasal stent « ,  » nasal trumpet « ,  » nasopharyngeal trumpet « ,  » nasopharyngeal airway stent « ,  » nasopharyngeal airway tube « ,  » nasopharyngeal obturator  » ou  » nasopharyngeal tube  » en conjonction avec et sans le mot clé  » anesthesia « . La stratégie de recherche pour PubMed/MEDLINE est la suivante : ((« nasal stent » OR « nasal trumpet » OR « nasopharyngeal trumpet » OR « nasopharyngeal airway stent » OR « nasopharyngeal airway tube » OR « nasopharyngeal obturator » OR « nasopharyngeal tube ») AND (anesthesia)).

3. Résultats

3.1. Recherche documentaire

Une revue de la littérature jusqu’au 10 décembre 2017 a permis d’identifier quarante articles discutant de l’utilisation des dispositifs nasaux et des troubles respiratoires du sommeil, la majorité discutant de l’utilisation en prévention de l’obstruction des voies aériennes supérieures. Parmi les manuscrits publiés, la grande majorité qui quantifiait l’utilisation de l’obstruction des voies aériennes supérieures utilisait des trompes nasales. Kumar et al. ont effectué une méta-analyse et ont rapporté une réduction de 57% de l’indice d’apnée-hypopnée chez les patients qui ont été mesurés et l’augmentation moyenne de la saturation en oxygène la plus basse de 66,5% à 75,5% .

Aucun manuscrit n’a été identifié pour décrire comment placer les trompettes nasales après une chirurgie nasale (septoplasties ou septorhinoplasties).

3.2. Développement de la technique

Parce qu’il n’y avait pas d’études publiées sur le sujet, nous avons raisonné logiquement en utilisant notre connaissance des structures des voies aériennes supérieures qui pourraient s’obstruer pendant l’émergence de l’anesthésie, et nous avons examiné les différentes tailles et types de trompettes nasales et évalué comment positionner correctement les trompettes nasales contre les attelles nasales de manière à ce qu’elles puissent toutes deux s’insérer dans la cavité nasale. Après une évaluation approfondie, il a été déterminé que le fait de couper la partie médiane de la collerette extérieure des trompes nasales permettrait aux trompes nasales de reposer entièrement sur l’attelle nasale. Par conséquent, en étant alignés l’un contre l’autre, le cornet nasal et l’attelle nasale formaient essentiellement une seule unité pour ce qui est de leur mise en place dans la cavité nasale et les voies aériennes supérieures. Étant donné que les trompes nasales et les attelles nasales sont deux unités distinctes, l’ajout d’une lubrification sous forme de mupirocine leur permet de glisser facilement l’une contre l’autre avec un minimum de friction, et les trompes nasales peuvent donc être retirées de la cavité nasale sans disloquer ou perturber la position des attelles nasales. Les auteurs ont utilisé cette technique pendant plus de trois ans, chez plus de cent patients atteints de SAOS et d’autres patients dont les voies aériennes supérieures étaient collapsibles ou étroites (c’est-à-dire des patients souffrant d’obésité morbide), sans aucune désaturation en oxygène. Les techniques sont appelées (1) la technique du double tonneau pour les patients qui n’ont pas subi de chirurgie nasale et (2) la technique modifiée du double tonneau pour les patients qui ont subi une chirurgie nasale et qui ont des attelles nasales en place.

3.3. Descriptions des techniques

3.3.1. Technique pour les patients n’ayant pas subi de chirurgie nasale (technique du double baril)

Pour la technique du double baril, deux trompes nasales sont placées (une trompe nasale plus longue et une trompe nasale plus courte) avant l’extubation du patient. En ayant une trompette nasale plus longue qui s’étend plus loin (jusqu’à la base de la langue ou l’hypopharynx) et une trompette nasale plus courte qui s’étend juste au-delà du palais mou, les patients auront une voie de passage de l’air dans les voies aériennes supérieures (Figure 1). Les étapes de la technique du double barillet sont les suivantes : (1) décongestionner le nez avec de l’oxymétazoline (si le patient n’a pas subi de turbinoplastie inférieure), (2) appliquer une couche de pommade à la mupirocine sur les trompettes nasales, (3) placer la trompette nasale la plus longue dans la narine où il y a le plus d’espace disponible en fonction de la taille des turbines inférieures et de la présence d’une déviation de la cloison nasale, (4) placer la trompette nasale plus petite dans la narine dans laquelle il y a moins d’espace disponible, et (5) maintenir les trompettes nasales en place jusqu’à ce que le patient soit dans l’unité de soins post-anesthésiques (PACU) et soit suffisamment alerte pour demander le retrait des trompettes nasales, auquel moment elles peuvent être retirées en les faisant glisser.

Figure 1

La technique du double baril. L’image démontre la technique, avec deux trompes nasales dans les voies aériennes supérieures. La cavité nasale et les voies aériennes supérieures gauches ont une trompette nasale plus longue (jaune) et la cavité nasale et les voies aériennes supérieures droites ont une trompette nasale plus courte (bleu). La combinaison des deux trompettes nasales fournit une méthode physique pour la mise en place d’un stent pour ouvrir les voies aériennes supérieures. Note : l’image est une version modifiée d’une contribution que le premier auteur de ce manuscrit (Macario Camacho) a faite à Wikimedia Commons (images à source ouverte).

3.3.2. Technique pour les patients ayant subi une chirurgie nasale et ayant des attelles nasales en place (technique du double baril modifié)

Si les patients viennent de subir une chirurgie nasale et ont des attelles nasales suturées en place, alors les trompettes nasales sont placées latéralement et inférieurement aux attelles nasales en utilisant la technique du double baril modifié, voir la figure 2 pour la configuration. Pour la technique du double tonneau modifié, (1) décongestionner le nez avec de l’oxymétazoline (si le patient n’a pas subi de turbinoplastie inférieure), (2) couper environ un tiers de la partie médiane de la collerette extérieure des cornets nasaux afin qu’ils puissent reposer sur les attelles nasales (Figure 2), (3) utiliser une suture en nylon noir ou en soie noire pour maintenir les cornets nasaux fixés aux attelles nasales, (4) placez une couche de pommade à la mupirocine sur les attelles nasales et sur les trompettes nasales, (5) insérez les trompettes nasales et les attelles nasales comme une unité (en commençant par l’extrémité des trompettes nasales, puis insérez les attelles nasales avec les trompettes comme une unité) (remarque : veillez à placer une trompette nasale plus longue d’un côté et une trompette nasale plus courte de l’autre côté), (6) utilisez une suture en prolène bleue comme suture trans-septale pour fixer les attelles nasales de manière standard, et (7) la suture en nylon noir ou en soie noire est coupée et les trompettes nasales sont retirées lorsque le patient est suffisamment alerte en USPA pour le demander. Comme la seule suture qui maintient les trompes nasales aux attelles nasales est la suture noire, une fois la suture noire coupée, les trompes nasales glissent assez facilement car elles sont indépendantes et mobiles.

Figure 2

La technique du double baril modifié. Cette combinaison de trompettes nasales et d’attelles nasales permet de placer simultanément des trompettes nasales en présence d’attelles nasales. Coupez environ un tiers de la partie médiane de la collerette extérieure des trompettes nasales et utilisez une suture noire pour les maintenir ensemble. Insérez les trompettes nasales et les attelles nasales dans la cavité nasale comme une unité (en commençant par l’extrémité des trompettes nasales, puis en insérant les attelles nasales avec les trompettes comme une unité). Remarque : veillez à placer une trompette nasale plus longue sur un côté et une trompette nasale plus courte sur le côté opposé.

3.4. Description des combinaisons de tailles de trompettes nasales

Étant donné que les trompettes nasales sont de longueurs et de tailles différentes, diverses combinaisons ont été utilisées dans notre institution. En général, une trompette nasale plus longue et une trompette nasale plus courte sont utilisées en combinaison, mais étant donné que les palais mous des patients sont de différentes longueurs et que la distance à leur hypopharynx sont de différentes longueurs, le tableau 1 énumère les combinaisons de trompettes nasales qui sont généralement utilisées dans notre institution. En général, une femme de petite taille bénéficiera de trompettes nasales plus courtes (c.-à-d. 26-28 French) et les hommes de grande taille bénéficieront de trompettes nasales plus longues (c.-à-d, 30-34 français).

4. Discussion

Dans l’ensemble, nous sommes ravis de présenter les techniques de ce manuscrit, car elles ont amélioré les saturations en oxygène postanesthésiques, en particulier chez les patients atteints de SAOS et d’obésité morbide. Les techniques sont faciles à suivre. Tout d’abord, cet article décrit une technique qui, à notre connaissance, n’a jamais été décrite dans la littérature auparavant, à savoir qu’il décrit comment placer des trompettes nasales chez des patients qui ont subi une chirurgie nasale et ont des attelles nasales en place. Les trompettes nasales ont été utilisées en toute sécurité comme méthode pour aider à prévenir l’obstruction des voies aériennes supérieures à la sortie de l’anesthésie. Cependant, le défi majeur avant ce manuscrit est qu’il n’existe aucune publication décrivant une méthode pour placer des trompettes nasales chez les patients ayant subi une chirurgie nasale. Au début, nous n’avons utilisé qu’une seule trompette nasale, mais nous avons remarqué que certains patients présentaient encore des désaturations. Nous avons ensuite utilisé deux trompettes nasales. Dans un premier temps, des trompettes nasales de même longueur ont été utilisées. Cependant, après un raisonnement logique, les auteurs ont réalisé que le fait d’avoir une trompette nasale plus courte et une plus longue permettait de mieux stenter les voies respiratoires. Il est logique que si deux trompettes nasales longues sont utilisées, il est possible que les trompettes se trouvent dans les sinus piriformes ou à la base de la langue, ce qui fait que la langue peut toujours obstruer le flux d’air et empêcher une ventilation correcte. Si deux trompettes nasales courtes sont utilisées et qu’elles atteignent juste le palais mou, la langue pourrait encore obstruer les voies aériennes supérieures et affecter négativement une ventilation correcte sous le niveau des trompettes nasales. Cependant, comme décrit dans la technique du double baril, si vous placez une trompette plus longue (s’étendant jusqu’aux sinus piriformes ou jusqu’au niveau de la base de la langue) et que vous placez une trompette nasale plus courte qui s’étend juste au-delà du palais mou, alors la combinaison des deux est très susceptible de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes (figure 1).

Deuxièmement, la technique du double baril et la technique modifiée du double baril ont toutes deux permis une sortie sûre de l’anesthésie pour les patients prédisposés à l’obstruction des voies aériennes supérieures. Les trompes nasales décrites ici ont été utilisées en toute sécurité dans notre institution pendant plus de trois ans sans qu’aucun patient ne présente de complications ou de désaturations. La technique du double barillet a été adoptée par les anesthésistes pour les interventions autres que celles de la tête et du cou, car elle permet un flux d’air sans obstruction à l’émergence. Pour les patients qui ont subi une chirurgie nasale et qui utilisent la technique modifiée du double barillet, le code couleur de la suture permet également de faire facilement la différence entre la suture à couper en USPA (noire pour la suture en trompette nasale) et la suture à laisser intacte (bleue pour la suture en attelle nasale) après la chirurgie nasale. Nous avons également dispensé une formation aux infirmières de l’USPA sur le retrait correct des trompes nasales et la grande majorité d’entre elles sont à l’aise pour couper la suture noire et retirer les trompes nasales par elles-mêmes une fois que les patients sont complètement réveillés et demandent à ce qu’on les retire. De plus, les attelles sont restées en place après le retrait des trompettes nasales dans tous les cas, sans déplacement des attelles nasales. Cependant, bien que nous n’ayons pas eu de déplacement des attelles nasales, il est possible que si une lubrification insuffisante est placée entre les attelles nasales et les trompettes nasales ou si les trompettes sont retirées trop agressivement, alors elles pourraient être déplacées.

Enfin, bien que les voies nasales ne soient pas la cause de l’obstruction des voies aériennes supérieures dans la plupart des cas, elles sont importantes dans la gestion périopératoire d’une voie aérienne supérieure perméable, en particulier pendant l’induction et l’émergence de l’anesthésie. L’utilisation de trompettes nasales en péri-opératoire chez les patients prédisposés à l’obstruction des voies aériennes supérieures peut être un complément important pour le maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures. La cavité nasale est une structure généralement rigide composée d’os, de cartilage et de tissus mous non souples et érectiles (c’est-à-dire les cornets inférieurs qui peuvent être petits, moyens, grands et très grands (grades 1 à 4)). La respiration nasale est généralement la modalité de respiration préférée, et la perméabilité nasale est importante pour assurer une pression positive des voies aériennes lors d’une anesthésie au masque. L’utilisation de trompes nasales après une intervention chirurgicale constitue une méthode fixe et rigide pour maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures, car ces dispositifs permettent littéralement de maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes, du nasopharynx à l’hypopharynx. Cependant, comme ce manuscrit l’a décrit précédemment, la chirurgie nasale empêche généralement les patients de se faire poser des trompettes nasales. Ici, les techniques du double baril et du double baril modifié permettent de placer des trompettes nasales de façon bilatérale chez les patients qui ont un SAOS, qui sont obèses, qui ont des syndromes craniofaciaux ou qui sont autrement prédisposés à l’obstruction des voies aériennes supérieures.

5. Conclusions

La technique du double barillet permet une émergence sûre de l’anesthésie chez les patients prédisposés à l’obstruction des voies aériennes supérieures (comme dans le cas de l’apnée obstructive du sommeil et des patients souffrant d’obésité morbide). À notre connaissance, la technique du double baril modifié est la première description de l’utilisation de trompes nasales chez des patients ayant subi une chirurgie nasale et ayant des attelles nasales en place.

Divulgation

Les opinions exprimées dans ce manuscrit sont celles des auteurs et ne reflètent pas la politique ou la position officielle du département de l’armée, du département de la défense ou du gouvernement américain.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.