Il est bien reconnu qu’il existe un délai important entre le moment où les résultats de la recherche clinique sont rapportés pour la première fois et celui où les résultats deviennent partie intégrante des soins cliniques. Sachant que la prévalence et l’incidence du diabète augmentent dans le monde entier et que les complications qui en résultent contribuent largement à la morbidité et à la mortalité, la nécessité d’une application clinique plus rapide des résultats de la recherche sur le diabète ne pourrait être plus grande.

Spécifiquement, une grande quantité de données de recherche clinique a été rapportée dans un passé récent qui présente un grand intérêt pour le fournisseur de soins aux personnes atteintes de diabète. Une grande partie de la recherche a été consacrée à la compréhension de la contribution de l’hyperglycémie et de son traitement sur les maladies macrovasculaires. Par exemple, au cours de la dernière décennie, nous avons non seulement reconnu le rôle central de l’hyperglycémie chronique, évaluée par les taux d’A1C, dans le développement des complications microvasculaires, mais nous avons également reconnu l’importance de la glycémie dans le développement des maladies cardiovasculaires (MCV) (1,2). Les observations tirées d’essais prospectifs à grande échelle au cours des deux dernières années ont indiqué que, chez les sujets à haut risque, un traitement intensif visant à abaisser les taux d’A1C en dessous des objectifs suggérés peut ne pas être bénéfique ou peut augmenter la mortalité (3-5). Cependant, comme l’ont montré ces études, nous avons également appris que certains sous-ensembles de patients atteints de diabète de type 2 peuvent en fait bénéficier d’un contrôle intensif de la glycémie (3). L’analyse la plus récente, publiée en mai 2010, suggère maintenant que la mortalité pourrait être plus élevée chez les personnes qui conservent un taux d’HbA1C plus élevé malgré les tentatives de gestion intensive de la glycémie (6). Il est intéressant de noter que la surmortalité dans le groupe randomisé pour une gestion intensive de la glycémie n’a été observée que pour des taux d’HbA1C supérieurs à 7 % (6). Ainsi, les résultats concernant les cibles A1C pour certaines populations de patients atteints de diabète de type 2 continuent d’évoluer à ce jour et restent des données importantes pour les cliniciens.

En plus de comprendre le rôle du traitement spécifique de l’hyperglycémie, une observation tout aussi importante a eu lieu avec la reconnaissance que l’hyperglycémie non diabétique est associée aux maladies cardiovasculaires. Pourtant, ce domaine de recherche ne semble pas avoir reçu autant d’attention que les études prospectives très médiatisées portant sur la prise en charge intensive de l’hyperglycémie pour les maladies cardiovasculaires chez les personnes ayant déjà reçu un diagnostic de diabète de type 2. À cet égard, on sait depuis des années que la glycémie considérée comme  » non diabétique « , c’est-à-dire les niveaux de glucose postprandiaux à 2 heures définis comme une intolérance au glucose, a des implications cliniques significatives liées à l’augmentation de la mortalité due aux MCV (7-12). Il est très intéressant de noter qu’une analyse très récente et complémentaire de l’étude Diabetes Epidemiology : Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) a rapporté des données incroyablement provocantes. Plus précisément, les chercheurs ont limité la comparaison aux individus présentant une normoglycémie, c’est-à-dire des taux de glucose moyens sur 2 heures d’environ 78 et 81 mg/dl, respectivement, dans un groupe d’hommes et de femmes, par rapport à un second groupe d’hommes et de femmes présentant des valeurs sur 2 heures d’environ 112 et 113 mg/dl, respectivement (13). Cependant, même dans cette gamme de glycémies, une glycémie postprandiale élevée sur 2 heures a entraîné une augmentation du risque de mortalité par MCV, mais pas par d’autres causes, ce qui suggère que l’hyperglycémie non diabétique est préoccupante à des niveaux postprandiaux considérés comme normaux. Compte tenu de ces observations, une question pertinente se pose : Pourquoi les cliniciens ne surveillent-ils pas systématiquement la glycémie sur 2 heures afin de stratifier le risque de MCV ? Il s’agit manifestement d’une question complexe pour laquelle les opinions varient considérablement et pour laquelle il n’existe pas de réponse unique, bonne ou mauvaise. Mais, comme cela a été élégamment examiné, on sait que la performance et l’interprétation du test de tolérance au glucose par voie orale se sont révélées incohérentes (14).

Compte tenu de ces préoccupations concernant le test de tolérance au glucose par voie orale, et de la recommandation récente selon laquelle le test A1C (en tant que test objectif de la glycémie chronique) peut servir à diagnostiquer le diabète, la prochaine question logique est de savoir si l’A1C peut servir à stratifier le risque de MCV chez les personnes présentant une hyperglycémie « non diabétique ». Il s’agit là d’une question importante qui pourrait éventuellement marquer un changement de paradigme dans la façon dont nous dépistons le nombre croissant de personnes considérées comme présentant un risque élevé de MCV. En outre, le fait de disposer d’un marqueur clinique fiable et stable du risque de maladie permettrait des interventions cliniques plus agressives pour prévenir la progression des pathologies sous-jacentes liées à la glycémie. Avec la publication des données de l’étude EPIC-Norfolk, nous avons eu l’un des premiers rapports associant des niveaux d’A1C considérés comme normaux à des résultats de maladies. Le niveau d’A1C était continuellement lié à la mortalité ultérieure, toutes causes confondues, cardiovasculaire et par cardiopathie ischémique, sur l’ensemble de la distribution de la population, les taux les plus bas étant observés chez les personnes ayant des concentrations d’A1C inférieures à 5 % (15). Ces observations faites il y a plus de 9 ans sont considérablement développées par un rapport publié dans ce numéro de Diabetes. Plus précisément, Matsushita et al. (16) font état de l’association continue entre l’A1C dans la fourchette non diabétique et la progression de l’insuffisance cardiaque. Les auteurs ont évalué les taux d’A1C dans une très grande cohorte de plus de 11 000 personnes dans le cadre de l’étude Atherosclerosis Risk in Communities Study. Après ajustement des covariables, le rapport de risque d’insuffisance cardiaque incidente était augmenté dans la cohorte présentant des taux d’A1C de 5,5 à 6,0 % et encore plus dans la cohorte représentée par des taux d’A1C de 6,0 à 6,4 %. D’autres études rapportées récemment pour cette cohorte ont démontré que le taux d’A1C obtenu au départ était associé à des résultats cardiovasculaires défavorables (17). Pour les valeurs d’A1C de <5,0 %, de 5,0 à <5,5 %, de 5,5 à <6,0 %, de 6,0 à <6,5 % et de 6,5 % ou plus, les rapports de risque ajustés multivariables pour les maladies coronariennes étaient respectivement de 0,96, 1,00 (référence), 1,23, 1,78 et 1,95. Étant donné qu’un taux d’A1C ≥6,5 % a été suggéré pour le diagnostic du diabète de type 2, le risque accru observé chez les personnes dont on a observé une valeur d’A1C <6,5 % souligne clairement le risque accru attribué à une glycémie considérée dans la fourchette  » non diabétique « . Ainsi, les observations récentes appuient fortement l’association de l’hyperglycémie non diabétique à un risque accru de MCV.

Avec les données ci-dessus soulignant l’importance clinique de l’hyperglycémie « non diabétique » et le fait que le taux d’A1C semble être un marqueur raisonnable à ce stade, est-il temps de faire des recommandations fermes pour que les cliniciens lancent des interventions pour l’A1C dans cette plage ? Si cela se produit, cela représenterait clairement un énorme bond en avant dans l’application clinique des données de recherche. Le problème, tel qu’il est clairement compris, est que nous n’avons aucune preuve suggérant que le traitement de la glycémie non diabétique basé sur un seul niveau d’A1C <6,5 % aura en fin de compte des avantages sur les MCV. Pour recueillir de telles preuves, il faudra réaliser des études prospectives qui prendront des années, impliqueront un grand nombre de sujets et nécessiteront des ressources importantes. Cependant, pour l’instant, nous ne pouvons pas ignorer les données récentes selon lesquelles un taux d’A1C dans la fourchette haute-normale des non-diabétiques peut effectivement servir de marqueur clinique simple qui nous sensibilise davantage aux personnes présentant un risque accru de MCV.

Avec la connaissance de ces informations, ne devrait-on pas maintenant encourager les prestataires à fournir une évaluation complète des autres comorbidités, c’est-à-dire l’hypertension, l’obésité et la dyslipidémie, qui sont présentes chez les personnes dont le taux d’A1C suggère un risque accru ? Ne serait-il pas logique d’encourager fortement les prestataires à traiter énergiquement ces facteurs de risque en se basant sur des essais d’intervention qui ont démontré leur efficacité ? À ce stade, l’HbA1C dans la fourchette haute-normale des non-diabétiques ne devrait-il pas également signaler la nécessité d’une éducation complète du patient concernant le risque de MCV et permettre d’amorcer une modification efficace du mode de vie ? Une telle stratégie semble être une approche extrêmement raisonnable et rationnelle, et, sur la base des preuves connues, une telle traduction clinique des données actuelles de l’A1C dans la gamme « non diabétique » à la pratique clinique sera vraiment représentative de « l’art de la médecine ».

• © 2010 par l’American Diabetes Association.

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