Il n’y a pas si longtemps, lorsqu’un patient recevait un diagnostic de cancer qui s’était propagé au-delà du site primaire, les médecins avaient peu à offrir. Aujourd’hui, ils disposent d’un nombre croissant de thérapies, d’un soutien émotionnel et financier et d’une meilleure qualité de vie. Des années de recherche portent leurs fruits sous la forme de médicaments plus actifs et de traitements plus efficaces pour faire face à la maladie métastatique. De nombreux cancers métastatiques sont en passe de devenir des maladies chroniques gérables, et pour quelques types de cancer, des guérisons sont même possibles.

À 30 ans et n’ayant jamais fumé, Anne Marie Cerato a reçu un diagnostic de cancer du poumon de stade 3 en avril 2009. Cette habitante de Toronto a subi ensemble une chimiothérapie et une radiothérapie, suivies d’une chirurgie, mais le cancer est revenu en mai 2011. Les cellules cancéreuses s’étaient également propagées à son autre poumon. La radiothérapie et la chirurgie n’étaient plus des options – les médecins lui ont dit d’attendre jusqu’à ce qu’elle soit symptomatique, auquel cas ils la traiteraient par chimiothérapie.

Mais pour Cerato, « rentrer à la maison, s’asseoir et attendre et regarder n’était pas suffisant », dit-elle. Elle a commencé à étudier ses options et a trouvé un essai clinique pour un médicament expérimental, maintenant connu sous le nom de Xalkori (crizotinib). Elle en a parlé à son oncologue, qui l’a orientée vers un centre voisin participant à l’essai. L’analyse de ses cellules tumorales a révélé qu’elles étaient porteuses d’une mutation peu commune du gène ALK, qui produit une protéine entraînant la croissance et la propagation des cellules cancéreuses et qui est bloquée par Xalkori. Elle s’est inscrite à un essai de phase 3 où elle a reçu le traitement expérimental. Mme Cerato prend le médicament depuis un an. « Mes scanners sont clairs, tout est stable, et jusqu’à présent, il n’y a aucune preuve de la maladie dans mes poumons, ce qui est formidable », dit-elle.

Cerato dit que si recevoir un diagnostic de maladie métastatique (stade 4) a été dévastateur, d’une certaine manière, c’était aussi libérateur.

« Cela m’a donné la permission de réaliser que ma vie ne serait jamais vraiment normale », dit Cerato, « et m’a permis de choisir de vivre ma vie pour moi et non pour quelqu’un d’autre. »

Un geste qu’elle a trouvé thérapeutique a été de se faire tatouer, ce qui était « une façon d’exercer un contrôle sur mon propre corps », dit-elle. Bien que Mme Cerato sache que Xalkori n’est pas un remède, « il m’a permis de faire table rase du passé et m’a donné beaucoup d’espoir parce que je réagis si positivement et que d’autres le font aussi. »

Il m’a donné la permission de réaliser que ma vie ne serait jamais vraiment normale et m’a permis de choisir de vivre ma vie pour moi et non pour quelqu’un d’autre.

L’objectif du traitement du cancer en phase avancée varie selon le type de cancer. Dans certains cas, une guérison peut être possible avec les thérapies actuelles, même lorsque le cancer s’est propagé au-delà du site primaire. Dans d’autres cas, même si une guérison n’est pas envisageable, des thérapies plus récentes et plus efficaces permettent de prolonger la période pendant laquelle les patients peuvent vivre avec leur maladie tout en conservant une bonne qualité de vie. Quelques cancers deviennent même des maladies chroniques qui peuvent être stabilisées et gérées par une succession de différents traitements.

Le cancer du testicule est un modèle de réussite, avec l’un des taux de guérison les plus élevés de toutes les tumeurs solides. Au cours des quatre dernières décennies, le taux de guérison est passé de 25 % à environ 80 % pour les patients atteints de maladie métastatique. Cette amélioration spectaculaire est le résultat de la découverte que les cancers du testicule sont particulièrement sensibles au cisplatine, un médicament de chimiothérapie, et les régimes contenant ce médicament sont devenus le pilier du traitement. Pour les patients qui rechutent, une guérison peut encore être possible avec d’autres thérapies.

Certaines formes de lymphome peuvent également être guérissables à des stades avancés. Globalement, le lymphome de Hodgkin a un taux de guérison de 80 %, tandis qu’environ deux tiers des patients atteints de lymphome diffus à grandes cellules B peuvent actuellement être guéris. Pour les patients atteints de lymphome dont la maladie réapparaît après une rémission, une option potentielle est un traitement plus agressif avec une chimiothérapie à forte dose suivie d’une greffe de cellules souches pour reconstituer les cellules sanguines essentielles qui ont été éliminées pendant le traitement. Ce traitement comporte toutefois ses propres risques et ne convient qu’aux patients en bonne santé générale, mais il peut être curatif pour les lymphomes en rechute, ainsi que pour certains autres cancers du sang. De nouveaux médicaments sont également à l’étude pour les lymphomes résistants, et la FDA a récemment approuvé le conjugué anticorps anti-CD30 Adcetris (brentuximab vedotin) pour le lymphome de Hodgkin en rechute.

Le lymphome folliculaire (FL) est un bon exemple de cancer qui ne peut pas être guéri avec les médicaments actuels, mais en raison de son évolution lente et de l’efficacité des traitements disponibles, comme la chimiothérapie plus l’anticorps anti-CD20 Rituxan (rituximab), il peut être pris en charge pendant de longues périodes. En fait, la durée médiane de survie est de 14 ans, certains patients vivant même plus longtemps. Comme de nombreux patients sont plus âgés et mourront probablement d’autres causes avant de succomber à leur cancer, l’objectif principal du traitement dans de nombreux cas s’est déplacé vers le maintien de la qualité de vie et la gestion des symptômes tout en vivant avec le FL.

Le cancer de la prostate est similaire à certains égards au FL. Souvent, la maladie avancée peut être contrôlée pendant des années avec les thérapies hormonales actuellement disponibles. La principale préoccupation est de gérer les symptômes de la maladie ainsi que les effets secondaires de la thérapie. Pour les patients dont la maladie a développé une résistance après un traitement par hormonothérapie ou chimiothérapie standard, il a été récemment démontré qu’un certain nombre de médicaments pouvaient prolonger la survie, notamment Provenge (sipuleucel-T), un vaccin cellulaire actif qui prélève les cellules immunitaires du patient et leur apprend à reconnaître et à détruire les cellules cancéreuses ; Zytiga (abiraterone), un médicament qui bloque la production d’androgènes, les hormones qui alimentent les cellules cancéreuses de la prostate ; et Jevtana (cabazitaxel), une nouvelle chimiothérapie à base de taxane. Enfin, un autre nouveau médicament qui inhibe la signalisation du récepteur des androgènes dans les cellules cancéreuses, Xtandi (enzalutamide), a amélioré la survie des hommes atteints d’un cancer de la prostate résistant à la castration et a été approuvé par la FDA fin août.

Le cancer du sein de stade 4 est un autre cancer de plus en plus gérable (voir encadré, page 19). Pour les patientes atteintes d’un cancer à récepteurs d’œstrogènes positifs, il existe une variété d’hormonothérapies qui peuvent être utilisées, et les patientes passent souvent par plusieurs d’entre elles avant de commencer des régimes de chimiothérapie plus toxiques. De nouveaux agents ciblés continuent d’être testés en association avec des hormonothérapies afin de surmonter la résistance tumorale. Cette approche a récemment fait ses preuves. L’ajout d’Afinitor (everolimus), un médicament qui inhibe la mTOR (une protéine qui aide à réguler la croissance cellulaire), à l’exemestane (un inhibiteur de l’aromatase) a plus que doublé le délai de progression de la maladie. Cette combinaison a été approuvée par la FDA en juillet.

Pour les femmes dont les cancers du sein surexpriment le récepteur HER2 ou présentent une amplification du gène HER2, l’introduction d’Herceptin (trastuzumab) a marqué un tournant dans le traitement et a conduit à une explosion des recherches sur d’autres thérapies ciblant HER2. Le Perjeta (pertuzumab), un anticorps qui cible le récepteur HER2 d’une manière légèrement différente de l’Herceptin, a récemment été ajouté à l’arsenal des traitements du cancer du sein métastatique HER2-positif. Une autre nouvelle thérapie, T-DM1, utilise l’anticorps Herceptin pour délivrer un puissant médicament de chimiothérapie (emtansine) directement aux cellules tumorales. Ce médicament prolonge également la survie sans progression, ainsi que la survie globale, et est actuellement examiné par la FDA.

Bien que le cancer colorectal ait traditionnellement eu de mauvaises perspectives, les progrès des techniques chirurgicales et des thérapies systémiques ont effectivement permis de guérir certains patients atteints de la maladie métastatique, en particulier si elle ne s’est propagée qu’au foie. L’utilisation de la chimiothérapie avant la chirurgie peut permettre de réduire certaines tumeurs et de les rendre opérables, ce qui élargit encore le sous-ensemble de patients qui peuvent être traités avec une intention curative. Pour les patients présentant des métastases plus étendues, les perspectives se sont également considérablement améliorées au cours de la dernière décennie. L’introduction d’agents ciblés, comme Avastin (bevacizumab), Erbitux (cetuximab) et Vectibix (panitumumab), ainsi que l’amélioration des schémas de chimiothérapie standard, ont permis d’augmenter la survie médiane, qui est passée de huit mois à plus de deux ans. D’autres nouvelles thérapies sont sur le point d’entrer en clinique, notamment deux nouveaux médicaments qui, comme l’Avastin, bloquent la formation de vaisseaux sanguins dans les tumeurs. Le Zaltrap (ziv-aflibercept) a été approuvé par la FDA en août, tandis que le Stivarga (regorafenib) a été approuvé en septembre.

Des années de patience et de recherche fondamentale commencent enfin à porter leurs fruits, même pour les cancers qui ont traditionnellement été associés à un très mauvais pronostic et à un manque d’options de traitement. Par exemple, la découverte que les cancers du poumon présentant des mutations dans le récepteur du facteur de croissance épidermique étaient plus sensibles aux médicaments ciblant ce récepteur a déclenché le début d’une thérapie individualisée et moléculairement ciblée pour le cancer du poumon non à petites cellules. Plus récemment, on a découvert qu’environ 2 à 7 pour cent des cancers du poumon contenaient un réarrangement du gène ALK (lymphome kinase anaplasique), ce qui a conduit à l’essai et à l’approbation rapides du Xalkori (crizotinib), un médicament ciblant l’ALK, comme mentionné ci-dessus dans l’histoire de Cerato.

David Gandara, MD, directeur du programme d’oncologie thoracique au Comprehensive Cancer Center de l’Université de Californie-Davis à Sacramento, en Californie, dit que le plus grand changement a été la reconnaissance du fait que le cancer du poumon n’est pas une seule maladie, mais de multiples sous-types qui prennent naissance dans le poumon. « Dans une certaine mesure, chaque patient représente son propre sous-ensemble », explique le Dr Gandara, « et nous le savons parce que nous pouvons distinguer la biologie moléculaire de ce cancer – c’est comme une empreinte digitale, et cette empreinte moléculaire est presque différente pour chaque patient. C’est ce qui a changé la thérapie, en pensant aux patients en tant qu’individus.

« Je pense que ce que les patients peuvent espérer à l’avenir, c’est de venir dans le bureau de leur oncologue avec leur propre CV génétique – voici mon empreinte moléculaire – et de travailler avec leur médecin comme un partenaire pour décider des bifurcations qu’ils doivent prendre », dit Gandara.

Des efforts de collaboration sont en cours pour étudier le génome des deux sous-types les plus courants de cancer du poumon (adénocarcinome et carcinome épidermoïde).

Certains cancers, comme celui de l’ovaire, commencent tout juste à entrer dans l’ère de la thérapie moléculaire ciblée. Il y a eu peu de progrès dans l’amélioration des résultats de survie pour les patients atteints de cancer de l’ovaire de stade 4 depuis l’introduction de la thérapie à base de platine il y a plus de 30 ans, mais les efforts de recherche se concentrent maintenant sur le ciblage des thérapies vers des sous-ensembles sélectionnés de cancers. Par exemple, les inhibiteurs de la PARP (poly polymérase), une enzyme impliquée dans la réparation des dommages causés à l’ADN, sont à l’étude pour les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, d’un cancer du sein ou d’autres cancers dus à des mutations héréditaires des gènes de réparation de l’ADN BRCA1 ou BRCA2. Dans une phase 2 randomisée, l’inhibiteur PARP olaparib a prolongé la rémission du cancer de l’ovaire après une chimiothérapie à base de platine.

Niki Quasney de Munster, Ind. a reçu un diagnostic de cancer de l’ovaire de stade 4 quand elle avait 33 ans. Le diagnostic n’a pas été un choc – lorsqu’une sœur aînée a développé un cancer du sein à un jeune âge, Quasney a été testée pour les mutations BRCA. Après avoir découvert qu’elle était porteuse d’une mutation qui augmente le risque de cancer du sein et de l’ovaire, elle a subi une mastectomie prophylactique, mais a retardé l’ablation de ses ovaires. Ses médecins lui avaient toujours dit qu’elle pouvait attendre d’avoir 35 ou 40 ans pour se faire enlever les ovaires, et elle pensait avoir le temps. Mais un test sanguin semestriel a révélé une augmentation du taux de CA-125, un biomarqueur qui est élevé dans le cas du cancer de l’ovaire et d’autres maladies. Des tests supplémentaires ont révélé un cancer de l’ovaire qui s’était propagé dans tout l’abdomen. La partie la plus difficile du diagnostic a été d’annoncer le diagnostic à sa famille, en particulier parce que son père était dans les derniers stades du cancer du pancréas.

Quasney a subi une chirurgie et une chimiothérapie intensive, et son cancer a été en rémission pendant deux ans avant de connaître une rechute. Après que la chirurgie et une autre série de chimiothérapie aient remis son cancer en rémission, Quasney s’est inscrite à un essai clinique conçu pour tester si un autre inhibiteur PARP expérimental, le veliparib, pouvait l’aider à maintenir sa rémission. Jusqu’à présent, cela semble fonctionner, bien qu’il n’y ait pas encore assez de données sur ce médicament pour savoir s’il prolongera sa rémission.

Malgré l’incertitude, Quasney met cette rémission à profit et vit pleinement sa vie – en élevant sa fille avec son partenaire, en faisant du vélo et en participant à des triathlons sprint, en collectant des fonds pour la recherche sur le cancer de l’ovaire et en poursuivant les questions de justice sociale qui la passionnent. Elle subit un test CA-125 toutes les trois semaines pour surveiller les signes de retour du cancer. Mme Quasney compare l’obtention de bons résultats à American Idol : « J’ai l’impression d’être en sécurité pour encore trois semaines. On n’a pas encore voté pour moi ». Si le cancer revient, Quasney dit : « Je ne sais pas quelle sera la prochaine étape, mais je sais qu’il existe beaucoup d’autres médicaments. »

C’est très encourageant de savoir que ces personnes consacrent leur travail et leur vie à trouver des remèdes pour le cancer de l’ovaire et de nouveaux médicaments. »

Un autre cancer traditionnellement difficile à traiter est le cancer du pancréas, mais même là, de nouveaux traitements commencent enfin à montrer des résultats prometteurs. Une nouvelle combinaison de médicaments de chimiothérapie, FOLFIRINOX (5-FU , leucovorine, irinotecan et oxaliplatine), a récemment montré qu’elle améliorait la survie globale dans un essai de phase 3.

« La survie médiane est maintenant supérieure à 10 mois, proche d’un an, ce qui est très encourageant, et nous commençons à voir des patients survivre pendant deux ans, ce que nous n’avions jamais vu auparavant », déclare Ramesh Ramanathan, MD, professeur clinique au Translational Genomics Research Institute et directeur médical du programme d’essais cliniques au Virginia G. Piper Cancer Center à Scottsdale, Ariz. Les chercheurs étudient également des agents ciblés, recherchent des biomarqueurs pour identifier les patients qui peuvent bénéficier le plus du Tarceva (erlotinib), un médicament déjà approuvé qui cible l’EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique), et évaluent de nouvelles thérapies qui ciblent les gènes surexprimés ou mutés, comme les inhibiteurs de la PI3 kinase, les inhibiteurs de c-Met, les inhibiteurs de l’IGF-1R et les agents ciblant le stroma, le tissu non malin de soutien que les cellules tumorales op-optent (ou recrutent) pour les aider à les soutenir.

« Je pense que dans le cancer du pancréas, nous sommes en train de passer des cytotoxiques standard à l’examen des profils moléculaires des patients », dit Ramanathan. « Je pense que c’est une grande avancée pour le cancer du pancréas. »

Ramanathan encourage les patients à s’informer sur les nouvelles approches et les essais cliniques liés à leurs soins individuels.

Cerato dit que si son cancer cesse de répondre à Xalkori, elle est ouverte à essayer l’un des nombreux nouveaux traitements actuellement à l’étude.

« C’est intéressant ce qui se profile, et c’est une période passionnante », dit-elle.

« Les essais cliniques sont l’endroit où ils vont trouver des choses qui vont faire une différence », dit Quasney. « C’est très encourageant de savoir que ces personnes consacrent leur travail et leur vie à la recherche de remèdes contre le cancer de l’ovaire et de nouveaux médicaments. »