Abstract

Contexte : Les tumeurs à cellules granulaires (TGC) ou tumeurs d’Abrikossoff sont des néoplasmes rares connus pour provenir des cellules de Schwann dans le système nerveux périphérique. Ces lésions sont généralement bénignes ; la malignité n’apparaît que dans 1 à 2 % des cas. La résection chirurgicale est la méthode traditionnelle de traitement des TGE, mais elle présente plusieurs risques et inconvénients liés à l’incompatibilité chirurgicale du patient, au temps de récupération prolongé et au risque de rechute. La cryoablation devient une méthode de plus en plus prisée pour le traitement des tumeurs, tant bénignes que malignes, en raison de son caractère invasif minimal, de ses propriétés analgésiques naturelles et de sa capacité à stimuler l’immunité antitumorale. La cryoablation peut contribuer à la prévention de la croissance tumorale secondaire et métastatique dans les cas de malignité en préservant les molécules antigéniques associées à la tumeur pour qu’elles soient reconnues par l’immunité à médiation cellulaire. Méthodes : Cet article décrit une nouvelle méthode de traitement du cancer du sein par cryoablation. Cette technique expose le tissu tumoral à des températures extrêmement froides, détruisant efficacement les cellules tumorales en compromettant de manière irréversible leurs membranes plasmiques. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport dans la littérature sur l’utilisation des techniques de cryoablation pour le traitement des tumeurs gastro-intestinales. Résultats : La cryoablation de cette masse a été réussie sans aucune complication. Les images CT pendant la procédure ont démontré une couverture circonférentielle de toute la lésion sans aucune blessure des tissus environnants. Conclusion : La cryoablation peut être utilisée comme alternative à l’intervention chirurgicale pour traiter les TGE malins. Cette procédure est peu invasive, moins douloureuse et potentiellement efficace pour promouvoir l’immunité antitumorale.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Introduction

Les tumeurs à cellules granulaires (TCG), également connues sous le nom de tumeurs d’Abrikossoff, sont des néoplasmes rares découverts pour la première fois en 1926 par Abrikossoff et dont on pensait à l’origine qu’ils provenaient du tissu musculaire lisse . Dans les décennies qui ont suivi, des études immunohistochimiques et ultrastructurales des cellules affectées ont révélé qu’elles étaient en fait issues de cellules de la crête neurale, dérivées des cellules de Schwann qui sont normalement responsables de la production de myéline autour des axones neuronaux dans le système nerveux périphérique . Les tumeurs gastro-intestinales sont le plus souvent bénignes, seuls 1 à 2 % des cas se révélant malins, et elles surviennent généralement chez des femmes d’âge moyen. Les GCT peuvent se trouver n’importe où dans le corps, mais les zones les plus fréquemment touchées sont la langue, la tête, le cou et les tissus sous-cutanés. Les cellules granulaires des TGC sont caractérisées histopathologiquement par une granulation cytoplasmique se manifestant par des microtubules, des microvésicules, des structures myéliniques et des régions de haute densité. La composante myélinique des granules, marquée par la présence de sphyngomyéline et de lipoprotéines, est l’un des indicateurs de l’origine des TGC dans les cellules de Schwann. Les cellules granulaires ont également été testées positives pour la protéine S-100, associée à la neurodégénérescence, et l’énolase spécifique des neurones, ce qui apporte un soutien supplémentaire à l’affiliation des GCT aux cellules de Schwann .

Les GCT peuvent être diagnostiqués comme malins sur la base d’un certain nombre de traits caractéristiques, y compris le pléomorphisme, l’activité mitotique accrue, les métastases distales ou la rechute rapide après la résection . Le traitement traditionnel des TGE consiste principalement en une résection chirurgicale, mais des techniques non invasives et ablatives plus récentes ont donné des résultats variables. Les auteurs d’une revue de la littérature sur les GCT de l’arbre trachéobronchique ont suggéré que la résection chirurgicale est le premier choix de traitement pour les GCT trachéobronchiques plus symptomatiques et plus grands (>8 mm), mais que les techniques non invasives telles que la thérapie au laser néodyme/yttrium-aluminium (Nd-Yag) ou l’électrocautérisation sont efficaces pour les cas moins graves . La chirurgie micrographique de Mohs a également été utilisée comme une méthode plus simple et plus précise pour éliminer les nodules solitaires sous-cutanés. Des techniques ablatives ont été utilisées pour traiter les GCT sous la forme de cautérisation bipolaire endoscopique, d’injections de polidocanol sous-muqueuses, de laser Nd-Yag et d’injection endoscopique d’alcool déshydraté .

Ce rapport démontre l’utilité de la cryoablation pour une femme de 58 ans ayant des antécédents médicaux d’hyperplasie canalaire atypique post-lumpectomie qui s’est présentée aux urgences avec une douleur au flanc droit, une dysurie et une hématurie microscopique. On lui a diagnostiqué une infection des voies urinaires (IV) et elle a ensuite subi un urogramme CT avec et sans contraste IV. L’imagerie transversale a mis en évidence une masse de tissu mou accidentelle dans la graisse sous-cutanée de son flanc droit, en continuité avec la musculature oblique externe. La masse était ronde avec une atténuation homogène des tissus mous (moyenne : 52 unités Houndsfield) mesurant 1,8 × 1,7 × 1,7 cm (transversal × craniocaudal × antéropostérieur). La masse s’est rehaussée (moyenne : 85 UH) lors de la phase néphrographique de rehaussement (délai de 75 s après l’injection) (Fig. 1a). Aucune distorsion du muscle contigu ni aucun échauffement de la graisse sous-cutanée adjacente n’ont été notés.

Sur la base de l’incidentalome observé sur la tomodensitométrie, le patient a été programmé pour une biopsie guidée par l’image (Fig. 1b). Les cellules tumorales étaient de grande taille et contenaient des granules éosinophiles intracytoplasmiques, censés représenter des lysosomes (Fig. 2a). Les noyaux individuels étaient petits et réguliers avec des nucléoles discrets. De grandes gouttelettes éosinophiles étaient également visibles et étaient positives au PAS (periodic acid Schiff) (Fig. 2b). Les cellules tumorales étaient diffusément positives (positivité cytoplasmique et nucléaire) pour le S-100, soulignant leur origine schwannienne (Fig. 2c). La biopsie n’a pas montré de caractéristiques malignes telles que des atypies cellulaires ou des figures mitotiques anormales. La lésion a donc été déterminée comme étant bénigne. Traditionnellement, le traitement recommandé pour les TGC bénins consiste en une résection chirurgicale curative . Les cas de GCT bénins ne produisent généralement pas de métastases et deviennent très rarement malins. Cependant, le taux de récidive des TGC est de 20 % lorsque les marges de résection ne sont pas exemptes d’infiltration tumorale, et de 2 à 8 % même lorsque ces marges sont complètement nettes. La cryoablation peut diminuer la récurrence en stimulant l’immunité antitumorale systémique. Le patient souhaitait un traitement peu invasif et a opté pour la cryoablation percutanée plutôt que pour la chirurgie.

Matériels et méthodes

Pour la biopsie guidée par tomodensitométrie, une aiguille d’introduction coaxiale de calibre 17 a été positionnée dans la masse avec le patient en décubitus ventral dans le portique de tomodensitométrie. Au total, 3 échantillons de biopsie de la masse ont été obtenus à l’aide d’une aiguille BioPince de calibre 18 (Argon Medical Devices, Frisco, TX, USA) et soumis directement au pathologiste.

Pour la cryoablation guidée par CT, le patient a été positionné en décubitus ventral sur le portique CT et préparé de la manière stérile habituelle. Des images limitées de la tomodensitométrie ont été obtenues pour délimiter la masse de tissu mou du flanc droit contiguë à la musculature oblique et pour planifier la procédure. La peau a été marquée. En se guidant par tomodensitométrie, 3 aiguilles de cryoablation IceRod CX de calibre 17 et 1,5 (Galil Medical, Arden Hills, MN, USA) ont été insérées par fluoroscopie directe dans la masse sous-cutanée ronde et homogène qui entoure la tumeur, deux dans la partie supéromédiale et supérolatérale de la tumeur et la troisième dans la partie inférieure de la tumeur. Une solution saline chaude dans un gant stérile a été placée sur la peau au-dessus de la zone de cryoablation pour aider à prévenir les gelures.

Résultats

Des images CT limitées ont été obtenues à des intervalles de 5 et 9 minutes pour évaluer la progression de la boule de glace (Fig. 3a, b). Ceci a démontré une couverture circonférentielle de la totalité de la masse. Après le retrait des sondes de cryoablation, un CT limité a été réalisé, révélant une nouvelle hypodensité interposée entre la masse et la musculature oblique cohérente avec la boule de glace (Fig. 3c). Aucune hémorragie ou lésion des structures environnantes n’a été notée. Lors du suivi à 6 semaines, l’imagerie a révélé une réduction significative de la taille de la lésion et aucun rehaussement interne, preuve que le tissu tumoral avait été rendu inviable par la procédure de cryoablation (Fig. 4).

Discussion

Bien que la résection chirurgicale ait longtemps été considérée comme la principale méthode de traitement des TGE, les méthodes mini-invasives et ablatives sont de plus en plus utilisées comme alternatives plus pratiques. La cryoablation présente de nombreux avantages uniques que la résection chirurgicale et les autres techniques ablatives ne permettent pas d’obtenir. Par exemple, la cryoablation est une procédure peu invasive, ce qui en fait une option sûre et efficace pour un plus grand nombre de patients. Le temps de récupération est plus court et la procédure est moins douloureuse en raison des propriétés analgésiques intrinsèques de la glace . Il a également été démontré que cette technique présente une menace minime pour l’architecture des tissus périarticulaires non ciblés dans les marges de traitement pendant l’ablation osseuse percutanée. Enfin, il a été démontré que la cryoablation associée à l’embolisation préablation augmente la rentabilité de la procédure ; cette méthode facilite le rétrécissement de la tumeur avant l’ablation, réduisant ainsi le nombre de sondes nécessaires pendant la procédure proprement dite.

Des recherches antérieures ont révélé une corrélation positive entre la survie et la fonction immunitaire avant le traitement, fournissant des preuves de l’activation efficace de la réponse immunitaire suscitée par la cryothérapie . Alors qu’un certain nombre de techniques ablatives, y compris l’ablation par radiofréquence (RFA) et l’ablation par micro-ondes, ont été associées à des effets immunomodulateurs bénéfiques, la cryoablation semble offrir un avantage unique en préservant l’intégrité structurelle des molécules de l’antigène associé à la tumeur (TAA) tout en soumettant les membranes des cellules tumorales à des dommages irréversibles . La cryoablation entraîne donc un pourcentage plus élevé de cellules dendritiques activées après le traitement, par rapport à l’ARF. Il a été démontré que l’ARF et l’ablation par micro-ondes induisent une nécrose coagulative tout en préservant les membranes des cellules tumorales, ce qui entraîne un plus grand risque de récidive par rapport à la cryoablation.

Les avantages de la cryoablation en termes d’immunité antitumorale proviennent de sa capacité à maximiser le rapport nécrose/apoptose tout en protégeant les molécules TAA, qui seraient détruites par les techniques thermiques . Il est postulé que la maximisation du rapport nécrose/apoptose sert de signal de danger au système immunitaire, facilitant une élimination immunologique des antigènes offensifs et réduisant l’anergie dans les lignées clonales de cellules T spécifiques de la tumeur .

Des études récentes ont tenté d’expliquer le mécanisme derrière l’immunité antitumorale systémique induite par la cryoablation. Une étude expérimentale a montré que, par rapport à l’excision, les techniques cryoablatives inhibent le taux de croissance des tumeurs secondaires et métastatiques ; ceci a été associé à des niveaux élevés de cytokines plasmatiques (IL-1α et TNF-α) après la cryoablation, ce qui peut contribuer à la stimulation d’une réponse immunitaire systémique . Les auteurs ont conclu que ces résultats permettaient d’attribuer l’inhibition précoce de la croissance tumorale à des réponses immunitaires non spécifiques comme la libération de cytokines, plutôt qu’à une réponse spécifique dépendant des lymphocytes T. Cependant, une autre étude, utilisant l’analyse du répertoire des récepteurs des cellules T et le profilage immunitaire après la cryoablation, a démontré l’expansion d’un petit sous-ensemble de cellules T dans le tissu tumoral ainsi que dans le sang périphérique, indiquant à nouveau une réponse immunitaire systémique contre les lésions secondaires distantes induites par la cryoablation .

Il y a de plus en plus de preuves que la résection chirurgicale du tissu tumoral peut en fait favoriser la rechute et la croissance tumorale secondaire, fournissant une raison supplémentaire d’opter pour des techniques peu invasives si possible . Par exemple, la manipulation peropératoire de la tumeur contribue à la dissémination ou à l’ensemencement des cellules tumorales en stimulant l’embolisation métastatique et en forçant les cellules tumorales à pénétrer dans les lymphatiques où elles peuvent ensuite entrer dans la circulation. Les interactions cellules-plaquettes qui forment des agrégats cellulaires peuvent favoriser la rechute car elles sont capables de sauvegarder les cellules tumorales résiduelles pendant et après l’excision. Il a été démontré que l’excision de la tumeur peut également modifier les propriétés des cellules néoplasiques, augmentant leur tumorigénicité, permettant ainsi l’activation de cellules tumorales précédemment dormantes . Ceci est corroboré par les observations d’une diminution de l’apoptose et d’une augmentation de la prolifération après l’ablation de la tumeur primaire, ainsi que par une augmentation de plusieurs facteurs véhiculés par le sang qui potentialisent la croissance tumorale.

Une étude sur l’influence des procédures chirurgicales sur les métastases du cancer primaire du sein a montré que la plaie chirurgicale favorisait la croissance tumorale et les métastases pulmonaires des cellules cancéreuses . Enfin, la réponse au stress postopératoire induit une immunosuppression immédiatement après la chirurgie en réduisant rapidement l’activité des cellules tueuses naturelles et des cellules tueuses activées par les lymphocytes, qui jouent habituellement un rôle important dans la surveillance immunitaire antitumorale . Les cellules tumorales sont alors en mesure de contourner la réponse immunitaire de l’hôte, créant ainsi une fenêtre immunologique propice à l’accélération de la tumorigenèse.

En revanche, les avantages immunomodulateurs potentiels de la cryoablation sont particulièrement utiles dans les cas de métastases, car ils peuvent induire une réponse antitumorale systémique qui atteint toutes les régions touchées et entrave la poursuite de la croissance secondaire . Bien que la malignité et les métastases ultérieures soient extrêmement rares dans les GCT, des cas de métastases ont été signalés tant dans les GCT malins (en particulier dans l’œsophage) que dans les GCT histologiquement bénins. Il existe donc des possibilités d’application de la cryoablation et de ses éventuels avantages immunitaires dans le traitement spécifique des TGC, en particulier ceux qui sont métastatiques ou malins. En outre, la cryoablation peut être utilisée à l’avenir pour traiter les tumeurs qui ne peuvent pas être atteintes par voie percutanée, étant donné qu’elles sont accessibles et n’obstruent pas les structures vitales.

Conclusion

La cryoablation est une option viable pour le traitement des GCT en raison de son caractère invasif minimal, de ses propriétés analgésiques et de sa stimulation immunitaire antitumorale. L’imagerie de suivi de notre patient a montré une réduction de la taille de la lésion et aucun rehaussement interne, c’est-à-dire qu’il n’y avait aucune preuve de viabilité. En tant qu’alternative favorable à la résection chirurgicale traditionnelle, la cryoablation et les techniques oncologiques interventionnelles sont prometteuses pour le traitement des tumeurs malignes et métastatiques.

Déclaration d’éthique

Le consentement éclairé a été obtenu du patient avant l’étude. La vie privée et la confidentialité des informations personnelles du patient ont été protégées. La soumission du protocole de recherche à un comité d’examen institutionnel n’est pas requise pour un seul cas dans notre institution. La recherche a été menée de manière éthique conformément à la Déclaration d’Helsinki de l’Association médicale mondiale.

Déclaration de divulgation

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Contributions des auteurs

Lauren Derstine a rédigé le résumé, l’introduction, la discussion, la conclusion et les références. Erik Soule a été le rédacteur principal. Naudare Shabandi a écrit Matériaux et méthodes, Résultats, et les légendes des figures pour les images CT. Zarina Arutyunova a fourni les images pathologiques et a rédigé les légendes des images pathologiques. Chandana Lall a aidé à la révision. Christopher Scuderi, le médecin traitant, a participé à la révision. Jerry Matteo, chirurgien traitant, a conçu l’étude et a participé à la rédaction du résumé et à la révision générale.

Contacts de l’auteur

Détails de l’article / de la publication