« Il existe également une théorie basée sur la constatation de certaines anomalies de synchronisation des rythmes circadiens chez de nombreux patients déprimés, et comme la lumière peut corriger les anomalies de synchronisation, elle pourrait fonctionner », a-t-il ajouté. « À ce jour, il existe des preuves en faveur des deux théories et des preuves contre les deux théories. Je ne pense pas que la base théorique soit encore établie. Néanmoins, le traitement a été essayé et il fonctionne. »
De nombreux essais réalisés en Europe, au Japon et aux États-Unis indiquent que la lumière vive est bénéfique pour traiter la dépression non saisonnière ainsi que la dépression saisonnière (Dietzel et al., 1986 ; Kjellman et al., 1993 ; Levitt et al., 1991 ; Peter, 1986 ; Yamada et al, 1995), a souligné Kripke.
« La réponse est assez rapide, souvent en une semaine ou deux, ce qui est plus rapide que la réponse aux médicaments antidépresseurs ou à la psychothérapie », a-t-il dit.
(D’autres études n’ont trouvé que des avantages modestes ou aucun avantage clair à la luminothérapie pour la dépression non saisonnière -Ed.)
Kripke et ses collègues ont également mené des études cliniques sur la lumière vive. Dès 1981, il a rapporté que la lumière vive avait un effet antidépresseur chez les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs non saisonniers. Bien qu’une seule heure de traitement par la lumière n’ait produit qu’une réduction d’environ 12 % de l’évaluation de la dépression par rapport au placebo, le résultat était statistiquement significatif chez les sept premiers patients.
En 1992, Kripke et ses collègues ont rendu compte de leur étude d’une semaine sur des vétérans souffrant de dépression et hospitalisés dans un centre médical des affaires des vétérans. Les vétérans présentaient des troubles dépressifs majeurs non saisonniers ou des formes dépressives de troubles bipolaires. En outre, la majorité des patients présentaient des comorbidités, comme des troubles liés à la consommation de substances. Vingt-cinq patients ont été assignés au hasard à un traitement par lumière blanche vive (2 000 à 3 000 lux) et 26 patients ont été assignés au hasard à un traitement placebo par lumière rouge faible.
« En une semaine de traitement par lumière vive, les 25 patients ont réduit leurs scores de dépression d’environ 18 %, alors que les 26 patients sous placebo ne se sont pas améliorés du tout », a déclaré Kripke.
En ce moment, une étude est menée par le collègue de Kripke, Richard Loving, Ph.D., R.N., dans le département de psychiatrie de l’Université de Californie à San Diego. Loving a étudié des patients externes unipolaires souffrant de dépression non saisonnière qui sont traités avec des antidépresseurs en même temps qu’une demi-nuit de privation de sommeil suivie de l’administration de la luminothérapie.
« Il existe des preuves qu’une demi-nuit de privation de sommeil peut augmenter la réponse à la lumière vive », a déclaré Kripke. « En effet, Loving a constaté qu’avec cette triple combinaison, les patients ayant reçu la lumière vive avaient une amélioration de 30 % en une semaine par rapport au groupe traité avec la lumière placebo et par ailleurs avec les mêmes médicaments et la même privation de sommeil. Il s’agit d’une réponse très spectaculaire d’une ampleur similaire ou supérieure à celle que l’on pourrait obtenir avec le Prozac en 12 à 16 semaines. Cette étude est très petite et toujours en cours, mais elle ressemble à l’étude faite par Neumeister à l’Université de Vienne sur des patients hospitalisés avec à peu près les mêmes résultats. »
Pour les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs, Neumeister et ses collègues ont étudié si la luminothérapie commençant le matin après une privation partielle de sommeil est capable de prévenir une rechute après une privation de sommeil. (Chez certains patients souffrant de troubles dépressifs majeurs, la privation partielle de sommeil entraîne une diminution prononcée des symptômes dépressifs. Cependant, l’effet bénéfique est généralement perdu après une nuit de sommeil récupérateur). Dans l’étude, tous les patients ont reçu un médicament antidépresseur, qui a été maintenu constant avant et pendant la période d’étude. Neumeister et ses collègues ont constaté que la lumière vive prolongeait les effets antidépresseurs de la privation partielle de sommeil jusqu’à sept jours.
Sur la base de ces études, Kripke estime qu' »un clinicien serait sage de poursuivre le traitement standard et d’ajouter la lumière vive. » Il ajoute : » Je ne recommanderais l’utilisation de la lumière vive seule que pour le patient qui, pour une raison ou une autre, ne veut pas accepter ou ne peut pas tolérer le traitement standard « . Les femmes enceintes, les jeunes enfants dont les parents sont nerveux à l’idée de les mettre sous traitement, ou les patients qui ont eu des réactions allergiques ou d’autres effets secondaires avec les antidépresseurs seraient des exemples courants. »
Un autre groupe de candidats pourrait être les personnes déprimées qui ne reçoivent pas actuellement de traitement, a suggéré Kripke.
« Nous savons que la majorité des Américains qui sont déprimés ne demandent pas à recevoir un traitement. Il y a donc une très grande partie de la population dépressive qui, pour des raisons philosophiques, ne veut pas se prévaloir du traitement standard, mais qui pourrait être plus disposée à utiliser la lumière vive. »
Pour ses propres patients qui souffrent d’un trouble dépressif saisonnier ou non saisonnier nouvellement diagnostiqué, Kripke a déclaré qu’il fournirait un traitement standard (médicament antidépresseur et une certaine psychothérapie) ainsi que la thérapie par la lumière vive.
« Si la situation était plutôt grave et le besoin de réponse urgent, je pourrais suggérer que le patient se lève au milieu de la nuit le jour précédant le premier traitement par la lumière », a-t-il déclaré. Tout en reconnaissant que « la partie privation de sommeil doit faire l’objet d’études supplémentaires », Kripke a déclaré que « l’ajout de la lumière au traitement standard est prêt à être utilisé par les cliniciens ».
« Il y a maintenant beaucoup de preuves que l’ajout de la lumière aidera le patient au moins pendant la première ou les deux premières semaines du traitement, lorsque les antidépresseurs ne font pas vraiment grand-chose », a-t-il déclaré.
Kripke n’a pas connaissance de données contrôlées dans les populations souffrant de troubles affectifs saisonniers ou de dépression non saisonnière montrant que l’ajout de la luminothérapie au traitement standard améliore les résultats, bien qu’il ait dit que chaque modalité « fonctionne seule ». De nombreux cliniciens, a-t-il ajouté, utilisant la luminothérapie pour traiter les patients atteints de troubles affectifs saisonniers finissent par inclure des médicaments.
La luminothérapie doit être compatible avec les habitudes du patient, selon Kripke.
« Les décisions les plus importantes sont de savoir s’il faut donner au patient de la lumière vive en allant à l’extérieur, en changeant l’éclairage de la pièce ou en achetant une boîte à lumière », a-t-il dit.
Conseiller aux patients de passer plus de temps à l’extérieur peut bien fonctionner en Californie du Sud, mais pas dans les régions où le climat est plus rude, a dit Kripke. Dans de nombreuses circonstances, il est également possible d’augmenter l’éclairage ordinaire de la pièce, et parfois cela sera d’un bénéfice considérable.
Pour clarifier, Kripke a souligné que lors d’une journée ensoleillée à l’extérieur, l’éclairage pourrait être d’environ 10 000 lux en regardant vers l’horizon. Cependant, les gens passent la plupart de leur temps à l’intérieur dans des environnements dont l’éclairage se situe entre 50 et 500 lux. Le soir, le salon moyen pourrait être éclairé à environ 15 lux, mais certaines personnes regardent la télévision dans des pièces aussi faibles que 1 lux, ce qui correspond à peu près à la lumière de la pleine lune.
« Nous avons des preuves que les personnes qui sont à l’extérieur au moins une heure par jour sont moins déprimées et rapportent moins de plaintes de sommeil dans la population générale. Une telle étude ne prouve pas la causalité, mais puisque nous avons montré des effets bénéfiques dans des études expérimentales, il est raisonnable de penser qu’une grande partie de la population, qui n’est pas à la lumière du jour ne serait-ce qu’une heure par jour, se cause des problèmes. »
Dans un chapitre de livre, « The Uses of Bright Light in an Office Practice », Kripke souligne qu’il y a une tendance à ce que les personnes qui ont connu un éclairage moins lumineux rapportent plus de dépression (Kripke, 1998b). Par conséquent, il prescrit une boîte à lumière spéciale qui est disponible auprès d’un certain nombre de fabricants pour environ 200 à 400 $ (tableau). Généralement, les boîtes à lumière contiennent des ampoules fluorescentes, qui consomment moins d’électricité et dégagent moins de chaleur que les lumières incandescentes.
« Parce que les boîtes à lumière fluorescentes produisent une lumière assez diffuse, vous pouvez les regarder directement, alors qu’avec une lumière incandescente très brillante comme celle produite par les ampoules halogènes, la lumière provient d’un très petit point, qui est vraiment trop brillant pour regarder directement avec sécurité », a-t-il déclaré.
En général, 200 à 300 watts de lumière fluorescente éclairant un diffuseur lumineux à environ un mètre des yeux donnera environ 2 000 à 3 000 lux. Certaines boîtes à lumière plus grandes et de plus forte puissance placées à 12 à 18 pouces des yeux du patient donneront 10 000 lux.
Kripke a également abordé les stratégies de dosage dans ce chapitre. « Comme pour tout traitement médical, il faut varier la dose dont ils ont besoin », a-t-il dit. Les quantités de lumière nécessaires se situent quelque part dans la fourchette requise pour amener une personne dépressive au-dessus de la moyenne d’exposition quotidienne à la lumière, a écrit Kripke. Cela peut être atteint avec aussi peu que 15 à 30 minutes de lumière très vive (approchant 10 000 lux) ou avec quelques heures de lumière de 2 000 à 3 000 lux (comme une journée nuageuse à l’ombre).
Pour une dépression légère accompagnant une phase de sommeil avancée chez les personnes âgées, des quantités modestes d’éclairage peuvent être suffisantes, a-t-il écrit. Mais pour les cas de dépression sévère, une lumière beaucoup plus faible que 2 000 lux n’est pas susceptible d’être efficace sans de nombreuses heures d’exposition quotidienne.
Pour de nombreux patients, une lumière vive à tout moment de la journée aide la dépression, selon Kripke, mais il existe des preuves que les patients atteints de troubles affectifs saisonniers (TAS) peuvent faire un peu mieux avec la lumière du matin (Ruhrmann et al., 1998). Cela pourrait être dû en partie à la tendance des patients souffrant de TAS à dormir tard plutôt qu’à la saisonnalité de leur dépression, a écrit Kripke.
C’est le schéma de sommeil qui fournit l’indice le plus utile pour le moment optimal, a-t-il ajouté. Les patients dont la dépression est liée à une hypersomnie ont tendance à mieux se porter avec la lumière le matin. Pour ces patients, l’heure qui suit immédiatement le réveil est le moment le plus efficace pour utiliser une lumière vive. Pour le patient qui s’endort tôt dans la soirée et ne peut pas rester éveillé pour regarder la télévision aux heures de grande écoute, Kripke recommande la lumière vive du soir.
Si le médecin a un patient qui pourrait être bipolaire, Kripke a déclaré qu’il pourrait être plus sûr d’utiliser la lumière du soir, car le risque de manie semble être moindre avec la lumière du soir plutôt que celle du matin. « Je ne recommande pas l’utilisation de la lumière vive pour les patients bipolaires déprimés, à moins qu’ils ne reçoivent un stabilisateur d’humeur, car dans 1 ou 2 % des cas, la lumière vive déclenchera une manie grave chez un patient bipolaire », a-t-il noté. « La durée du traitement par lumière vive chez un patient bipolaire déprimé doit être individualisée. »
Dans les études sur la thérapie par boîte à lumière, Kripke a déclaré que certains effets secondaires mineurs (par ex, nausées, maux de tête et irritation des yeux) ont été signalés, mais ils « n’impliquent généralement aucun risque permanent et ne sont pas assez gênants pour nécessiter l’arrêt du traitement »
(Lorsque la luminothérapie d’appoint a été utilisée avec la trimipramine , Muller et al. ont signalé certains effets secondaires, tels qu’une sédation aggravée et une diminution de l’appétit-Ed.)
En ce qui concerne la durée de la luminothérapie, Kripke a écrit que de nombreuses personnes qui en bénéficient doivent l’utiliser pendant des années.
« S’ils cessent d’utiliser la lumière, après quelques semaines, ils peuvent retomber dans la dépression. Certaines personnes trouvent qu’elles ont besoin de moins de temps avec leur boîte à lumière pour éviter la rechute qu’elles n’en avaient besoin pour faire disparaître la dépression au début », a-t-il écrit. « Par conséquent, après au moins deux à trois mois de rémission, il pourrait être raisonnable d’essayer de réduire lentement la dose de lumière, pour voir si les symptômes réapparaissent. »
Pour aider à guider les cliniciens dans l’utilisation de la luminothérapie, Kripke a recommandé les ressources suivantes : le livre Sleep Disorders édité par Poceta et Mitler, dans lequel Kripke a un chapitre ; son article de 1998 dans le Journal of Affective Disorders ; un chapitre sur la luminothérapie par Norman Rosenthal, M.D., qui fait partie du service de psychobiologie clinique de l’Institut national de la santé mentale, dans In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995) ; et plusieurs articles publiés dans le Journal of Biological Rhythms (Campbell et al, 1995 ; Dijk et al., 1995 ; Terman et al., 1995) ; et la Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn…,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>
Sur la base de ses travaux approfondis sur la luminothérapie, Kripke estime qu’il s’agit d’un ajout efficace et rentable aux soins de santé modernes :
« C’est une chose merveilleuse de pouvoir offrir aux patients ce traitement simple et sûr et de les voir devenir plus heureux plus rapidement. »
Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders : consensus report. III. Effets d’alerte et d’activation. J Biol Rhythms 10(2):129-132.
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Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Traitement léger dans la maladie dépressive. Résultats polysomnographiques, psychométriques et neuroendocrinologiques. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.
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Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Light treatment of depressive states : Expériences suédoises à la latitude 59 nord. In : Lumière et rythmes biologiques chez l’homme (Wenner-Gren International), Wetterberg L, ed. Stockholm : Pergamon Press, pp 351-370.
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