La série « Things We Do for No Reason » passe en revue les pratiques qui sont devenues des parties courantes des soins hospitaliers mais qui peuvent apporter peu de valeur à nos patients. Les pratiques examinées dans la série TWDFR ne représentent pas des conclusions « noir et blanc » ou des normes de pratique clinique, mais sont destinées à servir de point de départ à la recherche et à des discussions actives entre hospitaliers et patients. Nous vous invitons à prendre part à cette discussion. https://www.choosingwisely.org/

SCÉNARIO CLINIQUE

Un homme de 67 ans atteint de leucémie myéloïde aiguë et ayant récemment terminé un cycle de chimiothérapie de consolidation se présente aux urgences avec de la fatigue et des ecchymoses. On constate qu’il présente une pancytopénie due à la chimiothérapie. Sa numération absolue des neutrophiles (NAN) est de 380/mm3, et il ne présente aucun symptôme ou signe d’infection. Il est admis pour un soutien transfusionnel et demande un plateau repas. Le prestataire prescrit par réflexe un régime neutropénique.

BACKGROUND

Bien que les régimes de chimiothérapie agressifs aient considérablement amélioré les taux de survie des patients atteints de cancer, ces régimes intensifs exposent les patients à un certain nombre de complications, notamment une neutropénie sévère et prolongée. Les patients atteints de neutropénie, en particulier ceux dont la NCA est inférieure à 500/mm3, présentent un risque d’infection considérablement accru. Les sites courants d’infection sont la circulation sanguine, la peau, les poumons, les voies urinaires et, en particulier, le tractus gastro-intestinal.1 Les oncologues et les diététiciens ont d’abord conçu des régimes neutropéniques, ou régimes à faible teneur en bactéries, pour limiter l’introduction de microbes pathogènes dans le système gastro-intestinal. Les régimes neutropéniques limitent généralement la consommation de fruits frais, de légumes frais, de viandes et de poissons crus ou peu cuits, et de fromages à pâte molle fabriqués à partir de lait non pasteurisé. Malgré la recommandation généralisée du régime neutropénique, il n’existe pas de directives standardisées, et l’utilisation du régime et son contenu varient largement entre et au sein des institutions.2

Le régime neutropénique est un phénomène national. Une enquête menée auprès de 156 membres américains de l’Association of Community Cancer Centers a révélé que 120 (78 %) des membres avaient placé des patients atteints de neutropénie sous régime restrictif.2 Les éléments déclencheurs de la prescription (neutropénie ou début de la chimiothérapie), le seuil de NCA pour la prescription et la durée de la prescription (tout au long de la chimiothérapie ou seulement en cas de neutropénie) n’étaient pas uniformes. La majorité des centres limitent les fruits frais, les légumes frais et les œufs crus, tandis que certains centres limitent également l’eau du robinet, les herbes et les épices, ainsi que les boissons alcoolisées.2 De même, une étude des pratiques dans 29 pays sur 6 continents a révélé que 88 % des centres disposent d’une certaine version d’une directive sur les régimes neutropéniques, avec une hétérogénéité significative dans leur prescription et leur contenu. Par exemple, les fruits secs n’étaient pas limités dans 23% des centres mais étaient interdits dans 43% d’entre eux.3

Pourquoi vous pourriez penser que le régime neutropénique est utile pour prévenir les infections

La raison d’être du régime neutropénique est de limiter la charge bactérienne délivrée à l’intestin. Des études ont montré que des organismes tels que Enterobacter, Pseudomonas et Klebsiella ont été isolés à partir d’aliments, en particulier de fruits et de légumes.4,5 L’ingestion de produits alimentaires contaminés peut servir de source de bactéries pathogènes, susceptibles de provoquer des infections potentiellement mortelles. La mucosite, une complication courante chez les patients cancéreux sous traitement, prédispose les patients aux infections en perturbant la barrière muqueuse, ce qui permet aux bactéries de passer de l’intestin à la circulation sanguine. Étant donné que la neutropénie et la mucosite surviennent souvent simultanément, ces patients présentent un risque accru d’infections.6 La cuisson détruit les bactéries si elles sont présentes, rendant les aliments cuits sûrs. Ainsi, l’évitement des fruits et légumes frais et d’autres aliments considérés comme ayant une charge bactérienne élevée devrait théoriquement diminuer le risque d’infections chez ces patients.

Pourquoi le régime neutropénique n’est pas utile pour prévenir les infections

Des chercheurs ont étudié la capacité du régime neutropénique à réduire les infections chez les patients neutropéniques adultes et pédiatriques. Une étude portant sur 153 patients recevant une chimiothérapie pour une leucémie myéloïde aiguë ou un syndrome myélodysplasique a randomisé 78 patients à un régime limitant les fruits et légumes crus et 75 patients à un régime incluant ces aliments.8 Les groupes présentaient des taux similaires d’infection majeure (29 % dans le groupe cuit contre 35 % dans le groupe cru, P = 0,60), sans différence en termes de mortalité.7 Dans le cadre d’un essai randomisé et multi-institutionnel portant sur 150 patients pédiatriques en oncologie, 77 patients ont reçu un régime neutropénique plus un régime basé sur les directives de sécurité alimentaire approuvées par la Food and Drug Administration (FDA), tandis que 73 enfants ont reçu un régime basé sur les directives de sécurité alimentaire approuvées par la FDA.8 Les taux d’infection entre les groupes n’étaient pas significativement différents (35 % contre 33 % respectivement, P = 0,78).

Les régimes de conditionnement intensifs placent les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) à un risque encore plus élevé de complications infectieuses que les autres patients et peuvent augmenter la toxicité gastro-intestinale et prolonger la neutropénie. Une étude menée dans un seul centre universitaire américain a porté sur 726 receveurs de HSCT, dont 363 ont reçu un régime neutropénique et 363 un régime général. On a observé nettement moins d’infections dans le groupe soumis au régime général que dans le groupe soumis au régime neutropénique. Il convient de noter que cette étude était un essai rétrospectif et qu’environ 75 % des participants étaient des receveurs de greffes de cellules souches hématopoïétiques autologues, qui présentent traditionnellement de faibles risques d’infection. Une enquête et une analyse des mesures anti-infectieuses non pharmacologiques chez 339 enfants atteints de leucémie inscrits à l’essai multicentrique sur la leucémie myéloïde aiguë Berlin-Frankfurt-Munster 2004 n’ont pas non plus montré que le régime neutropénique avait des effets protecteurs sur les taux d’infection9. Une méta-analyse qui a compilé les données des études mentionnées ci-dessus a constaté que le rapport de risque pour toute infection (majeure ou mineure) et la fièvre était en fait plus élevé dans le bras du régime neutropénique (risque relatif 1,18, intervalle de confiance à 95 % : 1,05-1,34, P = 0,007) par rapport à celui du bras sans restriction10.

L’inefficacité du régime neutropénique peut être attribuée au fait que de nombreux organismes présents sur les fruits et légumes frais font partie de la flore normale du tractus gastro-intestinal. Une étude pilote prospective randomisée menée aux Pays-Bas auprès de 20 patients adultes atteints de leucémie myéloïde aiguë et soumis à une chimiothérapie a comparé la flore intestinale des patients soumis à un régime pauvre en bactéries à celle des patients soumis à un régime hospitalier normal. La colonisation intestinale par des pathogènes potentiels ou les taux d’infection n’étaient pas significativement différents entre les 2 groupes.11

En plus de la mucosite, les complications gastro-intestinales courantes de la chimiothérapie comprennent les nausées, les vomissements, la diarrhée, les aversions alimentaires et les changements d’odeurs et de goûts, qui limitent l’ingestion orale.12 Les restrictions alimentaires inutiles peuvent exposer les patients à un risque supplémentaire d’ingestion inadéquate et de malnutrition.13 En consultation externe, l’observance du régime neutropénique est également problématique. Dans une étude portant sur 28 patients ayant reçu une formation sur le régime neutropénique, seuls 16 (57 %) respectaient le régime, comme l’ont révélé les évaluations téléphoniques à 6 et 12 semaines, et les taux d’infection n’étaient pas différents entre les patients qui respectaient le régime et ceux qui ne le respectaient pas14 . Le maintien de la nutrition chez cette population de patients est déjà un défi, et la restriction d’une grande variété d’aliments (fruits frais, légumes, produits laitiers, certaines viandes, œufs) peut entraîner une malnutrition, une faible satisfaction des patients et une mauvaise qualité de vie.13,14

Pourquoi le régime neutropénique pourrait-il être utile ?

Les preuves ne montrent aucun avantage du régime neutropénique dans un scénario clinique ou une population de patients particuliers. Cependant, malgré l’absence de preuves en faveur des régimes neutropéniques, les données globales concernant les régimes neutropéniques sont rares. Les essais contrôlés randomisés menés jusqu’à présent ont été limités par leur petite taille et par la confusion possible liée au type de tumeur maligne et au traitement anticancéreux, à l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques, de facteurs de croissance et de chambres à air filtré, à la variation du contenu et du respect du régime alimentaire prescrit, et au statut de patient hospitalisé ou non. L’étude qui incluait des receveurs de HSCT était un essai rétrospectif, et la majorité des patients étaient des receveurs de HSCT autologues.15 Bien qu’aucune étude n’ait spécifiquement examiné le régime neutropénique dans la prévention des infections chez les patients souffrant de neutropénie non liée au cancer, il n’existe aucune raison de suspecter son utilité. La FDA conseille des pratiques de manipulation sûre des aliments pour d’autres patients immunodéprimés, tels que les receveurs de greffes et les patients atteints du virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise, et les mêmes principes peuvent probablement être appliqués aux patients atteints de neutropénie non liée au cancer.

Ce que nous devrions faire AU-DELA

Bien que le régime neutropénique n’ait pas été prouvé bénéfique, la prévention des infections d’origine alimentaire dans cette population reste importante. Les directives publiées par la FDA, qui promeuvent une manipulation sûre des aliments afin de prévenir la contamination alimentaire chez les patients atteints de cancer, doivent être suivies dans les établissements hospitaliers et ambulatoires.16 Ces directives autorisent les fruits et légumes frais à condition qu’ils aient été correctement lavés. L’accent est mis sur le nettoyage (par exemple, nettoyer les couvercles des conserves avant de les ouvrir, se laver les mains), la séparation des viandes crues des autres aliments, la cuisson à la bonne température (par exemple, cuire les œufs jusqu’à ce que le jaune et le blanc soient fermes) et la réfrigération appropriée des aliments. Ces directives sont également recommandées par l’American Dietetic Association. Malgré la flexibilité supplémentaire, les patients qui suivent les directives de la FDA en matière de régime alimentaire ne présentent pas de risque accru d’infection.8 Dans nos hôpitaux, le régime pour neutropéniques ne peut plus être ordonné. Les patients neutropéniques sont libres de consommer tous les articles du menu général de l’hôpital, y compris les œufs, la viande, les fromages à pâte molle, les noix et les fruits et légumes crus lavés. Les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network pour la prévention et le traitement des infections liées au cancer ne traitent pas spécifiquement du régime alimentaire.17 Nous leur demandons de noter l’absence de bénéfice et les dommages potentiels du régime neutropénique dans les lignes directrices. Une telle action pourrait persuader davantage d’institutions d’abandonner cette pratique.

RECOMMANDATIONS

• Les régimes neutropéniques, ou régimes à faible teneur en bactéries, ne devraient pas être prescrits aux patients neutropéniques.
• Les fruits et légumes frais correctement manipulés et adéquatement lavés peuvent être consommés en toute sécurité par les patients atteints de neutropénie.
• Les patients et les hôpitaux doivent suivre les directives de manipulation sûre des aliments publiées par la FDA pour prévenir la contamination des aliments.

CONCLUSIONS

Un régime général peut être ordonné en toute sécurité pour notre patient dans le scénario clinique présenté. Les données disponibles provenant d’études individuelles et de données regroupées ne fournissent aucune preuve que les régimes neutropéniques préviennent les complications infectieuses chez les patients atteints de neutropénie.

Les cuisines des hôpitaux doivent respecter les directives de manipulation des aliments émises par la FDA, et le respect de ces directives devrait fournir une protection adéquate contre les infections d’origine alimentaire, même chez les patients immunodéprimés. Au lieu de restreindre les groupes d’aliments, les directives de la FDA se concentrent sur les pratiques sûres de manipulation des aliments. Des restrictions alimentaires moindres offrent aux patients des opportunités supplémentaires pour une nutrition équilibrée et pour des choix alimentaires basés sur des préférences personnelles ou des pratiques culturelles.

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