Coauteur : Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

Les preuves, plutôt que les opinions, devraient guider la prise de décision clinique1.

Introduction

La complexité de la déglutition oropharyngée et des troubles de la déglutition exige une évaluation précise qui repose sur la compréhension du mécanisme physiologique de la déglutition et qui est normalisée dans le protocole, l’interprétation, le rapport et la communication globale dans le continuum des soins. La valeur de l’évaluation physiologique est claire lorsque les résultats sont combinés et reliés à des facteurs liés au patient tels que la santé, la nutrition et la qualité de vie. De plus, l’évaluation doit être suffisamment rigoureuse au niveau de la formation, pratique au niveau de l’exécution et liée à l’action clinique, plus précisément à un traitement fondé sur des preuves, ciblé et individualisé. Ces caractéristiques d’évaluation et des années d’expérience à tenter d’interpréter les résultats obtenus par des cliniciens utilisant des pratiques très différentes de l’étude de déglutition barytée modifiée (MBSS) ont motivé le développement du profil de déficience de déglutition barytée modifiée (MBSImP).2 Les patients ne devraient pas avoir à subir de multiples examens lorsque les prestataires de soins de santé changent en raison de la communication ambiguë des résultats entre les établissements, ni subir des expositions inutiles aux radiations liées à des études prolongées qui ont un faible rendement diagnostique clinique dans le but de reproduire toutes les consistances possibles sur le plateau repas d’un patient.

Le MBSS est la méthode instrumentale la plus couramment utilisée pour l’évaluation de la fonction de déglutition oropharyngée par les orthophonistes (SLP) et les radiologues car il permet une visualisation indirecte du continuum fonctionnel de la déglutition en temps réel1. Le MBSS est une procédure vidéofluoroscopique conçue pour permettre l’observation des mouvements physiologiques rapides et interdépendants des structures oropharyngées, laryngées et cervicales de l’œsophage par rapport à l’écoulement du bolus.3,4 Le MBSS comprend également l’observation de la clairance œsophagienne en position verticale en raison des preuves soutenant les associations entre les fonctions oropharyngées et œsophagiennes chez les patients dysphagiques5,6.

Le MBSImP est une approche standardisée pour l’instruction, l’évaluation et le rapport de la physiologie et de l’altération de la déglutition à partir d’observations hors ligne d’images vidéofluoroscopiques obtenues au cours d’une MBSS.2,7,8 Le MBSImP a été développé et testé au cours d’une étude soutenue pendant cinq ans par les National Institutes of Health (NIH/NIDCD) chez plus de 300 patients dysphagiques (les détails de l’étude sont décrits dans la publication de 2008 dans Dysphagia, et le texte intégral est disponible en ligne pour le public à http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/) et fait l’objet d’une étude depuis 15 ans.2 Les objectifs de l’approche MBSS et MBSImP chez les adultes sont de : 1) identifier et distinguer le type et la gravité des troubles physiologiques de la déglutition ; 2) fournir des informations de substitution concernant les mécanismes sensorimoteurs qui contribuent aux troubles de la déglutition (par exemple, faiblesse, sensation, etc. qui ne peuvent pas être testés directement mais déduits sur la base de preuves) ; 3) déterminer la présence, la cause et la réponse du patient à l’invasion des voies aériennes (pénétration/aspiration) ; et 4) évaluer la réponse et les adaptations du ou des mécanismes aux interventions qui identifient les cibles de traitement et guident le plan de soins du clinicien.2,8

Le programme de formation en ligne, diffusé par Northern Speech Services (http://www.northernspeech.com/MBSImP/), comprend une formation standardisée sur la physiologie de la déglutition, le développement des compétences et les tests de fiabilité (Figure 1).7 Notre équipe a travaillé pendant 2 ans avec des partenaires industriels pour construire des animations physiologiquement exactes dérivées de données reflétant chaque score MBSImP (72 représentations) afin de faciliter la formation et d’améliorer l’apprentissage (Figure 2).Une fois que les cliniciens ont démontré la fiabilité de leurs scores, ils sont autorisés à saisir des données démographiques anonymes sur les patients, les résultats du MBSImP, les résultats qualitatifs rapportés par les patients et les cliniciens, ainsi que des objectifs mesurables spécifiques (Figure 1).7 La base de données anonymes, conforme à la loi HIPPA, comprend des fonctions d’interrogation concernant la récupération physiologique détaillée et les résultats au fil du temps dans des groupes de patients similaires, la ou les réponses aux interventions, les données d’amélioration des performances, et génère également des rapports automatisés à partir des entrées du cadran radial pour les importer dans les systèmes de dossiers médicaux électroniques.7 Le MBSImP est le premier registre international de données sur les patients dysphagiques qui compte actuellement plus de 14 000 enregistrements. Des mesures de gravité et de résultats basées sur un grand nombre de patients dysphagiques sont en cours de développement pour aider les cliniciens à convertir les mesures de résultats physiologiques et rapportées par les patients en indices de gravité à des fins de stratification des patients pour la recherche clinique et la documentation de facturation.

Figure 1. Programme de formation et base de données en ligne MBSImP par Northern Speech Services (disponible à http://www.northernspeech.com/MBSImP/). Figure 2. Exemple d’images vidéofluoroscopiques et d’images animées en 3D pendant l’apprentissage en ligne MBSImP.

Importance de la normalisation lors de la prestation de soins aux patients

En général, il a été démontré que les pratiques normalisées dans les soins de santé facilitent la sécurité des patients, la continuité des soins aux patients, la communication et l’interprétation sans ambiguïté des résultats et l’amélioration des résultats cliniques1. Une formation spécialisée et standardisée qui inclut la précision et la fiabilité des mesures, ainsi que l’exécution standardisée de l’évaluation et de l’interprétation sont nécessaires pour optimiser le résultat diagnostique.

Le but du MBSS est de déterminer la cause physiologique de l’invasion des voies respiratoires afin de servir de point focal à une intervention ou une restauration ciblée.8

La déglutition n’est pas différente de tout autre test de la fonction physiologique. En fait, on pourrait soutenir que les résultats acquis par des cliniciens insuffisamment préparés et des MBSS mal exécutés pourraient conduire à des résultats désastreux pour les patients qui interfèrent avec la santé pulmonaire, la nutrition et ont un impact significatif sur la santé et le bien-être général des patients. Le MBSImP est une approche fondée sur des données probantes qui est centrée sur le patient plutôt que sur le clinicien (c’est-à-dire « voici ce que j’attends de cet examen » plutôt que « voici comment j’aime le faire/c’est ainsi que je l’ai toujours fait »). Les grandes variations dans la pratique clinique exposent les patients à un risque accru. L’objectif du MBSS est d’évaluer le mécanisme physiologique du patient à l’aide d’un ensemble standardisé de produits de contraste sûrs et adaptés, basés sur des preuves de longue date, qui simulent une gamme de volumes et de tâches comprenant des liquides, des semi-solides et des solides, ce qui permet de prendre des décisions cliniques éclairées et précises concernant le statut d’ingestion et/ou la nature de l’ingestion orale.2,9,10 Le MBSS n’est pas une évaluation de l’alimentation ; l’évaluation de l’alimentation nécessite de contrôler des variables telles que les facteurs environnementaux, la supervision, la fatigue, etc.8 Il n’est pas possible de réaliser une évaluation complète de l’alimentation en quelques minutes tout en exposant le patient aux radiations. Ainsi, un clinicien formé est en mesure de juger comment le mécanisme de déglutition s’adaptera aux interventions sans introduire de multiples essais de matériaux non standardisés pendant le MBSS, ce qui peut être observé à partir d’observations de suivi pendant les repas ou les séances d’alimentation thérapeutique.

En utilisant l’approche MBSImP, des volumes et des viscosités variés sont testés de manière sélective puisque des preuves soutiennent l’existence d’une modification de la physiologie oropharyngée et œsophagienne en utilisant des matériaux de contraste standardisés (baryum). Dans les pays où les produits standardisés ne sont pas disponibles, les cliniciens formés à l’approche MBSImP travaillent à la cohérence interne des produits de contraste qui sont administrés pendant le MBSS afin d’optimiser la fiabilité et la validité des résultats des tests.

Il faut également tout faire pour standardiser l’acquisition des données radiographiques, l’enregistrement et les plans de visualisation (vues latérales et antérieures-postérieures).2,7,8 Le clinicien doit faire preuve de diligence pour prendre les mesures nécessaires, mais raisonnables, pour capturer le continuum de déglutition des lèvres à l’œsophage. L’équipement fluoroscopique doit être capable d’une fluoroscopie continue ou de 30 impulsions par seconde.8 Des travaux antérieurs de notre laboratoire ont démontré que les paramètres de fluoroscopie et les taux d’enregistrement influencent les détails nécessaires à une évaluation précise de la physiologie de la déglutition qui influencent ensuite les décisions de traitement.11 Lorsque les cliniciens sont formés en utilisant l’approche MBSImP, l’exposition moyenne à la fluoroscopie est inférieure à 3 minutes, ce qui inclut la mise en œuvre de stratégies compensatoires et de manœuvres de déglutition.12

Les cliniciens doivent améliorer leur confiance dans l’exécution et les résultats du MBSS en optimisant leur compréhension du mécanisme de déglutition et de la façon dont il s’adapte aux différents types de bolus et aux tâches de déglutition. Cette confiance et cette compréhension sont améliorées lorsqu’on met en œuvre une approche systématique et qu’on évite de mettre l’accent de l’évaluation sur la présence ou l’absence d’aspiration (bien qu’il s’agisse d’une information importante qui fait partie intégrante du MBSS, discutée plus loin).

Composantes physiologiques de la déglutition

Le MBSImP évalue 17 composantes physiologiques de l’altération de la déglutition dérivées des preuves disponibles dans la littérature scientifique et par consensus d’experts d’un panel de 13 spécialistes internationalement reconnus dans le domaine de la déglutition et des troubles de la déglutition2. Les 17 composantes ont été regroupées dans 3 domaines fonctionnels de la déglutition, et chaque composante contribue de manière unique à l’évaluation de la déficience globale de la déglutition.2,7,8 Le domaine oral comprend des composantes liées à la contention orale, à la motilité de la langue orale et à l’élimination du bolus oral.2,7,8 Le domaine pharyngé comprend des composantes liées à la protection des voies aériennes et à l’élimination du bolus pharyngé. 2,7,8 Le domaine œsophagien comprend une composante – la clairance du bolus œsophagien en position debout – qui fait partie du champ de pratique des orthophonistes. 2,7,8 Un clinicien formé est capable de saisir la déficience en observant les composantes à travers les volumes/consistances des bolus pour formuler un score d’impression globale pour chaque composante de la déglutition.2,7,8 Le MBSImP a également été conçu pour saisir la déficience même lorsque tous les essais de déglutition ne sont pas possibles pendant le MBSS (par ex, sécurité du patient, ordonnance du médecin).2,7,8

Domaine oral

1. Fermeture des lèvres
2. Contrôle de la langue pendant le maintien du bolus
3. Préparation du bolus/mastication
4. Transport du bolus/mouvement lingual
5. Résidu oral
6. Initiation de la déglutition pharyngée

Domaine pharyngé

1. Élévation du voile du palais
2. Élévation du larynx
3. Excursion de l’hyoïde antérieure
4. Mouvement épiglottique

.

5. Fermeture vestibulaire du larynx
6. Vague d’effeuillage du larynx
7. Contraction du larynx
8. Ouverture du segment pharyngo-oesophagien
9. Rétraction de la base de la langue
10. Résidu du larynx

.

Domaine de l’œsophage

1. Dégagement de l’œsophage en position verticale

Ces composantes physiologiques ont été et continuent d’être testées pour leur association avec d’autres facteurs importants, tels que la santé générale, la prise orale, l’état nutritionnel et la qualité de vie.2 Des preuves anciennes et nouvelles confirment la pertinence des scores des composantes du MBSImP pour la fonction de déglutition du patient. De grandes cohortes de patients, une recherche minutieuse et une analyse statistique multivariée sont nécessaires pour réaliser de telles études qui sont en cours dans nos laboratoires.

Commentaire sur l’aspiration

Le MBSS n’est pas un « test de réussite ou d’échec » basé sur la présence ou l’absence d’aspiration (c’est-à-dire l’entrée de matériel ingéré dans les voies respiratoires).8 L’aspiration n’est ni une mesure nécessaire ni une mesure suffisante de la déficience de la déglutition puisque la déficience peut exister sans l’aspiration qui l’accompagne observée pendant un MBSS.8 L’objectif du MBSS est de déterminer la cause physiologique de l’invasion des voies aériennes pour servir de cible à une intervention ou à une restauration ciblée.8 Comme les scores ne sont pas inclus dans les paramètres de notation du MBSImP, il est recommandé d’utiliser l’échelle de pénétration-aspiration (PAS)13 validée en conjonction avec le MBSImP pour saisir ces informations concernant la sécurité de la déglutition et devrait être évaluée en tandem.1,7,8

Conclusion

À ce jour, environ 3 000 cliniciens et 5 000 étudiants diplômés sont actuellement inscrits au programme de formation en ligne du MBSImP. Les utilisateurs formés et enregistrés se trouvent dans les 50 états des États-Unis, dans 10 provinces du Canada et dans 17 autres pays du monde. Les programmes d’orthophonie de deuxième cycle utilisant le MBSImP dans leurs cours de dysphagie ont atteint 80 en 2014. L’évaluation de la physiologie de la déglutition oropharyngée devrait être effectuée par des cliniciens ayant reçu une formation spécialisée similaire et des titres de compétences provenant de programmes dont les cursus sont normalisés et qui comprennent une évaluation rigoureuse des compétences. Le MBSImP est une approche normalisée de l’instruction, de l’évaluation et du signalement de la déficience physiologique de la déglutition basée sur des observations au cours d’un MBSS – tous ces éléments sont nécessaires pour capturer et communiquer le processus complexe qui se produit au cours de la déglutition normale et altérée.

A propos des auteurs

Bonnie Martin-Harris, Ph.D., CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow est professeur au département d’oto-rhino-laryngologie-chirurgie de la tête et du cou de la faculté de médecine et au département des sciences de la santé et de la recherche du College of Health Professions de la Medical University of South Carolina (MUSC). Elle est directrice du MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. Elle est également directrice du programme de doctorat en sciences de la santé et de la réadaptation à la MUSC. Elle est actuellement rédactrice en chef adjointe de la revue Dysphagia et a déjà été rédactrice en chef adjointe du Journal of Speech-Language-Hearing Research. Elle a été présidente de la Dysphagia Research Society et présidente du Specialty Board on Swallowing and Swallowing Disorders (BCS-S). Ses recherches ont été et sont actuellement financées par les National Institutes on Deafness and Other Communication Disorders (NIH/NIDCD) et les Veterans Affairs (VA RR&D).

Disclosions : La recherche et le développement de MBSImP ont été financés en partie par le NIH/NIDCD, Bracco Diagnostics et la Fondation Mark et Evelyn Trammell. Le Dr Martin-Harris reçoit également des royalties et des honoraires de conférencier de Northern Speech Services. Elle reçoit un salaire de MUSC, et reçoit actuellement des subventions du NIH/NIDCD et du VA.

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS est un chercheur en santé au Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center et membre post-doctoral du département d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la tête et du cou de la faculté de médecine de l’université médicale de Caroline du Sud (MUSC). Elle est également orthophoniste au MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. Ses recherches sont actuellement financées par les Anciens Combattants (VA RR&D).

Disclosions : Le Dr Focht reçoit un salaire de MUSC et de l’autorité hospitalière de l’Université médicale. La VA finance actuellement ses recherches.

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