La durée de la douleur postopératoire est fréquemment supérieure à la durée d’une seule administration d’anesthésique local. L’anesthésique local peut être enfermé dans des liposomes qui, en se décomposant, libèrent le médicament sur une période de plusieurs jours et augmentent la durée d’action. En 2011, la première formulation de bupivacaïne liposomale (LB) (Exparel ; Pacira Pharmaceuticals, Inc., États-Unis) a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. Son utilisation est désormais approuvée pour l’infiltration du site chirurgical, les blocs du plan transversal de l’abdomen et les blocs nerveux interscaléniques pour la chirurgie de l’épaule. Bien qu’il soit possible de trouver des preuves de la supériorité de la LB par rapport à la solution saline normale – validant les effets analgésiques prolongés – nous limiterons notre discussion ici à la comparaison plus pertinente sur le plan clinique entre la LB et les anesthésiques locaux non encapsulés (bupivacaïne HCl « standard »). De même, avec une pléthore d’essais contrôlés randomisés (ECR) maintenant publiés, nous nous concentrerons sur ces enquêtes plutôt que sur des études de cohorte rétrospectives.

Pour l’infiltration chirurgicale de bupivacaïne liposomale, les ECR fournissent des preuves de haute qualité éparses suggérant qu’un passage de l’anesthésique local non encapsulé est justifié. Les quelques preuves positives qui existent sont, au mieux, équivoques.

Infiltration chirurgicale

Quatre ECR portant sur trois types différents de procédures chirurgicales ont produit des preuves démontrant les avantages du LB par rapport à la bupivacaïne HCl. L’infiltration de LB a amélioré l’analgésie par rapport à la bupivacaïne HCl après une augmentation mammaire dans une étude. Cependant, les auteurs ont conclu que « bien qu’il y ait une diminution statistiquement significative de la douleur postopératoire avec l’utilisation de la LB, cela peut ne pas se traduire par un avantage clinique appréciable qui justifie le coût supplémentaire » parce que l’amélioration des scores de douleur était inférieure à 1 sur une échelle de douleur de 10 points. Inversement, deux autres études n’ont pas été en mesure de montrer des différences statistiquement significatives avec un point final primaire similaire, ce qui soulève un doute supplémentaire sur les résultats de l’étude positive initiale.,

D’autres études sur l’infiltration chirurgicale ont porté sur des patients subissant une hémorroïdectomie, une réparation de hernie inguinale ou une chirurgie urologique laparoscopique. Chez les patients subissant une hémorroïdectomie, un ECR a rapporté une diminution de la douleur avec l’infiltration de LB, alors qu’un autre avait des résultats négatifs. D’autres ECR ont été uniformément négatifs pour leur critère d’évaluation principal pour la réparation des hernies inguinales, et la chirurgie urologique laparoscopique.

Treize ECR publiés impliquent l’utilisation de l’infiltration de LB dans l’articulation du genou après une arthroplastie. Deux essais ont rapporté des résultats positifs en faveur de la LB par rapport à la bupivacaïne HCl ; cependant, l’une de ces études n’a pas été enregistrée de manière prospective et aucun critère d’évaluation primaire n’a été défini ; l’intégrité des données est donc douteuse. L’autre ECR « positif » est l’étude Postsurgical Infiltration with LB for Long Lasting Analgesia in total knee aRthroplasty (PILLAR). Cependant, comme l’a décrit Shafer, les résultats de l’étude sont négatifs si les méthodes statistiques originales publiées avant l’enrôlement étaient suivies. Au lieu de cela et sans explication, les chercheurs ont effectué une analyse statistique unilatérale post hoc (au lieu de l’analyse bilatérale préspécifiée), ont ignoré une pénalité de Bonferroni pour les points finaux primaires multiples, et « ont propagé l’erreur de type I à l’analyse de la consommation d’opioïdes … rendant invalide la constatation d’une réduction statistiquement significative de la consommation d’opioïdes ». »Ainsi, la preuve positive de l’avantage est faible par rapport aux résultats négatifs des 11 autres ECR.

Comparée à un bloc du nerf fémoral à injection unique de bupivacaïne non encapsulée, la LB infiltrée chirurgicalement entraîne un pourcentage plus élevé de patients capables d’effectuer une élévation de jambe droite le jour de la chirurgie et une diminution de la consommation d’opioïdes le jour suivant la chirurgie. Cependant, la valeur de ce résultat est discutable étant donné que la LB fournit également une analgésie inférieure et entraîne donc une augmentation considérable de la consommation d’opioïdes le jour de l’opération. Une analgésie inférieure similaire de la LB infiltrée a été documentée dans des ECR impliquant la chirurgie du genou et de l’épaule pour des blocs nerveux périphériques à injection unique et continus,

La seule exception est un ECR dans lequel tous les sujets ayant subi une arthroplastie de l’épaule ont reçu un bloc interscalénique à injection unique avec de la bupivacaïne non encapsulée, suivi soit d’une infiltration chirurgicale avec la LB, soit d’un cathéter périneural interscalénique et d’une perfusion de 100 heures de bupivacaïne HCl (0,125%). Les principaux critères d’évaluation des scores de douleur et de l’utilisation d’opioïdes dans les 24 premières heures ont tous deux été négatifs, tout comme les comparaisons pour les points de temps ultérieurs jusqu’à 48 heures. Il s’agissait d’une étude de supériorité et, par conséquent, l’absence de différences statistiquement significatives en matière d’analgésie et d’utilisation d’opioïdes ne doit pas être interprétée comme une équivalence ; l’étude est simplement non concluante. Cependant, deux des trois mesures des résultats rapportés par les patients – les scores de l’American Shoulder and Elbow Surgeons et de Penn pour l’épaule – étaient améliorés pour les sujets ayant reçu une infiltration de LB lors de la visite de suivi chirurgical finale. Malheureusement, le risque d’erreur de type 1 est élevé car plus de 50 comparaisons ont été rapportées sans aucune correction statistique. Néanmoins, si de futures études démontraient au moins une analgésie et des besoins en opioïdes non inférieurs avec le LB par rapport à une perfusion périneurale d’anesthésique local non encapsulé, cela pourrait réduire le temps d’administration, les complications liées au cathéter et éventuellement les coûts,

En résumé, pour l’infiltration chirurgicale de bupivacaïne liposomale, les ECR fournissent des preuves de haute qualité éparses suggérant qu’un passage de l’anesthésique local non encapsulé est justifié. Les quelques preuves positives qui existent sont, au mieux, équivoques.

Blocs nerveux périphériques

En revanche, certains résultats prometteurs concernent le LB lorsqu’il est administré dans le cadre d’un bloc nerveux périphérique à injection unique. L’ajout de LB à la bupivacaïne standard pour les blocs interscalènes du plexus brachial a diminué les pires scores de douleur des patients ayant subi une chirurgie majeure de l’épaule. Dans cette étude, tous les sujets ont reçu 5 ml de bupivacaïne HCl (0,25 %) et ont été répartis au hasard pour recevoir 10 ml de bupivacaïne supplémentaire non encapsulée ou de LB. Le principal résultat d’intérêt était la pire douleur au cours de la première semaine postopératoire. Dans l’ensemble, le groupe liposomal a obtenu des améliorations modestes du résultat primaire (d’environ 1,5 point sur l’échelle d’évaluation numérique) ainsi qu’une amélioration des scores de bénéfice global de l’analgésie. Aucune différence n’a été constatée dans les autres résultats secondaires, notamment les scores quotidiens de la pire douleur, bien que l’étude n’ait pas eu la puissance nécessaire pour détecter de telles différences. Malheureusement, les scores de douleur moyens et médians n’ont pas été inclus dans les résultats et l’absence de différences entre les traitements en ce qui concerne le délai avant la première demande d’opioïdes, la consommation totale d’opioïdes et la durée du sommeil rend l’interprétation des résultats plus difficile.

Deux ECR prospectifs étudiant les avantages de la LB pour les blocs du plan transversal sous-costal de l’abdomen ont rapporté une diminution des scores de douleur et des besoins en opioïdes jusqu’à 72 heures après une hystérectomie assistée par robot et une néphrectomie avec donneur assistée par laparoscopie, Malheureusement, ces deux études n’ont été enregistrées qu’une fois l’inscription terminée et l’une d’entre elles n’a pas spécifié de mesure de résultat primaire sans aucune correction pour les comparaisons de points finaux multiples. La façon dont la bupivacaïne HCl fournirait une analgésie inférieure immédiatement après la chirurgie n’est pas claire, étant donné qu’elle fournit théoriquement un bloc plus dense par rapport à la libération prolongée de bupivacaïne sous sa forme liposomale. En fait, le fabricant et la FDA ont révisé l’étiquette pour permettre spécifiquement le mélange de LB et de bupivacaïne HCL pour augmenter la puissance.

LB peut être utile dans d’autres localisations anatomiques qui n’ont pas encore été approuvées par la FDA. Par exemple, lorsqu’il a été utilisé dans un bloc du nerf fémoral, le LB a démontré des effets analgésiques pendant une durée pouvant atteindre 72 heures. Un futur essai devrait comparer l’utilisation du LB à celle de la bupivacaïne HCl. Une autre étude a examiné l’utilisation de la LB pour des blocs épiduraux à injection unique chez des volontaires sains. Les résultats étaient prometteurs, dans lesquels LB à la dose maximale actuellement autorisée de 266 mg a entraîné une durée plus longue du bloc sensoriel et une durée plus courte du bloc moteur par rapport à la bupivacaïne non encapsulée.

En résumé, les données disponibles sur la bupivacaïne liposomale dans les blocs nerveux périphériques et épiduraux semblent prometteuses ; par conséquent, de futurs ECR à grande échelle et de haute qualité (et une approbation supplémentaire de la FDA) sont grandement nécessaires pour déterminer définitivement les risques et les avantages relatifs de l’utilisation de LB dans le cadre d’un bloc nerveux à injection unique.

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