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Gestion prothétique de l’hémicorporectomie

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Ce projet a été soutenu en partie par la subvention RT-3 de la Vocational Rehabilitation Administration.

L’amputation trans-lombaire est la plus révolutionnaire de toutes les procédures chirurgicales, sectionnant le corps dans la colonne lombaire basse tout en préservant les fonctions vitales. La procédure a été désignée sous le nom d’hémicorporectomie. Elle a été conçue pour la première fois en 1947 pour une patiente atteinte d’un cancer très avancé, mais en raison des implications physiologiques et psychologiques d’une telle procédure, elle n’a pas été effectuée.

La première paracorporectomie a été effectuée en 1960. Le patient est décédé peu après de complications pulmonaires. Depuis lors, dix autres patients ayant subi cette intervention ont été rapportés dans la littérature . Parmi eux, quatre sont actuellement en vie. Tous ont été opérés pour un cancer avancé dans un ultime effort pour sauver leur vie.

La procédure chirurgicale est maintenant très réalisable. Elle peut être réalisée en deux étapes dans un délai raisonnable et avec un espoir modéré de succès. L’amputation se situe généralement entre L4 et L5. Le flux fécal est généralement détourné vers l’abdomen par une colostomie, bien qu’une iléostomie ait été utilisée chez un patient. L’urine est détournée vers une vessie artificielle construite à partir d’une section d’un intestin grêle qui s’ouvre sur l’abdomen. Les dispositifs de collecte doivent donc être portés en permanence.

La plus grande barrière restante a été la réadaptation afin que la personne dont la vie a été sauvée puisse retourner à une vie significative.

Une partie la plus nécessaire de cette réadaptation est une prothèse qui permettra la mobilité et fournira un soutien fonctionnel. Une prothèse totale du bas du corps présente des défis majeurs pour la profession de prothésiste.

Les neuvième et onzième cas rapportés d’amputation trans-lombaire ont été réalisés à l’hôpital de l’Université de Washington le 10 août 1966 et le 14 novembre 1966 respectivement.

Easton, et al, de l’Université du Minnesota ont décrit pour la première fois une prothèse pour les patients souffrant d’amputation trans-lombaire en 1964. Cette prothèse était essentiellement ouverte sur l’abdomen pour permettre l’accès aux dispositifs de collecte de la colostomie et de la vessie iléale. Ils ont démontré qu’un patient pouvait être suspendu dans une prothèse en position verticale avec suffisamment de stabilité pour permettre la marche en fauteuil roulant.

L’Université de New York a rapporté dans un film du service USPH les résultats de deux patients qui ont été successivement équipés d’une prothèse. De grandes ouvertures ont été pratiquées dans l’emboîture en plastique stratifié pour assurer la ventilation, réduire le poids et permettre le changement de la vessie iléale et des poches de colostomie. Une doublure en caoutchouc mousse d’un demi-pouce d’épaisseur a été utilisée dans l’emboîture en plastique pour aider à distribuer le poids et éviter la nécrose due à la pression. Un patient a été équipé d’une prothèse totale du bas du corps qui lui a permis de se déplacer avec une démarche oscillante à l’aide de béquilles Lofstrand. Il a ensuite progressé vers les escaliers et les trottoirs. Ce patient s’est ensuite qualifié pour conduire une automobile avec des commandes manuelles.

En fabriquant des prothèses pour nos deux patients, nous n’avons pas essayé de copier les prothèses fabriquées au Minnesota ou à l’Université de New York, si ce n’est pour connaître les concepts généraux qu’ils ont développés. Les critères suivants ont été établis dans notre laboratoire pour les prothèses de paracorporectomie :

1. Transfert indépendant dans et hors de l’emboîture.
2. Maintien d’une position verticale avec une stabilité suffisante pour permettre l’utilisation libre des extrémités supérieures et la mobilité en fauteuil roulant.
3. Une tolérance de l’emboîture d’au moins huit heures par jour à diviser en deux périodes de quatre heures.
4. Répartition suffisante des surfaces d’appui pour prévenir la nécrose de pression.
5. Permettre un échange respiratoire adéquat.
6. Prévention des douleurs abdominales et des nausées dues à la pression continue sur le contenu abdominal.
7. Prévention de l’éversion de la stomie de colostomie et de la vessie iléale.
8. Accès facile aux sacs de drainage de colostomie et de vessie iléale.
9. Soulagement de la douleur et de la pression sur le sternum et la colonne lombaire distale causées par le fait de se pencher en avant ou en arrière dans la prise.
10. Aspect cosmétique pour les prothèses de plate-forme et de marche.
11. Facilité de nettoyage des zones de l’emboîture en contact avec le corps.

La fabrication de la prothèse est réalisée en obtenant une empreinte en plâtre de Paris du tronc du patient. Un tube de jersey est cousu fermé à une extrémité, tiré sur le tronc et maintenu en place sous tension à l’aide de sangles élastiques sur les épaules du patient. Les patients peuvent élever la partie distale du tronc en position couchée sur le dos. Cela permet de disposer d’une surface de travail adéquate pour appliquer les bandages de plâtre de Paris. Des bandages élastiques en plâtre de Paris sont utilisés pour envelopper la partie proximale du tronc. L’enveloppement commence au niveau du quatrième espace intercostal. Il est poursuivi vers le bas en forme de huit. Une tension considérable est appliquée pour former les bandages bien en dessous du dixième cartilage costal, aussi loin que possible vers l’arrière (Fig. 1 ), Cet enveloppement proximal a tendance à provoquer une certaine distension de la zone abdominale. Par conséquent, des attelles non élastiques en plâtre de Paris sont appliquées de manière distale pour soutenir les tissus mous. Cela permet d’éviter les complications de la compression abdominale dans la prothèse finie, c’est-à-dire les douleurs abdominales, les nausées, la diminution de la capacité vitale et l’éversion de la colostomie et de la stomie iléo-vésicale.

L’empreinte négative est remplie de plâtre de Paris et un mandrin prévu pour le maintien. Le plâtre de Paris positif est modifié en construisant avec du plâtre supplémentaire à l’extrémité du moignon et paravertébralement pour fournir un soulagement de la pression à l’extrémité distale de la colonne vertébrale et le long des épines. La stratification plastique est réalisée à l’aide de feutre dacron, de jersey de nylon et de résine polyester. Les meilleurs résultats ont été obtenus en utilisant un sac intérieur en PVA et le vide.

Nos patients ont reçu deux prothèses. Une prothèse complète avec des articulations de hanche à oscillation libre, des articulations de genou verrouillées et des SACH FEET est utilisée pour la déambulation avec des béquilles d’avant-bras. L’alignement antérieur-postérieur est celui décrit par F. Hampton. L’alignement médio-latéral est réalisé en plaçant les articulations de la hanche exactement sur le même plan et à 90° par rapport à la ligne de progression (Fig. 4). La deuxième prothèse consiste en une douille montée sur une plate-forme de manière à permettre la rotation de la douille et dans une position qui assure l’équilibre du patient dans les deux plans (Fig. 3). Ces deux prothèses sont suspendues par un harnais d’épaule.

Un de nos patients présentait un problème unique de drainage fécal dans la mesure où il avait une iléostomie, plutôt qu’une colostomie, donc une stomie n’était pas présente. Le côlon n’est normalement évacué qu’une fois par jour, de sorte qu’un lavement matinal peut être administré à un patient ayant une colostomie et qu’aucun autre drainage ne doit avoir lieu avant le lendemain. Comme le contenu fécal de l’intestin grêle est de nature liquide, un drainage continu est nécessaire pour prévenir l’obstruction intestinale. Une ouverture directe sur le site stomal permet d’accéder à la poche, mais on a constaté que l’éversion de l’intestin se produisait lors d’activités fatigantes. Pour empêcher l’éversion de la stomie tout en permettant un drainage libre du flux fécal, une ouverture en forme de « fente postale » a été développée dans laquelle la stomie était recouverte par la paroi de la poche, empêchant ainsi l’éversion de l’intestin (Fig. 5). Une fente bien ajustée a été pratiquée à deux pouces sous le site stomal, par laquelle la poche peut sortir de l’emboîture, permettant ainsi un accès facile pour le drainage. Il faut veiller à ce que la fente soit correctement positionnée afin que le poids du corps n’obstrue pas le sac. Si le sac est obstrué, une contre-pression se développe, ce qui peut entraîner une fuite autour du point d’attache à la peau.

Un système adéquat de collecte d’urine sèche n’est pas seulement socialement souhaitable, mais une nécessité médicale absolue pendant qu’il est dans la douille pour éviter la macération de la peau. Une poche de vésicotomie de Lapides a été utilisée à l’origine pour la collecte d’urine de la vessie iléale. En raison de la nature extrêmement flexible de ce dispositif de collecte particulier, il se plissait continuellement, entraînant une fuite du joint de colle. Une poche d’iléostomie a été utilisée pour la collecte d’urine avec une « fente postale » similaire qui s’est avérée très supérieure au dispositif de collecte Lapides.

Une encoche semi-circulaire a été placée à l’avant de la plateforme du fauteuil roulant pour permettre au patient de se déplacer vers l’avant sur le fauteuil et de drainer ses sacs de collecte dans des toilettes (Fig. 3). Cela n’a pas affecté la stabilité de la plate-forme.

Les deux patients ont repris leur ancien emploi. L’un est dans le domaine des assurances et l’autre dans la réparation de matériel électronique. Notre premier patient présente une tolérance remarquable de l’emboîture (figure A ). Bien qu’on lui ait conseillé de ne rester dans l’emboîture que quatre heures à la fois, il a parfois été dans l’emboîture jusqu’à 12 heures par jour avec seulement une demi-heure de pause au déjeuner. En faisant des pompes pendant qu’il était dans l’alvéole au moins toutes les 15 minutes, les problèmes potentiels de nécrose de pression ont été évités.

Notre deuxième patient a une capacité respiratoire limitée par une maladie pulmonaire obstructive chronique. Sa tolérance maximale à l’emboîture a été de 3 heures à la fois avec une pause d’une heure à midi, passant ainsi normalement une journée de travail de 6 heures dans ses prothèses.

REMERCIEMENTS : Les auteurs souhaitent remercier la coopération et l’aide de Mme Phyllis J. Wood, illustratrice médicale, École de médecine, Université de Washington.

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10. Easton, J.R.M., et al, « Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy. » Arch. Phys. Med., Vol. 44, 6 juin 1963, pp. 335-337.
11. Film U.S.P.H.S. « Réhabilitation du patient hémicorporectomisé ». Produit par l’Institut de médecine physique et de réadaptation, Centre médical de l’Université de New York.
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