Discussion

L’hémipelvectomie est une procédure rarement pratiquée en raison de l’indication peu fréquente, des idées fausses à son sujet parmi les patients et les médecins, et de la morbidité rapportée, entre autres raisons possibles. La morbidité en tant que facteur a été confirmée dans notre étude : 77% de nos patients ont connu au moins une complication péri-opératoire. La plus fréquente était la nécrose du lambeau, qui s’est produite chez 5 patients (38%) et a nécessité un total de 9 réopérations.

Les taux de morbidité rapportés pour la nécrose du lambeau vont d’un pourcentage déjà immodéré de 15% dans les centres à haut volume3 à jusqu’à 80% ailleurs.4 La nécrose nécessite souvent un débridement opératoire et une couverture tissulaire, ce qui non seulement consomme des ressources infirmières et autres ressources chirurgicales et hospitalières, mais peut également retarder la réhabilitation de ces patients.

Deux facteurs peuvent avoir contribué à la nécrose du lambeau. Premièrement, 9 patients avaient déjà subi une radiothérapie, connue pour compromettre la viabilité du lambeau cutané. Deuxièmement, 3 patients ont subi des résections sacrées simultanées (tous les 3 ont développé une nécrose du lambeau). La survie du lambeau cutané postérieur peut dépendre de la viabilité du muscle grand fessier sous-jacent5, qui reçoit son apport sanguin médian du sacrum. Chez deux de ces patients qui ont subi simultanément une HP du lambeau postérieur et une sacrectomie, la résection sacrée peut avoir contribué à la nécrose du lambeau. L’autre sacrectomie était un HP à lambeau antérieur basé sur les branches des vaisseaux fémoraux profonds. Un décès péri-opératoire (8% de mortalité) est survenu chez un patient après une HP et une exentération pelvienne combinées, ce qui est cohérent avec d’autres rapports de la littérature.1

Les indications cliniques de l’HP dans cette cohorte de patients étaient remarquablement différentes de celles d’autres rapports. Sept des 13 (54%) avaient des sarcomes du bassin, l’indication la plus fréquente de l’HP. Les 6 autres HP (46%) ont été réalisées pour des carcinomes (non sarcomes) du bassin. Cinq d’entre eux étaient des tumeurs malignes primaires de l’appareil génital féminin ; l’autre était un carcinome épidermoïde dont la source primaire était inconnue. Il n’y a eu que quelques rapports de traitement agressif de tumeurs malignes du tractus génital impliquant le pelvis osseux. Le cancer de la vulve a été traité par désarticulation de la hanche6 et résection de l’os pubien7, et un seul cas d’utilisation de l’HP pour traiter le cancer du col de l’utérus a été documenté8. Notre étude des HP est unique, avec sa forte prévalence de cancers du tractus génital.

Le pronostic à long terme dépendait de l’indication clinique de la chirurgie, avec une meilleure survie parmi les patients atteints de sarcomes (86% de survie spécifique à la maladie, avec un suivi médian de 12 mois ; le patient décédé de sarcomatose avait un schwannome malin préalablement énucléé). Bien que le suivi de nos patients soit jusqu’à présent limité, une issue favorable dans les sarcomes pelviens n’est pas inattendue. Kawai et ses collègues9 ont rapporté un taux de survie à 5 ans de 55% chez les patients atteints de sarcomes osseux primaires du bassin ; 55% pour le chondrosarcome, 52% pour le sarcome d’Ewing et 47% pour l’ostéosarcome. Des marges inadéquates, associées à un HP, aggravent le pronostic. Le résultat parmi les patients atteints de sarcomes des tissus mous (2 dans notre étude) nécessitant une HP est pire, avec une survie à 5 ans rapportée de seulement 10%.10

Les 6 patients qui ont subi une HP pour des carcinomes pelviens ont eu de mauvais résultats, avec une survie médiane de 9 mois. Le seul patient atteint d’un carcinome épidermoïde métastatique d’origine inconnue est décédé d’une maladie métastatique diffuse 8 mois après l’HP. Les 5 autres patients présentaient des tumeurs malignes du tractus génital ; l’un d’entre eux est décédé pendant la période périopératoire. Trois des patients atteints d’une tumeur maligne des voies génitales ont vu leur maladie progresser : un a développé une carcinomatose après l’excision incomplète d’un cancer du col de l’utérus, et deux patients atteints d’un cancer de la vulve ont eu des récidives dans l’aine controlatérale. Le cinquième patient est décédé de causes inconnues 4 mois après l’opération.

Les rapports de patients subissant une résection du bassin osseux pour des tumeurs malignes localement avancées du tractus génital sont peu nombreux. King et ses collègues7 ont rapporté le cas de 12 patientes atteintes de cancers vulvo-vaginaux primaires et récurrents qui ont nécessité une résection de l’os pubien dans le cadre d’une résection radicale. Dans leur cohorte, 6 patientes avec une présentation primaire de cancer avancé de la vulve ont survécu (après 6 à 18 ans de suivi), mais les 6 autres sont décédées après une période de suivi médiane de 12 mois. Les examens pathologiques des ganglions lymphatiques pour toutes les patientes survivantes ont donné des résultats négatifs ; pour toutes celles qui sont décédées, des résultats positifs. Le groupe de King a rapporté la survie d’une patiente atteinte d’un cancer récurrent de la vulve, mais pas la durée de cette survie.

D’autres groupes ont rapporté que la récurrence dans les ganglions lymphatiques régionaux était un facteur indépendant de mauvais pronostic.11,12 Une étude11 n’a trouvé aucune survie sans maladie, et une survie médiane de 2 ans chez les patientes présentant des récurrences dans le bassin ganglionnaire régional. Les deux patients de notre étude ont été traités pour des récidives ganglionnaires régionales importantes et fongiques, l’un d’entre eux ayant déjà subi deux dissections de l’aine ipsilatérale. Toutes deux présentaient des récidives dans l’aine controlatérale plutôt que localement, ce qui suggère la présence d’une maladie agressive.

Un seul article de la littérature rapporte le cas d’une patiente subissant une résection du bassin pour un cancer du col de l’utérus. Wanebo et ses collègues8 ont effectué une HP externe pour un cancer récurrent ; leur patiente est décédée de la maladie 14 mois plus tard. Les deux patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus dans notre étude avaient une maladie localement avancée et récurrente. L’un d’eux a dû subir une exentération pelvienne en plus de l’HP ; l’autre a subi une résection du côlon, d’une partie de la cinquième vertèbre lombaire et des racines nerveuses environnantes après une exentération et une résection sacrée antérieures. Les marges tissulaires des deux patients présentaient une pathologie positive. L’un est décédé pendant la période péri-opératoire, et l’autre est décédé d’une maladie métastatique.

La cinquième malignité de l’appareil génital était un cancer ovarien de 12 cm, traité par HP et sacrectomie partielle après une excision large antérieure d’une récidive impliquant la paroi latérale pelvienne et les muscles fessiers. Aucun rapport de cas similaire n’a pu être trouvé dans la littérature.

La réalisation d’une HP pour le traitement des sarcomes pelviens est justifiée, étant donné le pronostic de cette maladie. En revanche, la survie des patients atteints de carcinomes non sarcomateux du bassin était faible, aucun survivant ne dépassant 20 mois. Ce résultat est moins surprenant étant donné les facteurs de mauvais pronostic pour chacun de ces 6 patients. Tous présentaient une maladie récurrente, les 5 patients atteints de cancers du tractus génital nécessitant une résection composite et le 1 patient dont le primitif était inconnu présentant une maladie métastatique.

Une justification majeure de ces 6 chirurgies était le contrôle local de la maladie. Chacun de ces patients présentait une charge tumorale importante, et tous avaient reçu au moins un cours antérieur de radiothérapie externe, ce qui laissait peu d’autres options raisonnables. L’objectif de leurs HP était une résection chirurgicale complète, guidée par l’imagerie préopératoire ; malheureusement, les marges de 3 des 6 patients atteints de cancer étaient pathologiquement positives. La plupart de ces patients sont morts d’une maladie évolutive, mais aucune de leurs récidives n’était locale. Ainsi, l’HP dans cette cohorte de patients atteints de carcinomes pelviens très avancés a permis un bon contrôle local à court terme, mais n’a pas été curative.

L’HP palliative a été préconisée dans d’autres études de patients atteints de maladies osseuses localement avancées ou métastatiques.2,10,13 Les indications comprennent la douleur rebelle, l’ulcération, l’hémorragie, l’infection et les fractures pathologiques instables. Dans notre groupe de patientes atteintes d’un cancer pelvien, toutes les 6 souffraient de douleurs importantes, 3 présentaient une faiblesse objective des jambes et 2 avaient des masses fongiques à l’aine (dont 1 saignait des vaisseaux fémoraux). Une amélioration du statut fonctionnel et même de la qualité de vie après une amputation majeure a été rapportée.13 En raison de la nature rétrospective de cette étude et du suivi dans des institutions extérieures, il est difficile d’évaluer le degré de contrôle des symptômes, de palliation et de qualité de vie obtenu. La réalisation d’une HP dans un but palliatif est controversée, surtout si la survie attendue est inférieure à un an. Toutes les autres options de traitement doivent donc être épuisées avant d’envisager une HP, en particulier l’analgésie pour le contrôle de la douleur, l’indication la plus courante de l’HP.

En conclusion, l’hémipelvectomie est une opération viable et potentiellement curative chez les patients atteints de sarcomes avancés du bassin. Dans cette petite cohorte de patients atteints de carcinomes pelviens localement avancés (principalement du tractus génital), l’HP a permis un contrôle local de la maladie mais n’était pas curative et sujette à une progression rapide de la maladie non locale et au décès. Les améliorations futures des techniques d’imagerie et d’autres modalités de traitement pourraient aider à sélectionner les patients chez qui une guérison ou une survie à long terme peut être obtenue. Pour les patients chez qui une guérison n’est pas attendue, des études prospectives sur la qualité de vie sont nécessaires pour valider l’HP comme option thérapeutique. A l’heure actuelle, son rôle dans le carcinome récurrent reste à déterminer.