Discussion
Embryologiquement, le processus vaginal représente une excroissance du péritoine pariétal qui devient apparente au cours de la 12e semaine de gestation. Les anomalies du canal de Nuck surviennent lorsque le processus vaginal reste patent chez les filles. L’oblitération du processus vaginal se produit normalement entre le septième mois de gestation et l’âge d’un an, et les hernies du canal de Nuck se présentent le plus souvent chez des filles âgées de < 5 ans mais ont été signalées chez des filles âgées de 11 ans (5,6). Comme l’oblitération du processus vaginal commence pendant la gestation, la hernie du canal de Nuck et les autres hernies inguinales sont associées à la prématurité et peuvent se produire chez 9 % à 11 % des enfants nés prématurément (7). Une étude portant sur 92 308 enfants a révélé que les hernies inguinales peuvent être associées aux maladies pulmonaires et à la ventilation mécanique, ce qui peut s’expliquer par l’augmentation de la pression intra-abdominale présente dans ces situations (8).
Le processus vaginal se ferme normalement dans une direction craniocaudale, commençant supérieurement et se terminant inférieurement (6). Si seule la partie inférieure du processus vaginal reste perméable, une hydrocèle enkystée peut se former (6). Un processus vaginal entièrement transparent est appelé canal de Nuck et peut entraîner une hydrocèle communicante ou une hernie d’organes, le plus souvent l’intestin et l’ovaire (4,6). D’après les données d’autopsie d’adultes des deux sexes, une hernie est constatée chez 15 à 30 % des patients présentant un processus vaginal patent (9). Comme l’anneau inguinal profond se trouve à l’extrémité supérieure du canal de Nuck et latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, la hernie du canal de Nuck est classée comme une hernie indirecte (10).
La hernie d’autres organes a été moins souvent décrite dans la littérature. Une hernie de l’utérus avec l’ovaire a été rapportée chez au moins neuf patients pédiatriques, tous âgés de <1 an, avec une hernie concomitante de la trompe de Fallope chez huit de ces neuf patients (11-17). Bien que l’hernie d’un ovaire et d’une trompe de Fallope soit plus fréquente, trois cas d’hernie des deux annexes du côté gauche ont été signalés (11,12,16). Une hernie de la vessie a été décrite chez un patient adulte (18).
Les hernies inguinales se produisent plus fréquemment du côté droit car le côlon sigmoïde peut aider à prévenir la hernie à travers l’anneau inguinal profond gauche (4). Les hernies du canal de Nuck étant peu fréquentes, aucune donnée prospective n’a été recueillie. Cependant, dans les deux études rétrospectives portant uniquement sur les hernies du canal de Nuck, 31/55 (56 %) cas étaient des hernies droites, et 2 (4 %) cas étaient bilatéraux (3,5). Les hernies inguinales bilatérales sont plus fréquentes chez les femmes et chez les patients nés prématurément (19,20).
L’incarcération, dans laquelle la structure herniée est piégée dans le canal de Nuck et ne peut pas être facilement réduite à son emplacement d’origine, se produit plus souvent lorsqu’il y a hernie d’un ovaire et chez les patients plus jeunes, bien que la prématurité ne soit pas clairement associée à l’incarcération. L’incarcération a été rapportée dans jusqu’à 43% des hernies inguinales impliquant un ovaire, peut-être parce qu’un ovaire œdémateux hernié est moins compressible qu’un intestin hernié (1,21). Dans une étude portant sur 79 794 enfants, le taux d’incarcération diminue à mesure que l’âge augmente (20). Alors que certaines études ont rapporté une association positive ou négative entre la prématurité et l’incarcération, deux études n’ont trouvé aucune relation (8,20,22,23).
Les hernies du canal de Nuck peuvent se présenter avec une douleur pelvienne ou de l’aine, un gonflement labial localisé compressible ou non compressible, et une sensibilité sans érythème ou induration (6). Contrairement à une hydrocèle, une hernie peut être provoquée et rendue plus appréciable à l’examen physique lorsque le patient se lève ou effectue la manœuvre de Valsalva (24). Chez les enfants qui ne comprennent pas les instructions pour effectuer la manœuvre de Valsalva, on peut les inciter à pleurer ou leur demander d’étendre leur abdomen ou d’expirer pour augmenter la pression intra-abdominale (10).
L’échographie est la modalité préférée pour l’imagerie initiale des troubles du canal de Nuck (25). L’échographie peut visualiser les structures herniées dans le canal de Nuck se déplaçant antéro-médialement et inférieurement lorsque le patient se lève ou effectue la manœuvre de Valsalva (25). L’échographie Doppler couleur détecte la vascularisation et peut distinguer l’incarcération de l’étranglement, dans lequel le flux sanguin vers la structure herniaire est compromis et peut conduire à la nécrose (10). De plus, en ce qui concerne la population pédiatrique, l’échographie n’exige pas que le patient reste immobile pendant une période prolongée comme c’est le cas avec l’IRM et n’expose pas le patient à des radiations comme c’est le cas avec le CT. L’échographie doit être réalisée avec un transducteur à haute fréquence pour explorer les lèvres et l’aine. Les vues à axe long et court montrent le canal de Nuck superficiellement et médialement à l’os pubien (26). Lorsqu’une structure intra-pelvienne est identifiée et localisée dans le canal de Nuck par échographie, il n’est pas nécessaire d’envisager d’autres différentiels, car l’échographie est essentiellement diagnostique dans ces cas. L’IRM est utilisée lorsque l’échographie n’est pas concluante et peut fournir plus de détails sur les structures herniées (6). Lorsqu’un organe intrapelvien ou une hydrocèle ne peut pas être identifié de façon définitive, les considérations différentielles pour une collection ou une masse de liquide dans les tissus mous incluent un abcès ou une lymphadénopathie, bien qu’un abcès soit susceptible de présenter des caractéristiques échographiques de soutien telles qu’une graisse échogène régionale, et qu’un ganglion lymphatique soit souvent discernable d’un organe intrapelvien par sa morphologie. La tomodensitométrie peut détecter des hernies incidentes du canal de Nuck mais n’est pas recommandée comme modalité de première ligne pour diagnostiquer les troubles du canal de Nuck en raison de l’exposition aux radiations (6).
En conclusion, les hernies du canal de Nuck sont peu fréquentes mais peuvent conduire à des conditions émergentes telles que l’incarcération, l’étranglement ou la torsion ovarienne. En raison de ces complications potentielles, la connaissance des troubles du canal de Nuck et un diagnostic rapide sont essentiels. L’imagerie, en particulier l’échographie, facilite un diagnostic rapide, conduisant à une prise en charge appropriée et à une amélioration des soins aux patients.