La spasticité est l’une des principales causes de mobilité réduite chez les patients atteints de paralysie cérébrale (PC), et chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques ou d’autres troubles neurologiques. La principale approche thérapeutique de la mobilité réduite de ces patients est non chirurgicale, avec des médicaments par voie orale, de la physiothérapie, des attelles, de la chimiodénervation ou, très probablement, une combinaison individualisée de certaines ou de toutes ces modalités de traitement. Lorsqu’une indication pour un traitement chirurgical est établie, il existe de nombreuses techniques opératoires alternatives qui ont été décrites dans la littérature. Le principe de la chirurgie du membre fonctionnel est de rétablir l’équilibre entre agonistes et antagonistes en réduisant la suractivité des muscles spastiques, en redirigeant les forces musculaires, en mobilisant les articulations raides ou en stabilisant les articulations dans le but d’améliorer l’état fonctionnel du membre.

Les schémas de spasticité sont souvent prévisibles et pour le membre supérieur, la présentation la plus fréquente est l’adduction et la rotation interne de l’épaule, la flexion du coude, la pronation de l’avant-bras, la flexion et la déviation ulnaire du poignet, la déformation du pouce dans la paume, la déformation du poing serré ou l’hyperextension des doigts en raison d’un resserrement intrinsèque. Afin de réduire la suractivité des muscles spastiques, les options thérapeutiques comprennent l’allongement de l’unité tendon-muscle, soit par allongement par paliers, soit par allongement intramusculaire/fractionné, la libération de l’aponévrose, par exemple la libération de l’aponévrose du fléchisseur pour traiter la spasticité des fléchisseurs des doigts chez le patient atteint de paralysie cérébrale, et des procédures visant à réduire l’hyperexcitabilité en réduisant l’apport du nerf moteur par dissection du nerf entier. Si aucune fonction restante n’est attendue, une neurotomie est réalisée ou, si un contrôle volontaire est présent ou attendu, la section d’une partie du nerf par neurotomie partielle est effectuée. Afin d’empêcher la repousse à travers la neurotomie, une option préférée est d’enlever le nerf disséqué complètement ou partiellement, connue sous le nom de neurectomie complète ou partielle/sélective.

L’idée d’intervenir au niveau du nerf périphérique n’est pas nouvelle. La toute première intervention a été décrite par Lorenz1 en 1887, il s’agissait d’une neurotomie par ablation du nerf obturateur pour réduire la spasticité des adducteurs de la hanche. En 1913, Adolf Stoffel2 a publié sa technique pour la première fois dans le membre supérieur. Les résultats des opérations tendineuses pour la spasticité n’étant pas satisfaisants, il a introduit une nouvelle approche, qui consistait à affaiblir le muscle par des neurotomies. Il a souligné l’importance d’une connaissance précise de l’anatomie concernée et a reconnu les variations du nombre de branches terminales du muscle ainsi que l’importance de la stimulation nerveuse. Il a développé un stimulateur nerveux afin de localiser l’anatomie fasciculaire et l’anatomie des ramifications des nerfs périphériques. Il a conseillé aux chirurgiens prévoyant une neurotomie de se familiariser avec l’anatomie et les variations par la dissection cadavérique.2 C’était avant l’ère des antibiotiques, où il fallait des incisions courtes, des opérations courtes et une anesthésie brève, de sorte que ses résultats étaient incohérents et incomplets et que l’opération n’a jamais été largement adoptée et a finalement été abandonnée.3

Brunelli et Brunelli3 ont réexaminé la chirurgie des nerfs périphériques pour traiter la spasticité fonctionnelle des membres supérieurs plus de 50 ans après la première publication de Stoffel. Ils ont décrit le phénomène d’adoption pour expliquer la rechute apparemment retardée de la spasticité due à la ré-innervation des fibres musculaires dénervées. Le phénomène d’adoption explique comment les unités motrices dénervées sont ré-innervées par le biais du bourgeonnement axonal des terminaisons des axones moteurs adjacents. La conséquence en est la recommandation actuelle d’une résection nerveuse plus étendue lors de la chirurgie primaire. Ils ont également décrit la technique chirurgicale et suggéré de l’étendre à tout muscle spastique du membre supérieur, quel que soit le nerf qui fournit l’innervation. Ils ont souligné l’importance d’une évaluation préopératoire minutieuse des muscles à opérer, ainsi que la nécessité de réaliser l’opération sous grossissement et la nécessité d’une dénervation généreuse en raison du phénomène d’adoption.

L’anatomie des nerfs périphériques du membre supérieur a été étudiée en ce qui concerne la neurectomie dans trois études cadavériques distinctes.4-6 Cambon-Binder et Leclercq4 ont disséqué le nerf musculo-cutané dans 16 membres et ont trouvé des variations significatives. L’innervation du biceps brachial comprenait jusqu’à cinq troncs principaux du nerf musculo-cutané et dans quatre cas (25 %), le dernier tronc sortait du nerf plus distalement que la branche motrice vers le muscle brachial situé distalement. L’innervation du muscle brachial a montré jusqu’à trois troncs du nerf musculo-cutané sortant du côté médial dans dix cas (62,5%), du côté latéral dans cinq cas (31,25%) et des deux côtés dans un cas (6,25%). Le premier tronc du nerf musculo-cutané peut être identifié à 17,9% de la distance entre le processus coracoïde et l’épicondyle latéral et le dernier tronc à 75% de cette même distance. Une incision généreuse est nécessaire pour explorer complètement le nerf et identifier toutes les branches motrices possibles lors d’une chirurgie de dénervation.

De même Paulos et Leclercq5 après avoir disséqué 20 avant-bras cadavériques ont identifié entre deux et cinq troncs sortant du nerf cubital formant 11 schémas de ramification différents. Le premier tronc peut sortir 2 cm en proximal de l’épicondyle médial et la dernière branche sortante 11,6 cm en distal de celui-ci. La nécessité d’une dissection soigneuse et étendue a été soulignée. Parot et Leclercq6 ont présenté les résultats de 20 dissections du nerf médian. Les branches de tous les muscles innervés par le nerf médian ont été étudiées. Des indications précises ont été données car le chirurgien doit identifier toutes les branches issues du nerf médian. L’incision chirurgicale doit commencer à partir du point proximal où la première branche pénètre dans le muscle (soit 7 mm distalement par rapport à l’épicondyle médian) et doit s’étendre jusqu’à plus de 224 mm de l’épicondyle médian afin de ne manquer aucun tronc crucial. Ils ont également conclu que puisque les branches les plus proximales du flexor digitorum profundus courent en profondeur vers le flexor digitorum superficialis (FDS), elles sont inaccessibles à la neurectomie hypersélective à moins que le FDS ne soit détaché ou fendu.

Dans la littérature qui a suivi la publication de Brunelli, malgré l’acceptation du rôle de la neurectomie dans la chirurgie de la spasticité, il n’y a pas de consensus sur les détails techniques. La recommandation originale de l’article de Brunelli et Brunelli3 était de retirer les deux tiers des fascicules innervant un muscle et de réévaluer après six mois lorsque le phénomène d’adoption est complet et, à ce stade, de réopérer pour corriger la déficience ou la déformation musculaire résiduelle. La procédure est appelée dénervation sélective partielle (hyponeurotisation) lorsqu’il y a eu dissection des branches motrices, sauf s’il n’y avait qu’une seule branche motrice, où les fascicules ont été séparés et une proportion a été disséquée.

Purohit et al7 ont publié leurs résultats après avoir traité 52 patients pour une spasticité des fléchisseurs du coude, en opérant 75 nerfs musculo-cutanés au total avec un suivi moyen de 17 mois. Décrivant leur technique, ils ont indiqué que la procédure était réalisée sur le tronc principal du nerf musculo-cutané, où le périnée était incisé et les fascicules séparés et stimulés, et ceux qui présentaient une contraction intense étaient considérés pour l’ablation. Les moignons proximaux de moins de 50% des fascicules au total ont été cautérisés minutieusement avec un cautère bipolaire. Trois coudes ont subi une procédure supplémentaire de deuxième étape après la réapparition d’une spasticité importante. La terminologie utilisée pour la procédure était la fasciculotomie musculocutanée.

Maarrawi et al8 ont publié leurs résultats après avoir traité 31 patients avec 64 procédures dans le membre supérieur. Ils ont décrit la résection de 50% à 80% des branches ou fascicules moteurs isolés à un muscle sur une distance de 5 mm et la coagulation bipolaire en proximal pour prévenir la repousse. Les branches ou fascicules à réséquer ont été choisis par stimulation nerveuse, et une stimulation électrique supplémentaire après la résection a été utilisée comme mesure subjective de l’adéquation de la dénervation. La spasticité est réapparue chez cinq patients et deux d’entre eux ont subi une nouvelle intervention chirurgicale. La terminologie utilisée dans cette publication est « neurotomie périphérique sélective », bien qu’une partie du nerf ait été enlevée. La résection a eu lieu sur le tronc nerveux principal pour le nerf musculo-cutané, et plus distalement au niveau des branches ou fascicules moteurs des nerfs médian et ulnaire.

Shin et al9 ont publié leur expérience du traitement de 14 patients atteints de spasticité du coude en 2010. La stimulation nerveuse a été utilisée pour distinguer les fibres motrices des fibres sensorielles et 50 % à 80 % des fascicules moteurs ont été réséqués sur une longueur de 5 mm, sans qu’aucun cas de spasticité récurrente ne nécessite une nouvelle intervention chirurgicale. La terminologie utilisée était « neurotomie sélective », bien qu’une partie du nerf ait été retirée. La procédure a eu lieu au niveau du tronc nerveux principal.

Puligopu et Puhorit10 ont publié les résultats de 20 patients de leur série avec un suivi de plus de six mois. La technique qu’ils ont rapportée consistait à sectionner les branches du nerf moteur présentant la contraction la plus intense à des seuils de stimulation bas et, typiquement, ils sectionnaient et réséquaient entre un tiers et trois quarts du total des branches identifiées. Ils n’ont signalé aucune récidive à six mois. La terminologie qu’ils ont utilisée était « fasciculotomie motrice sélective ». La résection avait lieu au niveau des branches motrices vers les muscles individuels.

Dans leur étude de 2011 portant sur 22 patients traités pour une spasticité du poignet et des doigts, Kwak et al11 ont décrit une dissection minutieuse pour identifier toutes les branches motrices en utilisant la stimulation nerveuse, suivie d’une résection de 50 % à 80 % des branches ou fascicules moteurs. Le terme utilisé était « neurotomie sélective ». La procédure a eu lieu au niveau des branches motrices vers les muscles individuels.

Fouad12 a publié les résultats de dix patients qui présentaient une spasticité dans les muscles innervés par les nerfs médian et ulnaire. Après une dissection minutieuse et l’utilisation de la stimulation nerveuse, les branches motrices ont été identifiées et une résection de 50% à 80% des branches motrices isolées des fascicules a été effectuée. Lorsqu’il y avait plus d’une branche sur un muscle, une ou plusieurs branches étaient sectionnées pour obtenir la dénervation souhaitée. Une récidive a été signalée, probablement due à une section insuffisante du nerf. Le terme utilisé pour décrire la procédure était « neurectomie périphérique sélective », et la procédure était effectuée au niveau des branches motrices vers les muscles individuels.

Leclercq et Gras13 ont rapporté une série de 63 procédures chez 20 patients en conjonction avec d’autres procédures. La technique décrite identifie toutes les branches motrices en utilisant la stimulation nerveuse et la résection d’environ deux tiers de chaque branche nerveuse au niveau des rami, en fonction du degré de spasticité et du résultat attendu. Il n’y a pas eu de récidive mais un échec lié à un problème technique. La technique a été définie comme une « neurectomie hypersélective ».

Dans de nombreuses publications rapportant la résection du nerf moteur pour la gestion de la spasticité, il y a un consensus raisonnable que la technique devrait impliquer la résection d’environ 5 mm de nerf proximal au site de la neurotomie. Cependant, le degré de dénervation du muscle est controversé. Bien que Brunelli et Brunelli3 aient conseillé l’ablation des deux tiers des fascicules, la poursuite de la chirurgie était préconisée à six mois ou plus. Purohit et al7 ont eu trois récidives nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale lorsque moins de 50 % des fascicules identifiés lors de la première intervention ont été cautérisés en profondeur. Lorsque 50 % à 80 % des branches nerveuses ont été réséquées, deux articles n’ont rapporté aucune récidive.9,11 Lorsqu’il a été rapporté qu’il y avait eu résection d’une partie du nerf, deux autres publications ont rapporté des récidives.8,12 Fouad12 a rapporté dans sa technique que s’il y avait plus d’une branche motrice au muscle spastique, il a effectué la section d’une ou plusieurs des branches, mais lorsqu’il n’y avait qu’une seule branche motrice, il a effectué la résection d’une partie du nerf à ce niveau. Il a également déclaré que la récurrence rapportée dans son article était due à une section insuffisante du nerf. Maarrawi et al8 ont rapporté que dans leur technique ils ont effectué une résection par cautérisation bipolaire. Puligopu et Puhorit10 n’ont signalé aucune récidive après avoir ablaté entre un tiers et trois quarts des fascicules du nerf moteur, après avoir sélectionné ceux qui présentaient la contraction la plus intense lorsqu’ils étaient stimulés. Ils ont souligné la nécessité de s’assurer que la couleur du tissu change après la coagulation afin d’éviter toute possibilité de repousse du nerf. Leclercq et Gras13 ont rapporté avoir réséqué deux tiers des fascicules du nerf moteur sans récidive. Il est très bien compris que la dissection de moins de 50% des fascicules peut augmenter la probabilité de récidive, et il y a une tendance à disséquer plus généreusement car cela semble diminuer le taux de récidive. Le tableau 1 résume les données disponibles dans la littérature.

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