Discussion
Cette étude fournit un aperçu en mots réels de l’adhésion aux directives actuelles de l’AUA sur la microhématurie asymptomatique. Dans cette étude transversale, nous avons plusieurs résultats notables. En fin de compte, 71,3 % des patients ont été évalués pour un diagnostic d’AMH conforme aux directives actuelles de l’AUA, mais de nombreuses analyses d’urine ont été envoyées après que l’imagerie des voies supérieures et la cystoscopie aient déjà été réalisées. Dans notre population de femmes ménopausées, 28,7 % ont subi une évaluation pour » hématurie » sans avoir réellement reçu un diagnostic d’AMH ou ont subi une HM dans le cadre d’une infection urinaire. Si l’orientation ou l’évaluation de l’AMH avait été différée jusqu’à ce qu’une analyse microscopique de l’urine de confirmation ait été envoyée ou qu’une culture d’urine ait été effectuée, il y aurait eu une diminution significative du nombre d’évaluations coûteuses encourues par cette population de patients. Comme nous sommes un centre de soins tertiaires, beaucoup de ces patients ont été référés par les soins primaires pour un diagnostic d’AMH et, dans la majorité de ces cas, l’évaluation a probablement été initiée parce que les patients se sont présentés à un nouveau prestataire pour une consultation. Cependant, il y avait aussi des évaluations initiées par un prestataire urologique ou urogynécologique après seulement une bandelette urinaire montrant une HM. Ces variations dans les modèles de pratique peuvent se prêter à des interventions visant à améliorer les flux de travail entre les prestataires de soins primaires et les spécialistes et constitue une cible potentielle pour l’amélioration de la qualité.
La plus grande force de notre étude est la taille de la population féminine, post-ménopausée examinée et le nombre de patients avec des évaluations complètes afin de commenter les taux de malignité. De plus, puisque les données sont basées sur l’évaluation de patients dans le monde réel, qu’ils répondent ou non aux critères rigides de l’AUA pour l’AMH ; elles sont applicables aux modèles de pratique actuels. Les caractéristiques de notre population de femmes ménopausées sont également cohérentes avec d’autres études publiées. Nous avons enregistré un taux élevé d’infections urinaires récurrentes (15,2 %) dans notre population, ce qui correspond aux taux signalés de bactériurie et d’infections urinaires symptomatiques survenant chez 10 % à 15 % des femmes âgées de 65 à 70 ans et 15 % à 20 % des femmes âgées de 80 ans.9 Il s’agit d’un facteur important chez les femmes ménopausées qui n’est pas souvent abordé dans les facteurs de risque de l’HAM. Puisque les femmes ménopausées ont un taux si élevé d’infections urinaires récurrentes, il pourrait y avoir de faibles niveaux d’HM persistante. Cette spéculation est soutenue par le fait que la majorité des biopsies de la vessie effectuées dans notre population d’étude étaient cohérentes avec les résultats de la cystite cystique.
Cette étude a plusieurs limites potentielles qui doivent être prises en considération. Tout d’abord, en raison de la nature rétrospective et observationnelle de notre étude, seuls 63,3% des patients avaient des examens génito-urinaires documentés. Cela limite notre capacité à commenter les facteurs de confusion potentiels, tels que l’atrophie ou le prolapsus qui peuvent contribuer à la présence de l’AMH. Une proportion importante de patientes ayant subi des examens (60,0 %) présentait une atrophie objective, mais nous ne sommes pas en mesure de nous prononcer sur le reste des patientes. Nous savons que la carence en œstrogènes après la ménopause provoque des changements atrophiques dans le tractus urogénital. Outre l’atrophie vaginale, ces changements ont été associés à des symptômes urinaires, notamment la fréquence, l’urgence, la nycturie, l’incontinence et les infections récurrentes.10,11 Il n’est pas déraisonnable de supposer que ces changements atrophiques de la vessie et de l’urètre peuvent entraîner une microhématurie asymptomatique chez les femmes ménopausées, bien qu’un lien direct entre l’atrophie urogénitale et la microhématurie n’ait pas été établi. Bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour déterminer s’il est sûr de renoncer à l’évaluation de l’AMH chez les femmes ménopausées présentant une atrophie vaginale, les cliniciens devraient effectuer et documenter un examen génito-urinaire pour déterminer si un traitement de l’atrophie vaginale est nécessaire. De plus, la présence plus élevée d’AMH (jusqu’à 20,1 %)6,12,13 chez les femmes présentant un prolapsus d’organe pelvien, comparativement à la population générale, malgré un faible risque de malignité, a été utilisée comme argument en faveur de directives distinctes sur l’AMH pour les femmes. Notre population particulière présentait un faible taux de prolapsus des organes pelviens avec seulement 11,3 % des examens documentés présentant un prolapsus de stade 2 ou plus. Cela pourrait limiter la généralisation de nos données et la contribution du prolapsus à l’AMH pourrait être considérablement sous-estimée car plus de 30 % des femmes ménopausées peuvent présenter un prolapsus de stade 2 ou plus à l’examen clinique.14
Dans notre population de femmes ménopausées évaluées pour l’AMH, la prévalence globale de la malignité des voies urinaires était faible, ce qui est cohérent avec d’autres publications. Dans l’ensemble, indépendamment du sexe, le taux de malignité des voies urinaires parmi les études examinées par l’AUA était de 3,3%1, mais parmi les études évaluées par l’AUA avec un grand nombre de patientes, les taux de cancer de la vessie ont été notés comme étant de 0-0,3%.15 Comme nos données sont cohérentes avec les études susmentionnées, nous soulevons à nouveau la question des stratégies de dépistage les plus rentables dans cette population. Lorsque l’on considère de grandes populations de patients, les tests de dépistage ne doivent pas entraîner une surutilisation des tests invasifs, sans pour autant améliorer le taux de détection de la malignité – car cela pourrait en fait entraîner des dommages. Par exemple, le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) a mis à jour ses lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein en 2009 afin de diminuer la fréquence des mammographies et de limiter les évaluations inutiles pour les maladies mammaires bénignes.16 Il est impératif d’améliorer les lignes directrices spécifiques au sexe qui permettent des taux élevés de détection des tumeurs malignes tout en limitant les évaluations inutiles pour assurer des soins de santé rentables. En attendant, il est également de la plus haute importance que les prestataires adhèrent aux directives de l’AUA et ne poursuivent les évaluations coûteuses que sur les patients qui ont réellement une AMH.
Important, dans notre étude, nous avons constaté que tous les patients présentant une malignité des voies urinaires avaient du sang 1+ ou plus lors de l’analyse initiale de la bandelette réactive. Nous n’avons pas trouvé de malignité ou de résultats cliniquement significatifs chez les patients avec des traces de sang sur la bandelette. Il y avait une corrélation faiblement positive entre la quantité de sang sur la bandelette et le niveau d’hématurie. Des études ont tenté d’évaluer si les bandelettes urinaires permettent de prédire de manière fiable la microhématurie dans diverses populations17, mais des recherches supplémentaires devraient être menées chez les femmes ménopausées pour déterminer ces associations. Cela pourrait potentiellement conduire à une diminution du nombre d’évaluations de l’AMH pour de très faibles niveaux d’hématurie microscopique et limiter les tests inutiles.
Nos données décrivent les taux de malignité des voies urinaires chez les femmes ménopausées évaluées pour l’AMH et l’adhésion réelle aux directives actuelles de l’AUA dans la communauté urologique et urogynécologique. En cette ère de soins de santé soucieux des coûts, il est important que les cliniciens évaluent de manière critique les stratégies de dépistage. Notre étude démontre non seulement qu’il est possible d’améliorer l’adhésion aux directives existantes dans les cabinets de consultation, mais aussi qu’il existe un besoin important d’éducation dans la communauté des soins primaires. Si les analyses d’urine microscopiques étaient universellement envoyées comme suivi des tests à la bandelette concernant l’AMH, un nombre important de références et d’évaluations inutiles auraient pu être évitées.