Selon l’étude prospective britannique sur le diabète, les patients atteints de diabète de type 2 randomisés pour un traitement intensif à base de metformine, de sulfonylurée ou d’insuline présentaient des degrés de contrôle glycémique similaires et des points d’aboutissement microvasculaires significativement réduits.L’étude a montré que l’utilisation de la metformine chez les patients obèses réduisait les événements cardiovasculaires. Le groupe traité à la metformine ne présentait pas d’hypoglycémie et prenait moins de poids. Le traitement à la metformine plutôt que le régime alimentaire seul a entraîné une réduction significative du risque relatif de mortalité toutes causes confondues (36 %, P=0,011), de décès liés au diabète (42 %, P=0,017), de tout point final lié au diabète (32 %, P=0,0023) et d’infarctus du myocarde (39 %, P=0,01). La metformine est le seul hypoglycémiant oral dont il est prouvé qu’il réduit le risque cardiovasculaire et est désormais reconnu comme le traitement de choix chez les patients en surpoids atteints de diabète de type 2.

L’acidose lactique associée à la metformine est une affection rare dont la prévalence est estimée à un à cinq cas pour 100 000.2 Bien que, classiquement, l’acidose lactique associée à la metformine ait été considérée comme une acidose lactique secondaire à l’accumulation de metformine, les preuves à cet égard sont faibles.

La metformine n’affecte pas les concentrations de lactate chez les patients atteints de diabète de type 2,3 est excrétée uniquement par le rein et a une demi-vie courte – l’accumulation de metformine se produit donc rarement en l’absence d’une insuffisance rénale avancée.4 L’accumulation de metformine seule est rarement rapportée comme une cause d’acidose lactique, et l’hypoxie tissulaire agissant comme un « déclencheur » est trouvée dans la plupart des cas. L’accumulation de metformine n’est pas corrélée aux concentrations de lactate ou à la mortalité. La mortalité est prédite par la sévérité de l’hypoxie sous-jacente.5 La metformine doit donc être interrompue lorsqu’une hypoxie tissulaire est suspectée.

Une revue récente des cas d’acidose lactique associés à la metformine, publiée entre mai 1995 et janvier 2000, a conclu qu’aucune mortalité n’était associée à la metformine seule6. Une autre étude a noté que les taux d’acidose lactique aux États-Unis avant l’approbation de la metformine n’étaient pas différents des taux observés chez les utilisateurs de metformine.7 Une revue systématique Cochrane a conclu que le traitement par la metformine n’était pas associé à un risque accru d’acidose lactique8.

Si le respect des contre-indications publiées, qui ont toutes trait au risque redouté d’acidose lactique, était strict, la metformine serait, ou plutôt devrait, être rarement prescrite. Le British National Formulary indique que toute prédisposition à l’acidose lactique est une contre-indication (http://bnf.org/). Comme le diabète lui-même est une prédisposition à l’accumulation de lactate3, devrions-nous cesser complètement d’utiliser le médicament dans le traitement du diabète ? La BNF et d’autres publications utilisent également les termes « insuffisance rénale ou hépatique ». Ces termes sont vagues et donc peu utiles.

L’étude DIGAMI (diabetes mellitus, insulin glucose infusion in acute myocardial infarction) suggère que le traitement à l’insuline serait le traitement de choix immédiatement après un infarctus aigu du myocarde, mais après cela, il n’existe aucune raison apparente pour laquelle la metformine ne devrait pas être réinstaurée9. Le retrait de la metformine dans l’insuffisance cardiaque chronique stable a été remis en question car il peut avoir un effet négatif sur le contrôle glycémique.10

Au Royaume-Uni, il a été démontré que les médecins ont tendance à ne pas respecter ces contre-indications. A Southampton, 54% des 89 patients traités par la metformine avaient une contre-indication publiée.11 A Dundee, une analyse récente de 1847 patients traités par la metformine a montré que 24,5% (452) avaient une contre-indication à la metformine.12

Bien que des preuves circonstancielles montrent que le traitement par la metformine peut être lié à l’acidose lactique, aucune relation de cause à effet n’a été prouvée. Il est prouvé que la metformine réduit la glycémie et les complications du diabète. Elle est le seul agent hypoglycémiant à ce jour dont il a été démontré qu’il réduit les complications macrovasculaires du diabète.1 Les directives publiées actuellement varient et peuvent limiter l’utilisation de la metformine et créer une confusion chez les médecins. Il est essentiel que les avantages du traitement par la metformine soient mis à la disposition d’un groupe aussi large que possible de patients appropriés sans exposer les prescripteurs à des critiques ou à des litiges en cas d’acidose lactique concomitante. Un ensemble de directives simplifiées et pragmatiques devrait être adopté, soulignant l’importance de la clairance rénale de la metformine et du retrait de la metformine chez les patients présentant une hypoxie tissulaire.

Comme la metformine est le seul hypoglycémiant oral dont il est prouvé qu’il réduit la mortalité cardiovasculaire, son utilisation devrait être aussi répandue que possible dans le diabète de type 2. Nous espérons que ces directives suggérées sont moins ambiguës que les directives actuelles et empêchent la situation actuelle de nombreux cliniciens, qui doivent ignorer les contre-indications écrites afin de maximiser l’utilisation de la metformine de manière appropriée.