DISCUSSION
Notre étude a révélé que l’intervention de la grille de médication simple a entraîné une diminution statistiquement et cliniquement significative du nombre de médicaments et de doses. Nous avons exclu les antibiotiques et autres médicaments à court terme et n’avons examiné que les médicaments prescrits à durée indéterminée. En fait, le nombre de médicaments et de doses dans le groupe d’intervention a diminué, tandis que le nombre de médicaments et de doses dans le groupe témoin a augmenté. Ces différences ont persisté après avoir contrôlé des facteurs tels que la présence d’un pharmacien clinique, la durée du séjour et le nombre de diagnostics de sortie. Le nombre médian de médicaments dans plusieurs classes thérapeutiques, y compris les médicaments du système nerveux central, gastro-intestinaux et respiratoires, les hormones/synthétiques, les vitamines, les antihistaminiques et les antimicrobiens, a diminué dans le groupe d’intervention et augmenté dans le groupe témoin. Plusieurs médicaments individuels ont changé de manière significative entre le groupe d’intervention et le groupe témoin. La liste comprenait des médicaments qui, selon une étude antérieure, étaient prescrits de manière inappropriée en raison de leur duplication (bronchodilatateurs, antidépresseurs), de leur indication (multivitamines) et de la durée du traitement (laxatifs, multivitamines).13 La cimétidine, qui a déjà été associée à une surconsommation,14,15 a été réduite uniquement dans le groupe d’intervention. En outre, cette liste comprenait également l’amitriptyline, un médicament qui devrait généralement être évité chez les personnes âgées.16 En même temps, nous avons été encouragés par la liste des médicaments qui n’ont pas changé avec notre intervention. Pour des raisons de sécurité, nous aurions été inquiets si des médicaments tels que les β-bloquants, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, la digoxine ou la warfarine avaient été retirés en nombre significatif.
Les interventions précédentes visant à avoir un impact sur la polypharmacie ont eu des résultats variables. Plusieurs études ont toutefois suggéré qu’une intervention destinée aux médecins pourrait être efficace. Kroenke et Pinholt ont fait des recommandations aux médecins qui s’occupent de patients prenant 5 médicaments ou plus, et ils ont réduit le nombre de médicaments par patient de 5,9 à 5,4.6 Meyer et al. ont comparé une intervention simple à une intervention plus intensive chez les patients prenant 10 médicaments ou plus. En plus d’un groupe témoin, les prestataires d’un groupe ont reçu une lettre leur demandant de s’attaquer à la polypharmacie, et le troisième groupe a reçu un examen des dossiers et des recommandations détaillées. Les notifications intensives et simples ont toutes deux entraîné des réductions significatives au bout de 4 mois, mais aucune différence n’a été constatée entre les groupes de notification intensive et simple. Il est à noter que ces différences avec le groupe témoin n’existaient plus à 12 mois.7 Hamdy et al. ont abordé la question de la polypharmacie dans le cadre de soins prolongés avec une intervention simple. Si un patient prenait plus de 10 médicaments, le médecin de ce patient en était informé et on lui demandait de revoir ses médicaments. Au cours de la période d’étude de 5 ans, le nombre de patients prenant 10 médicaments ou plus est passé de 67 à 9, et le nombre moyen de médicaments par patient est passé de 5,5 à 4,6.17 Hanlon et ses collègues ont évalué l’effet d’une intervention de 12 mois d’un pharmacien clinicien auprès de patients ambulatoires âgés de la VA et de leur médecin traitant dans le cadre d’un essai randomisé et contrôlé. Le nombre de médicaments par patient dans le groupe d’intervention a diminué de 7,6 à 6,9, bien que ce résultat ne soit pas statistiquement différent de celui du groupe témoin.9
S’inspirant de ces études antérieures, nous avons supposé que notre intervention, simple mais visuellement attrayante, encouragerait les médecins à aborder la polypharmacie. La grille de médicaments était destinée à attirer leur attention sur le problème. Nous voulions faire comprendre aux médecins ce que les patients essayaient d’accomplir en prenant leurs médicaments chaque jour. C’était intentionnellement l’étendue de notre intervention. Nous avons estimé que les recommandations issues de l’examen des dossiers prendraient beaucoup de temps et seraient donc peu pratiques. En même temps, nous voulions laisser aux médecins l’autonomie de n’apporter que les changements qui leur convenaient. Pour faciliter la mise en œuvre pratique de la grille de médication, nous voulions également limiter le coût de l’intervention. Par conséquent, les résidents participant à l’étude n’ont pas reçu de formation supplémentaire. Avec un logiciel plutôt basique, même la génération de la grille pourrait être automatisée.
Un aspect particulièrement encourageant de cette étude a été la réponse des médecins à l’intervention. Les médecins étaient généralement réceptifs à la notion de ciblage de la polypharmacie, et ils semblaient impressionnés par la difficulté des régimes de certains patients. Une préoccupation persistante est que le temps diminuerait la nouveauté de la grille et en minimiserait l’impact. Comme notre intervention n’a duré que 5 à 7 semaines, il était peu probable que nous rencontrions ce problème. Pour cette raison, nous n’avons pas fourni la grille à tous les patients. Avec le critère d’inclusion d’au moins 5 médicaments, nous avons mis en évidence ces patients. Le choix d’au moins 5 médicaments est plutôt arbitraire, et peut-être que le fait de se concentrer sur les patients ayant plus de médicaments ou de doses augmenterait la durée de l’intervention.
Pour maintenir l’impact de l’intervention après la sortie de l’hôpital, il faudrait des efforts autres que la grille de médication. Les changements majeurs dans le régime de médication pendant une admission peuvent ne pas être bien communiqués au fournisseur de soins primaires. Dans notre hôpital, les patients reçoivent un résumé dactylographié de leurs médicaments de sortie et on leur demande d’apporter ce résumé lors de leur prochain rendez-vous avec leur prestataire de soins primaires. En outre, l’éducation du patient au moment de la sortie est essentielle si des changements importants de médication se produisent. Sinon, les patients peuvent prendre des médicaments prescrits antérieurement en même temps ou à la place des médicaments de sortie. Omori et al. ont constaté que ces erreurs étaient d’autant plus probables que le nombre de changements de régime médicamenteux au cours de l’admission était élevé.18 La plus grande préoccupation liée à ces erreurs est le risque de réactions indésirables aux médicaments. Ces résultats dépassaient le cadre de cette étude, mais ils constitueraient un aspect important des travaux futurs dans ce domaine. Avec une éducation appropriée des patients et un contact avec les patients externes, le régime simplifié a le potentiel de réduire ces erreurs. Plusieurs études antérieures ont montré que l’utilisation de plusieurs médicaments est fortement associée au développement de réactions indésirables aux médicaments, et que le risque augmente avec l’augmentation de l’utilisation des médicaments.19-21
En plus de celles mentionnées ci-dessus, cette étude présente plusieurs limites potentielles. Pour des raisons logistiques liées à la programmation des résidents, nous n’avons pas randomisé les résidents. Avec des ressources limitées, la collecte des données n’a pas pu être effectuée en aveugle. En outre, étant donné que notre étude concernait des anciens combattants et des employés de maison de sexe masculin, la généralisation de nos résultats peut être limitée.
Les médecins, les patients et l’industrie pharmaceutique ont tous contribué au développement de la polypharmacie. Avec les progrès de l’industrie pharmaceutique et les changements dans les prestations de l’assurance maladie, la consommation de médicaments augmente. À mesure que la population vieillit et vit avec davantage de maladies chroniques, les patients peuvent avoir besoin de plusieurs médicaments et les exiger. En outre, les groupes de médecins ont élaboré des directives de pratique clinique qui impliquent souvent plusieurs médicaments. La lutte contre la polypharmacie nécessitera clairement des interventions visant toutes les parties concernées, notamment les médecins, les pharmaciens et les patients. Notre étude a ciblé les médecins s’occupant de patients hospitalisés, et notre intervention, plutôt simple, a permis de réduire la complexité des régimes médicamenteux dans cette population. Ce résultat n’a pas nécessité une intervention éducative de grande envergure. Lorsque le problème a été porté à leur attention, les médecins ont réussi à réduire la complexité des régimes médicamenteux.