Discussion
Les caractéristiques de présentation précoce dans le Lupus-Cérébrite peuvent être potentiellement trompeuses et peuvent créer un dilemme diagnostique important. L’éventail des symptômes neurologiques varie de caractéristiques non spécifiques comme la dépression, l’anxiété, les maux de tête et les crises d’épilepsie à des symptômes graves (crises majeures, problèmes de vision, vertiges, changements de comportement, accidents vasculaires cérébraux ou psychoses) qui sont fréquemment rencontrés dans 15% des cas. L’identification rapide du lupus-cérébrolite est extrêmement difficile et délicate. Il n’existe pas de test de laboratoire ou radiologique définitif pour confirmer un diagnostic possible. L’évaluation des caractéristiques cliniques et la présence d’anticorps dans le sérum et le LCR sont nécessaires pour conclure le diagnostic. L’atteinte du SNC dans le cadre du LED peut survenir en association avec d’autres manifestations systémiques de la maladie ou de manière isolée. Les signes neurologiques peuvent être catégorisés en focaux, non spécifiques et neuropsychiatriques.
La perte du mécanisme de contrôle normal du système immunitaire est la réponse pathologique de base du LED, entraînant une perte d’inhibition sur la réponse auto-immune du corps. Au contraire, l’augmentation des taux plasmatiques des produits de dégradation du complément (C3a, C3d) et la formation de complexes immuns dans les tissus sont précipitées par un système du complément renforcé. Des auto-anticorps circulants sont formés en raison du recrutement de lymphocytes B par ces complexes immuns. Ces auto-anticorps peuvent être présents dans le système avant même la présentation du tableau clinique complet du LED. La réponse inflammatoire du système auto-immun, précipitée par une concentration accrue de cytokines, se produit lors de toute exacerbation du LED. Les complexes immuns circulants précipitent les réponses inflammatoires en provoquant une rupture de la barrière hémato-encéphalique. Le C5a, un autre sous-produit de l’activation du complément, a été identifié comme l’un des facteurs responsables de ces effets perturbateurs, qui pourraient également être contrôlés à l’aide d’un antagoniste du récepteur du C5a ou d’un anticorps anti-C5a. On peut donc supposer que l’absence d’une voie alternative du complément fonctionnelle atténue le lupus cérébral. Ces résultats expérimentaux ont incité les chercheurs à suggérer des approches neuroprotectrices alternatives pour le traitement du LED. La voie alternative pourrait servir de cible thérapeutique pour le Lupus Cérébrique, car elle est le mécanisme clé par lequel l’activation du complément se produit dans le cerveau.
Les micro-infarctus et les thromboses sont principalement causés par les anticorps antiphospholipides. Les anticorps antiphospholipides sont l’un des multiples auto-anticorps du LED qui peuvent être associés à une thrombose artérielle ou veineuse locale, une diathèse hémorragique, une myélopathie et un avortement spontané. La vascularite n’est pas rare dans le Lupus-Cérébrite, se présentant souvent avec des crises, et se produit chez 10% des patients atteints de lupus cérébral.
La coagulopathie, décrite comme un syndrome antiphospholipidantibodysyndrome, est précipitée par deux anticorps, à savoir l’anticardiolipine et l’anticoagulant lupique, qui sont souvent associés aux cas de Lupus-Cérébrite. Les anticorps anticardiolipine provoquent des changements pathologiques, notamment des lésions endothéliales, une agrégation plaquettaire, une inflammation et une fibrose, tandis que l’anticorps anticoagulant du lupus prolonge le processus de coagulation. Diverses manifestations de troubles semblables à des accidents vasculaires cérébraux, tels que des embolies pulmonaires, des fausses couches, une thrombocytopénie et des thrombus artériels ou veineux, sont observées chez 30 à 50 % des patients atteints de LED. La deuxième patiente présentant des ménorragies était affectée par un trouble de la coagulation.
Une étude du LCR peut indiquer la possibilité d’une atteinte du SNC dans le LED par la présence d’une pléiocytose avec un nombre de cellules typiquement compris entre 100 et 300 cellules par mm3, avec une prédominance de lymphocytes comme c’était le cas dans les deux cas rapportés précédemment dans le texte. Le LCR montre également des taux élevés de protéines chez les patients atteints de lupus-cérébrite. L’interleukine-6 et l’interféron alfa peuvent être significativement plus élevés dans le LCR des patients atteints de Lupus-Cérébrite. Dans les manifestations sévères, le LCR présente parfois des niveaux élevés d’oxyde nitrique. Des chercheurs ont suggéré que la présence de nitrates ou de nitrites dans le LCR pourrait être utilisée pour surveiller la progression de la cérébritis. Les auto-anticorps réactifs aux neurones ou anticorps lymphocytotoxiques (LCA) sont observés dans le LCR de 80% des cas de Lupus Cérébritis.
Les taux d’anticorps sériques sont évalués pour diagnostiquer le Lupus Cérébritis. Les anticorps antiphospholipides, les anticorps lupus-anticoagulants (c’est-à-dire IgG, IgA, IgM) les anticorps antineuronaux, les anticorps à réaction croisée cerveau-lymphocyte, les anticorps anti-ribosomes P, les anticorps antiphospholipides, les anticorps anti-gangliosides et l’anticardiolipine sont couramment détectés dans le sérum de ces patients. Les composants du complément (C3 et C4) de la cascade de la coagulation présentent de faibles concentrations dans le sérum et le LCR. La détermination d’un marqueur immunologique dans le LCR est plus spécifique de l’atteinte du SNC que celle du sérum. Il y a toujours une recherche en cours pour tout marqueur d’anticorps spécifique comme norme d’or pour le diagnostic de laboratoire de routine, pour le lupus neuropsychiatrique.
La tomographie par ordinateur dans le Lupus-Cérébrite peut montrer des caractéristiques variables comme un cerveau normal ou une atrophie cérébrale, une calcification, des infarctus, une hémorragie intracrânienne ou des collections de liquide sous-dural. Des anomalies de l’EEG sont observées dans 50 à 90 % des cas. L’IRM est un outil de diagnostic plus sensible pour le lupus-cérébitique. Une IRM anormale est observée chez les patients qui ont présenté des crises d’épilepsie. Cependant, aucun de ces outils d’imagerie ne peut fournir d’indice définitif pour le diagnostic du LED neuropsychiatrique. Des technologies neurodiagnostiques supérieures sont actuellement appliquées, à savoir la spectroscopie par résonance magnétique, l’imagerie pondérée par diffusion et perfusion, et l’imagerie par transfert de magnétisation, pour parvenir à un diagnostic précoce et définitif du lupus érythémateux systémique neuropsychiatrique.
Nous avons décrit ici deux cas de lupus-cérébritis, avec des caractéristiques de présentation distinctes. Le premier patient avait une atteinte du SNC qui représentait une encéphalite limbique. Cependant, aucun signe méningé ni réflexe pathologique n’ont été trouvés. Le diagnostic de LED dans ce cas était basé sur la présence d’une sérosité (épanchement pleural, épanchement péricardique, ascite), d’une anémie, d’une pancytopénie, d’une éruption discoïde et d’une neuropathie, avec des taux très élevés d’ANA et d’anti-DsDNA. Alors même que l’état général du patient évoluait au gré de l’évolution naturelle de la maladie, nous n’avons pas réussi à obtenir une réponse au traitement, et le scénario s’est compliqué avec des infections surajoutées et des complications iatrogènes. Heureusement, il n’était pas trop tard lorsqu’une indication était disponible et que le diagnostic a été posé.
Le deuxième cas a été diagnostiqué plus tôt, car il y avait des suggestions de troubles du tissu conjonctif. Les rapports de laboratoire et les résultats radiologiques ont été rapidement disponibles et le traitement a été initié. La guérison a été plus précoce et les complications ont été beaucoup moins nombreuses chez le second patient.