Discussion

Le diverticule de Kommerell désigne la dilatation anévrismale de l’aorte descendante à l’origine d’une artère sous-clavière aberrante, qui s’observe aussi bien dans les arcs aortiques droits que gauches. Le diverticule de Kommerell avec une crosse aortique droite est une anomalie congénitale rare dont l’incidence est de 0,05 à 0,1 % dans les séries radiologiques.1, 2 Il a été décrit pour la première fois par Kommerell, un radiologue allemand, en 1936.3 Sa description initiale concernait un patient présentant une crosse aortique gauche où il a décrit une masse pulsatile postérieure à l’œsophage provoquant sa compression, comme on peut le voir lors d’une déglutition barytée. Le diverticule de Kommerell est également connu sous le nom de « diverticule lusoria », « diverticule résiduel » ou « racine lusoria ».3

Trois types de diverticules de l’arc aortique ont été décrits4, 5, 6, 7

• Diverticule dans un arc aortique gauche avec artère sous-clavière droite aberrante.

• Diverticule dans un arc aortique droit avec artère sous-clavière gauche aberrante.

• Diverticule à la jonction aortico-ductale.

Selon la classification d’Edwards, l’arc aortique droit peut être de trois types4.

• – Le type I comprend l’arc aortique droit avec des branches d’arc en miroir.
• – Le type II comprend l’arc aortique droit avec l’artère sous-clavière gauche aberrante et le diverticule de Kommerell.
• – Le type III comprend un arc aortique droit avec une artère sous-clavière gauche isolée communiquant avec l’artère pulmonaire.

Ce cas présentait un arc aortique droit de type II. Il y avait une différence de 8 mm de Hg dans la pression systolique mesurée dans les deux membres supérieurs. Les parties visualisées des artères sous-clavières bilatérales étaient de calibre normal. Cette variation mineure de la pression artérielle pourrait éventuellement être liée à des changements athérosclérotiques dans les artères distales des membres supérieurs. Cependant, le patient était asymptomatique pour la même.

L’artère sous-clavière gauche aberrante se dirige le plus souvent en arrière de l’œsophage dans 80 %7 des cas. Cette affection peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes en raison de l’effet de masse sur la trachée et l’œsophage. Les symptômes se manifestent le plus souvent après l’âge de quarante ans, lorsque la paroi aortique devient athérosclérotique et rigide, et comprennent la dysphagie (dysphagia lusoria), la toux, la respiration bruyante, les douleurs thoraciques et les infections des voies respiratoires inférieures. Les complications comprennent la rupture de l’anévrisme avec une hémorragie médiastinale, qui peut s’avérer fatale,8 des pneumonies récurrentes, un emphysème obstructif ou une dissection aortique.9

Plusieurs anomalies cardiaques congénitales sont observées pour être associées aux anomalies de l’arc aortique, et celles-ci comprennent la tétralogie de Fallot, la sténose pulmonaire, l’atrésie tricuspide et le truncus arteriosus. Ces anomalies sont présentes dans 5 à 10 % des cas de type II et dans 75 à 85 % des cas de type I et III.6 La tétralogie de Fallot est l’anomalie cardiaque la plus fréquente dans le type I (93 %), et elle est présente dans 6,5 % des cas de type II et 0,5 % des cas de type III.10

Le traitement est chirurgical et l’approche exacte dépend de l’anatomie, de la taille et de la présence d’un anévrisme aortique thoracique concomitant. L’endoaneurysmorraphie est effectuée pour les petits anévrismes de Kommerell avec une aorte thoracique descendante normale. Les grands anévrismes de Kommerell ou les anévrismes de Kommerell associés à un anévrisme de l’aorte thoracique descendante nécessitent une greffe d’interposition. Un pontage sous-clavier-carotidien gauche est recommandé avant la réparation définitive pour prévenir la claudication du bras ou le syndrome de vol sous-clavier6

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