Utilisations cliniques de la lumière pulsée

Lésions vasculaires (figure 1 et figure 2). Il existe de multiples traitements laser bien établis et efficaces pour cibler les vaisseaux sanguins de la peau, le laser à colorant pulsé étant le cheval de bataille de nombreux cabinets à l’échelle nationale. Cependant, l’une des limites de ce dernier est la nécessité de réaliser un purpura dans plusieurs scénarios cliniques pour obtenir des résultats acceptables. En revanche, l’un des principaux avantages de la technologie IPL est l’absence de purpura postopératoire, ce qui réduit considérablement le temps d’immobilisation après l’intervention. Plutôt que d’induire un purpura immédiat, l’objectif du traitement des lésions vasculaires par la lumière pulsée est d’élever la température du vaisseau sanguin à un niveau suffisamment élevé pour provoquer sa coagulation, ce qui entraîne sa destruction et son remplacement par un tissu de granulation fibreux. En raison de sa polychromaticité, l’IPL peut cibler l’oxyhémoglobine (principalement présente dans les lésions cliniquement rouges), l’hémoglobine désoxygénée (principalement dans les lésions bleues) et la méthémoglobine, avec des longueurs d’onde de pic d’absorption de 418, 542 et 577.3

La réussite du traitement des lésions vasculaires par IPL dépend du type et de la taille des vaisseaux ciblés, les angiomes de la cerise et les veines télangiectasiques superficielles présentant généralement la meilleure réponse. Contrairement au laser à colorant pulsé, qui délivre une longueur d’onde de 585 nm avec une durée d’impulsion relativement courte (450 microsecondes), limitant ainsi sa profondeur de pénétration à une profondeur maximale de 1,5 mm, la gamme de longueurs d’onde plus large émise par les appareils IPL et délivrée par des durées d’impulsion variables et des séquences d’impulsions multiples permet de cibler des vaisseaux plus profonds et des lésions vasculaires caverneuses10. Idéalement, la durée de l’impulsion doit être compatible avec le diamètre du vaisseau et être à peu près égale ou inférieure au temps de relaxation thermique du vaisseau sanguin cutané de cette dimension, afin que les tissus environnants soient à peine endommagés11. Les appareils IPL modernes offrent des durées d’impulsion allant jusqu’à 100 millisecondes, ce qui permet de délivrer l’énergie lumineuse aux vaisseaux sur des périodes plus longues, ce qui entraîne un chauffage doux et uniforme, voire une coagulation, sur l’ensemble du vaisseau, tout en réduisant la rupture du vaisseau et le purpura et l’hyperpigmentation qui y sont associés.4,12 Le diamètre des vaisseaux ciblés est une considération importante lors du choix des paramètres de traitement de l’appareil IPL, afin de tenir compte de manière adéquate des temps de relaxation épidermique. Pour les petits vaisseaux de taille standard du derme papillaire d’un diamètre de 100 microns (0,1 mm), le temps de relaxation thermique est d’environ 10 millisecondes ; pour les vaisseaux plus grands de 300 microns (0,3 mm) de diamètre, le temps de relaxation thermique est d’environ 100 millisecondes. En supposant que le temps de relaxation thermique de l’épiderme humain (épaisseur moyenne de 100 microns ou 0,1 mm) est de 10 millisecondes, le traitement des petits vaisseaux devrait idéalement être effectué avec plusieurs impulsions avec des délais d’au moins 10 millisecondes entre les impulsions pour permettre un refroidissement adéquat de l’épiderme.

Les systèmes IPL ont été utilisés efficacement dans le traitement des hémangiomes caverneux, des malformations veineuses et capillaires, des télangiectasies du visage et des jambes, et de la poïkilodermie de Civatte4,5,13,14. Lors du traitement des taches de vin, en particulier celles qui ont une composante nodulaire, à l’aide de sources lumineuses externes, un vieux défi consiste à cibler les vaisseaux plus profonds situés à la base de ces lésions. Il a été démontré qu’en utilisant une source laser à colorant pulsé d’une longueur d’onde de 585 nm, la plus grande partie de l’énergie est déposée dans les vaisseaux superficiels et que cela diminue la quantité de lumière disponible pour les vaisseaux plus profonds (effet d’ombre).15 Ainsi, la réponse clinique de l’éclaircissement des taches de vin avec le laser à colorant pulsé dépend de la profondeur, du diamètre et de l’épaisseur des vaisseaux. En revanche, avec l’IPL, les durées d’impulsion variables et les multiples impulsions de lumière fractionnée provoquent un chauffage additif, ce qui entraîne la coagulation des vaisseaux de différents diamètres et, théoriquement, un meilleur chauffage simultané des vaisseaux superficiels et profonds. Un délai de 5 à 100 millisecondes entre les impulsions permet à l’épiderme de refroidir, ce qui évite les dommages. Dans la plupart des études cliniques sur les taches de vin, les traitements IPL ont été bien tolérés. Les effets secondaires ont été rarement observés et comprenaient un érythème temporaire, des cloques superficielles, une hypopigmentation et une hyperpigmentation.4,16

Les autres lésions vasculaires couramment ciblées par l’IPL sont les télangiectasies et les angiomes cerises de diverses localisations anatomiques.17,18 Les intervalles les plus fréquemment utilisés entre les traitements rapportés dans la littérature varient entre 3 et 8 semaines. Dans une étude portant sur 1 000 patients consécutifs présentant des télangiectasies ou des marques vasculaires du visage et traités entre 1998 et 2005 avec le Photoderm VL (Lumenis Aesthetic, Santa Clara, Californie), la lumière pulsée s’est avérée être une modalité rapide, sûre et efficace. Dans cette étude, les grosses veines du visage ont été traitées en mode triple impulsion en utilisant le filtre de coupure 590 avec des durées d’impulsion de 2,4, 3,0 et 3,5 millisecondes ; un délai de 30 et 25 millisecondes ; et un flux énergétique de 50 à 56 J/cm2. Les télangiectasies fines rouges étaient généralement traitées en mode double impulsion en utilisant le filtre de coupure 570 nm avec des durées d’impulsion de 2,8 et 4,5 millisecondes, un délai de 30 millisecondes et des niveaux d’énergie de 38 à 42 J/cm2. Les lésions en araignée ont été traitées avec les mêmes paramètres que pour les grosses veines en utilisant un écran blanc avec un trou de taille variable (1-4mm) pour atteindre la partie artériolaire de la lésion. L’érythème périlésionnel, le blanchiment et le dégagement des vaisseaux ont été considérés comme des critères d’évaluation optimaux du traitement.

L’IPL s’est également avérée être un traitement efficace des télangiectasies et de l’érythème/rougeur de fond observés chez les patients atteints de rosacée érythémato-télangiectasique. Récemment, il a été démontré que l’IPL est au moins aussi efficace que le laser à colorant pulsé non purpurique pour réduire les signes et les symptômes de la rosacée.19

Épilation (Figure 3 et Figure 4). L’application de la technologie basée sur la lumière pour l’épilation est également basée sur le principe de la photothermolyse sélective, en utilisant la mélanine comme chromophore cible. La mélanine étant présente dans l’épithélium du follicule pileux ainsi que dans tout l’épiderme, il est important de cibler sélectivement les dépôts de pigments à l’intérieur des tiges pilaires tout en laissant intacts les agrégats de mélanine épidermiques. Cependant, le pic d’absorption de la mélanine est meilleur à des longueurs d’onde plus faibles, ce qui rend plus difficile une pénétration plus profonde de la lumière à la base du follicule pileux. L’utilisation de longueurs d’onde plus longues pour délivrer plus d’énergie aux couches plus profondes de la peau peut être utilisée pour cibler des collections de mélanine plus grandes et plus denses dans les follicules pileux.20 Une fois que la mélanine absorbe l’énergie lumineuse, elle est transformée en énergie thermique provoquant la nécrose du follicule pileux.21 Le follicule pileux en phase anagène est le plus réactif à ce traitement, étant donné que la tige du cheveu contient la plus grande quantité de mélanine.

En conséquence, la couleur et la taille des poils sont des déterminants importants pour prédire l’efficacité de l’épilation à la lumière pulsée. Les poils plus grossiers et plus foncés ont tendance à absorber plus d’énergie et à mieux réagir que les poils fins et plus clairs. En fait, les poils blonds ne répondent généralement pas au traitement IPL ou laser et sont mieux traités avec d’autres modalités d’épilation qui ciblent les follicules pileux indépendamment de leur contenu pigmentaire.22 Pour protéger la mélanine épidermique des lésions thermiques, les impulsions IPL peuvent être divisées en impulsions synchronisées de millisecondes séparées par de courts temps de relaxation thermique.

L’IPL peut être utilisée pour traiter les poils indésirables dans une variété d’emplacements anatomiques. La grande taille du spot permet de traiter facilement de plus grandes surfaces, comme le dos, la poitrine ou les jambes, qui seraient autrement encombrantes à traiter avec des appareils de taille plus petite.

Le conseil au patient avant le traitement et la gestion des attentes individuelles du patient font partie intégrante de la réussite de l’épilation assistée par la lumière ou au laser. Il est important que les patients comprennent que plusieurs séances de traitement seront nécessaires et que leurs poils deviendront progressivement plus fins et plus clairsemés.

Le traitement avec l’appareil IPL est généralement bien toléré par la plupart des gens lorsqu’ils utilisent des réglages d’énergie standard. L’application d’une crème anesthésiante topique sur la peau une heure avant le traitement permet d’atténuer l’inconfort, mais n’est pas toujours nécessaire. Bien que rarement observées dans les mains d’un utilisateur expérimenté, les complications potentielles de l’épilation à la lumière pulsée avec une énergie excessive ou une technique incorrecte comprennent l’hyperpigmentation, l’hypopigmentation, la folliculite et l’hypertrichose paradoxale.23

Pour éviter de telles complications, il est essentiel d’utiliser les réglages d’énergie appropriés et d’assurer un contact complet entre le carré de cristal de la pièce à main et la peau. Pour certains systèmes disponibles dans le commerce, il est judicieux d’appliquer un gel de conduction à base d’eau pour améliorer ce contact. En outre, le risque de dyschromie résiduelle est plus important pour les types de peau plus foncés et doit être pris en compte lors du choix de la fluence et de la durée d’impulsion avant le traitement. Dans ces cas, il est recommandé d’utiliser le filtre le plus élevé disponible (755nm) avec des délais entre les impulsions de 50 à 100 millisecondes afin de laisser suffisamment de temps à l’épiderme pour refroidir et minimiser les dommages thermiques.24

Récemment, un appareil de lumière pulsée intense portatif, à faible fluence et à usage domestique a obtenu l’approbation de la FDA pour le traitement des poils indésirables du visage. Bien que cette technologie semble sûre, les résultats des études cliniques suggèrent que son efficacité est inférieure à celle des traitements en cabinet effectués avec des lasers ou des appareils IPL à des énergies plus élevées.25

Lésions pigmentées et dyschromies (figure 5 et figure 6). Parmi la variété de méthodes utilisées pour traiter la peau photo-vieillie, l’IPL a suscité un intérêt significatif en raison de la récupération rapide du patient après la procédure. La dyschromie, en particulier du visage, est une plainte fréquente des patients qui cherchent à obtenir un photorajeunissement avec la technologie laser ou la lumière. Les agrégats épidermiques localisés de mélanocytes, de mélanine ou de vaisseaux extatiques accentuent le contraste de couleur avec la peau environnante, lui donnant un ton inégal et hétérogène. Les ruptures dans la palette de couleurs homogènes de la peau sont perçues par l’œil humain comme des « imperfections » et il a été démontré que c’est l’une des principales caractéristiques de la peau d’apparence « âgée ».26 Les lentigines solaires sont des macules hyperchromatiques résultant généralement d’une exposition solaire chronique. La lumière UV les induit et les aggrave, et elles ont été associées à un risque accru de cancer de la peau. Diverses modalités, dont la cryothérapie, les lasers et les agents de peeling topiques et chimiques, ont été rapportées pour traiter les lentigines solaires avec un succès variable.

Lors de l’utilisation d’une source de lumière pour le traitement de lésions cutanées pigmentées, la localisation de la cible pigmentaire est un facteur déterminant pour la sélection de la longueur d’onde thérapeutique appropriée. Les longueurs d’onde comprises entre 630 et 1100 nm permettent à la fois une absorption préférentielle de la mélanine par rapport à l’hémoglobine et une profondeur de pénétration dermique efficace.

Le mécanisme d’action de l’IPL pour le traitement des lésions pigmentaires serait le résultat d’une différenciation rapide des kératinocytes induite par le chauffage thermique. Ce processus entraîne un transfert vers le haut des mélanosomes avec les kératinocytes nécrosés, ce qui entraîne leur élimination au fur et à mesure que les micro-croûtes sont retirées de la surface de la peau. Ces effets ont été démontrés in vivo en utilisant à la fois la microscopie confocale en mode réflectance et la tomographie par cohérence optique, qui permettent une visualisation précise des mélanosomes dans la peau dans les dimensions horizontales et verticales, respectivement27.

Les éphélides, les lentigines séniles et solaires sont parmi les nombreux exemples de lésions pigmentées qui ont été traitées avec succès par la lumière pulsée.28,29 Comme nous l’avons vu précédemment, les télangiectasies sont également facilement traitées par cette modalité, ce qui fait de la lumière pulsée un bon traitement pour la dyschromie globale, quelle que soit son origine. Grâce à l’utilisation de différents filtres, le dispositif IPL est capable d’émettre des spectres de longueur d’onde dans les plages de 500 à 670 et de 870 à 1 400 nm, ce qui lui permet de cibler les lésions vasculaires et pigmentées, respectivement. Le filtrage des longueurs d’onde entre 670 et 870 nm permet de préserver l’épiderme riche en mélanine et d’améliorer le rapport entre la destruction des vaisseaux et celle des pigments.30 Ainsi, les filtres de coupure inférieurs peuvent être utilisés pour traiter la pigmentation superficielle, comme les taches de rousseur, et les filtres de coupure supérieurs pour les lésions plus profondes, comme le nævus spilus.31 La lumière pulsée a également été utilisée avec un succès variable chez des patients asiatiques présentant un mélasme réfractaire.32

L’effet du traitement par lumière pulsée pour la dyschromie est cumulatif et des traitements répétés (généralement 3-6) toutes les 3 à 4 semaines sont généralement nécessaires pour une disparition complète. L’auteur a noté que des traitements moins importants avec moins d’inconfort associé ont été observés lorsque l’IPL est combiné avec un traitement photopneumatique associé. Comme prévu, les lésions plus foncées et celles où le pigment est localisé dans les couches plus profondes du derme répondent généralement plus lentement et nécessitent un nombre total de traitements plus élevé. Dans ces cas, malgré des régimes de traitement adéquats, les lésions sont souvent persistantes.

Il est important d’évaluer soigneusement le type de peau de chaque patient en préopératoire et d’ajuster les réglages IPL de manière appropriée pour éviter les complications. Chez les types de peau plus foncés, il existe un risque d’induire une hyperpigmentation. Le résultat immédiat du traitement IPL de la dyschromie doit être un assombrissement visible des taches brunes traitées. Celles-ci se forment généralement en 24 à 48 heures et disparaissent dans les sept jours. Ce processus peut être accéléré en demandant aux patients d’appliquer une crème hydratante deux fois par jour ou en effectuant une microdermabrasion de la zone traitée 1 à 2 jours après le traitement.

Rides et resserrement de la peau (figure 7 et figure 8). Les fines rides superficielles de la peau sont le résultat d’une combinaison de processus de vieillissement intrinsèque et extrinsèque qui affectent la peau au fil du temps. Le vieillissement intrinsèque se traduit par la réduction progressive des protéines de la matrice extracellulaire, telles que le collagène et les acides hyaluroniques, dans le derme en raison d’une sénescence chronologique des fibroblastes dermiques. Le vieillissement extrinsèque de la peau est principalement le résultat d’une exposition à long terme aux rayons UV du soleil, qui entraîne une dégradation supplémentaire des fibres de collagène par les radicaux libres. Le résultat global est une diminution du soutien structurel et du volume du derme, ce qui entraîne une réduction de l’extensibilité de la peau en torsion, provoquant ainsi le plissement de l’épiderme redondant sus-jacent.

Ces dernières années, on a assisté à une recrudescence des modalités de rajeunissement non invasives visant à traiter les rides fines et à resserrer la peau relâchée, à l’aide d’une variété de sources laser et lumineuses externes. Une série de 4 à 6 traitements IPL appelée « photo-rajeunissement » a récemment été popularisée et est disponible dans de nombreux cabinets de dermatologie à travers le pays.33 Le principe du resserrement de la peau par IPL repose sur la théorie selon laquelle le chauffage des fibres de collagène par une énergie lumineuse de haute intensité entraîne leur contraction. Cela pourrait expliquer le changement de texture décrit dans la peau traitée par IPL, qui a été signalé comme une observation secondaire dans plusieurs études.34 En outre, il a été démontré que la stimulation thermique des fibroblastes dermiques par les longueurs d’onde les plus élevées du spectre IPL entraîne une augmentation de la synthèse des protéines de la matrice extracellulaire, ce qui conduit à un remplacement au moins partiel du volume dermique perdu. Plus précisément, les longueurs d’onde dans le spectre de 1200 nm sont absorbées par l’eau dans le derme, déclenchant une réaction cytokine qui, à son tour, stimule la formation de nouveau collagène I, III et d’élastine.35 L’évaluation histologique des effets de cinq traitements IPL ultérieurs avec des longueurs d’onde de 570 à 645 nm a montré un épaississement épidermique de 100 à 300 µm, une diminution des bouchons cornés, la formation de nouvelles crêtes de rete, une diminution de la proportion de fibres élastiques dégénérées et la formation de nouveau collagène dermique.36,37

Les rides les plus couramment ciblées sont celles des régions périorales et périorbitaires, les lignes plus fines et plus superficielles répondant généralement mieux que les sillons plus profonds. Les résultats sont souvent subtils et nécessitent plusieurs séances de traitement. Des études récentes suggèrent que la combinaison de traitements IPL localisés ou sur tout le visage avec des injections concomitantes de toxine botulique pour les rhytides dynamiques donne de meilleurs résultats que le traitement IPL seul.38 Le premier rapport sur les avantages d’une telle combinaison a été publié par Carruthers et Carruthers en 2004, montrant que le traitement IPL-BTX combiné était associé à des améliorations non seulement des rhytides mais aussi des télangiectasies, des lentigines, de la taille des pores apparents et de la texture de la peau.39 On pense que la base de cette synergie est le résultat de l’immobilisation des protéines de la matrice dermique obtenue par la paralysie de la musculature sous-jacente, ce qui conduit à une mise en place plus lisse du collagène.