Le 26 avril 2018

Dix conseils pour la cystogastrostomie guidée par EUS

By Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Quelle est la modalité d’imagerie de choix pour évaluer une collection de liquide pancréatique (PFC) avant un drainage guidé par EUS ?

La technique procédurale et le choix de la mise en place de l’endoprothèse varient en fonction du type de PFC faisant l’objet de l’intervention : pseudo-kyste versus nécrose murée (WON). Bien que la tomodensitométrie (TDM) soit plus largement disponible, elle ne permet pas de quantifier le degré de nécrose aussi précisément que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pondérée en T2. Si une option est disponible, l’IRM devrait être la modalité d’imagerie de choix pour évaluer un PFC.

1. Après qu’un PFC a été identifié pour un drainage, un pancréatogramme devrait-il toujours être réalisé pour confirmer ou exclure une fuite du canal pancréatique ?

Il n’y a pas de données pour soutenir la réalisation systématique d’un pancréatogramme chez tous les patients avec un PFC subissant un drainage transmural. Dans une méta-analyse récente de sept études incluant 551 patients présentant des collections de liquide pancréatique (PFC), 48,8 % ont subi un drainage transmural, 22,6 % un drainage transpapillaire et 25,6 % un drainage combiné. Il n’y avait pas de différence significative dans les taux de réussite du traitement à court terme entre les trois techniques : 79,9 %, 80,8 % et 87,9 %, respectivement. Il n’y avait pas non plus de différence dans les taux de réussite clinique ou de récidive entre les cohortes. Une proportion substantielle (>55%) de patients atteints de WON présentent un syndrome du canal pancréatique déconnecté (DPDS) et la pose d’une endoprothèse transpapillaire a peu de chances d’être bénéfique. D’autre part, chez la majorité des patients atteints de pseudokystes, le canal pancréatique est intact ou seulement partiellement perturbé. Lorsqu’une endoprothèse de pontage est placée à travers la fuite du canal chez ces patients, en conjonction avec un drainage transmural endoscopique, elle restaure l’intégrité du canal et facilite une résolution plus rapide du pseudokyste.

1. Quelles sont les observations clés à faire à l’EUS avant d’entreprendre un drainage du PFC ?

A) Il est important d’évaluer la présence d’un DPDS. Lorsque le canal pancréatique distal se termine dans un PFC et ne peut pas être tracé plus loin (proximalement), le patient a probablement un DPDS (figure). Ceci est pertinent car les patients atteints de DPDS ont tendance à avoir une évolution plus progressive de la maladie qui justifie des interventions répétées ou complémentaires.

B) La documentation d’une pancréatite coexistante est vitale. Si un PFC isolé est observé mais sans changement coexistant de pancréatite, un diagnostic de néoplasme kystique doit être envisagé.

C) Il est essentiel d’examiner le parenchyme pancréatique proximal et distal du PFC pour détecter la présence d’une petite masse hypoéchogène, en particulier chez les patients présentant une pancréatite inexpliquée. Un patient sur 80 adressé pour un drainage du PFC a tendance à avoir un néoplasme sous-jacent. Enfin, le point d’adhérence/apposition maximale de la paroi gastrique ou duodénale au PFC doit être le site choisi pour le drainage. Ceci est particulièrement important lors du drainage d’un PFC non sinueux. Bien qu’un PFC non sinueux puisse être visualisé depuis l’estomac, une fois que la dilatation transmurale est effectuée par la voie gastrique, étant donné le manque d’adhérence, le PFC a tendance à devenir plus petit et à se détacher de la paroi gastrique, ce qui entraîne une perforation. Par conséquent, les PFC uncinées doivent être préférentiellement drainées par la voie trans-duodénale.

1. Quel type de stent doit-on placer – stents en plastique ou stents métalliques d’apposition de la lumière (LAMS) ?

Aucune étude bien conçue n’a prouvé de manière concluante la supériorité d’un stent sur l’autre. Le seul avantage prouvé pour les LAMS est la facilité de mise en place, ce qui est important lorsqu’on traite des patients très malades qui ne peuvent pas supporter des procédures prolongées et des endoscopistes qui ne sont pas compétents pour réaliser des interventions avancées qui impliquent de multiples étapes procédurales. Pour le drainage des pseudo-kystes, la prothèse en plastique est aussi performante que la LAMS. Pour les WON, étant donné la lumière plus large, les LAMS peuvent être une meilleure option car ils ont tendance à mieux drainer le contenu nécrotique, mais cette hypothèse reste à prouver.

1. Y a-t-il des circonstances spécifiques où la mise en place de stents en plastique uniquement pour le drainage des PFC est recommandée ?

Chez un patient atteint de DPDS, un stent en plastique peut être laissé in situ indéfiniment pour drainer la glande amont

(déconnectée). Une endoprothèse à demeure diminue les taux de récidive de la PFC. De plus, si un pseudo-anévrisme est observé à proximité d’un PFC sur le scanner, une endoprothèse en plastique a moins de chances de provoquer une friction et d’induire un saignement tardif. Enfin, si l’on soupçonne un manque d’observance de la part du patient, pour minimiser la probabilité d’événements indésirables retardés, la pose d’une endoprothèse en plastique est recommandée.

1. Quand une nécrosectomie endoscopique est-elle justifiée ?

Une nécrosectomie endoscopique n’est presque jamais justifiée lors du traitement d’index, à moins qu’il n’y ait pas de drainage du contenu nécrotique (le WON est principalement composé de débris solides) après le déploiement de l’endoprothèse. Nous réévaluons systématiquement le patient 72 heures après l’intervention index pour déterminer la nécessité d’entreprendre une nécrosectomie sur la base des critères suivants : (a) non-résolution ou nouvelle apparition d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) ou d’un dysfonctionnement d’un organe (après l’intervention), (b) persistance d’un WON (c’est-à-dire, moins de 25 % de diminution de la taille du WON après l’intervention index) lors de l’imagerie de suivi et (c) absence de résolution des symptômes présentés.

1. Y a-t-il des étapes spécifiques à adopter pour maximiser l’efficacité technique lors de la réalisation d’une nécrosectomie ?

Un gastroscope thérapeutique muni d’un capuchon permet  » d’aspirer  » les débris dans le capuchon afin qu’ils puissent être délogés facilement dans l’estomac. Des collets ovales, de 15 à 30 mm, sont utiles pour retirer les débris non adhérents et des collets tressés (CaptivatorTM Boston Scientific) pour retirer les débris adhérents. La pince crocodile à longue mâchoire permet de retirer les débris qui ne peuvent pas être pris au collet. Un filet peut être utilisé à la fin de la procédure pour retirer tout le matériel non adhérent, mais tout le contenu liquide doit être aspiré avant de déployer un filet, sinon les mailles sont « trempées » et ne s’ouvrent pas correctement. La gentamycine 120 mg mélangée à 250 cc de sérum physiologique peut être utilisée par intermittence pour l’irrigation pendant l’intervention et le sérum physiologique mélangé au peroxyde d’hydrogène (10 % de peroxyde d’hydrogène avec une quantité égale de sérum physiologique) peut être utilisé à la fin pour « stériliser » la cavité. L’utilisation de peroxyde d’hydrogène au début doit être évitée car la mousse masque la visualisation des vaisseaux à l’intérieur de la cavité.

1. Quel est le poids ou l’âge minimum d’un enfant qui peut subir un drainage du PFC guidé par l’EUS ?

Un échoendoscope thérapeutique a un diamètre extérieur de 14 mm et possède un embout rigide qui limite son utilisation chez les très jeunes enfants (moins de 18 mois). En effet, chez le jeune enfant, un PFC symptomatique induit une compression luminale duodénale. Si une difficulté technique est rencontrée avec le passage d’un échoendoscope à réseau linéaire, alors un duodénoscope ou un gastroscope thérapeutique peut être utilisé conjointement avec une mini-sonde à ultrasons pour guider le drainage transluminal du PFC.

1. Si un patient présente un PFC persistant après la pose d’un stent transmural, une cystgastrostomie chirurgicale est-elle indiquée ?

La raison la plus fréquente de la persistance d’un PFC après la pose d’un stent transmural est l’inefficacité du drainage. Une nouvelle intervention est susceptible de réussir chez plus de 75% des patients, même si la collection est infectée. Plusieurs conseils techniques permettent d’améliorer le résultat de la réintervention : a) laver la collection et aspirer son contenu avant de déployer des endoprothèses supplémentaires, b) créer des tracts transmuraux supplémentaires, c) placer des LAMS pour un meilleur drainage et d) des interventions adjuvantes telles que la nécrosectomie endoscopique ou percutanée peuvent être nécessaires.

1. Quand faut-il retirer les LAMS ?

Traditionnellement, les stents en plastique sont retirés 6 à 8 semaines après leur mise en place. Compte tenu de la résolution plus rapide des PFC après le placement des LAMS, les stents doivent être retirés plus tôt. L’inconvénient de ne pas retirer un LAMS en temps voulu est que l’endoprothèse intégrée peut s’éroder dans un vaisseau adjacent et précipiter une hémorragie.

Pour les WON, une imagerie de suivi doit être réalisée à trois semaines. Si la collection nécrotique s’est résorbée ou si sa taille est de 3 cm ou moins, le LAMS doit être retiré. Si la collection est persistante ou si la taille de la collection résiduelle est de 4cm ou plus, alors un suivi étroit est recommandé avec retrait du LAMS une fois que le résultat clinique souhaité est atteint (résolution des symptômes et WON mesurant moins de 3 cm de taille).

Pour les pseudokystes (pas de débris ou <10-20% de débris dans la collection) qui se drainent rapidement après le déploiement du LAMS, un CT de suivi est recommandé dans 10-14 jours et l’endoprothèse doit être retirée si la collection de liquide s’est résolue. Un pseudo-kyste d’une taille de 6 cm ou moins à la présentation est susceptible de se drainer très rapidement après la mise en place du LAMS. De l’avis de cet auteur, des saignements peuvent se produire dès 10 jours dans de tels cas. Par conséquent, pour les pseudokystes, en particulier ceux mesurant moins de 6 cm, un scanner de suivi est recommandé dans les 10 jours.