La toxicité ou l’anomalie rétinienne peut être induite par l’utilisation de divers médicaments. Dans la majorité des cas, la toxicité est réversible après l’arrêt du médicament incitatif. Cependant, une perte de vision permanente ou progressive peut survenir dans quelques cas, même malgré l’arrêt du médicament. Cette page passera en revue les toxicités les plus susceptibles d’être rencontrées dans la pratique clinique courante.

Les toxicités médicamenteuses rétiniennes peuvent se manifester sous différents aspects. Ce tableau présente un bref aperçu des toxicités rétiniennes induites par les médicaments et le schéma de lésion généralement associé à chaque médicament.

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Adapté de Zhu I, Andreoli MT, Mittra RA, et al. Toxicité des médicaments sur le segment postérieur. Ryan Retina.

Disruption de la rétine et de l’épithélium pigmentaire

Les médicaments peuvent être directement toxiques pour les cellules de la rétine ou de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). La manifestation la plus courante des lésions de la rétine et de l’EPR est une maculopathie pigmentaire. Les médicaments qui peuvent induire une maculopathie pigmentaire comprennent les dérivés de la chloroquine (chloroquine, hydroxychloroquine), les phénothiazines (thioridazine, chlorpromazine), le polysulfate de pentosan sodique, la clofazimine, la didésoxyinosine, la déféroxamine, le ritonavir, les agents alkylants (cisplatine, BCNU), l’iodate de potassium ou de sodium et le diftitiox de Denileuken. D’autres formes de toxicité peuvent également inclure des décollements séreux de la rétine (inhibiteurs de MEK) et des œdèmes et atrophies de la rétine (quinine).

Dérivés de la chloroquine

La chloroquine et son dérivé, le sulfate d’hydroxychloroquine, étaient initialement utilisés en prophylaxie du paludisme. Aujourd’hui, ils sont plus couramment utilisés pour traiter des affections auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythémateux systémique. L’utilisation prolongée des dérivés de la chloroquine entraîne généralement une maculopathie pigmentaire.

Toxicité de l’hydroxychloroquine. Maculopathie de l’œil de bœuf vue sur FAF et irrégularités IS/OS vues sur SD-OCT. © 2020 American Academy of Ophthalmology

Le mécanisme exact de la toxicité des dérivés de la chloroquine est inconnu, bien qu’ils soient connus pour avoir une affinité pour se lier à la mélanine et se concentrer dans l’EPR et l’uvée. Divers mécanismes ont été proposés, notamment l’inhibition du recyclage du rétinol, la perturbation de la fonction lysosomale et la toxicité rétinienne primaire.

Symptômes

La toxicité précoce peut être asymptomatique. Les symptômes qui peuvent éventuellement se développer comprennent un scotome paracentral, une diminution de l’acuité visuelle, une métamorphopsie et une photophobie.

Signes

Les premiers signes de toxicité impliquent une perte du réflexe lumineux fovéal avec des pointillés maculaires subtils. La présentation classique est une apparence d’œil de taureau-maculopathie où la fovéa est entourée d’un anneau de dépigmentation suivi d’un anneau d’hyperpigmentation. Aux stades avancés de la toxicité, les anomalies pigmentaires peuvent toucher la rétine périphérique avec un tableau clinique qui ressemble à une dégénérescence tapétorétinienne primaire avec pâleur de la papille optique, atténuation des vaisseaux rétiniens et spicules osseux. L’acuité visuelle est affectée lorsque les anomalies pigmentaires touchent le centre de la fovéa.

Les autres modifications oculaires peuvent concerner la cornée, le cristallin et l’uvée.

Tests diagnostiques

Aucun test diagnostique unique ne peut détecter de manière fiable une rétinopathie. Les changements d’imagerie induits par les dérivés de la chloroquine ne sont pas spécifiques et souvent une approche d’imagerie multimodale est utilisée avec les résultats interprétés dans le contexte clinique approprié.

• Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : très sensible, les modifications précoces de l’EPR peuvent se manifester par un anneau paracentral d’hyperautofluorescence tandis que les modifications plus avancées de l’EPR apparaissent hypoautofluorescentes. La FAF à ultra-large champ peut être utile pour détecter des modifications plus périphériques de l’EPR, notamment chez les patients asiatiques qui sont plus susceptibles de présenter une atteinte périphérique.
• Tomographie par cohérence optique à domaine spectral (SD-OCT) : Une discontinuité de la jonction segment interne/segment externe, un amincissement de la couche nucléaire externe et une hyperscintillation du segment externe peuvent être présents.
• Angiographie à la fluorescéine (AF) : Les anomalies pigmentaires peuvent apparaître hyperfluorescentes en raison des défauts de la fenêtre.
• Électrorétinogramme (ERG)/Électro-oculogramme (EOG) : L’ERG et l’EOG peuvent être anormaux dans les cas précoces de toxicité des photorécepteurs (onde b) ou des pigments. L’ERG multifocal (mf-ERG) peut être anormal au début lorsque d’autres tests tels que le champ visuel, l’ERG plein champ (ff-ERG) et l’OCT sont normaux.
• Périmétrie : Quantifie le degré de perte du champ visuel et peut être utilisée pour le dépistage et la surveillance de la progression.

Principaux facteurs de risque de rétinopathie toxique. Réutilisé, avec autorisation, de l’Académie américaine d’ophtalmologie.

Modifications histopathologiques

Perte de pigmentation de l’EPR avec accumulation de cellules chargées de pigments dans les couches rétiniennes externes et dommages et réduction des photorécepteurs. Des études au microscope électronique ont également révélé des dommages à la rétine, en particulier à la couche des cellules ganglionnaires.

Prévalence et facteurs de risque

La prévalence globale a été calculée autour de 7,5%, selon une étude, bien que cela varie avec la durée d’utilisation et la dose quotidienne. Les facteurs de risque supplémentaires de toxicité comprennent un dysfonctionnement rénal coexistant et l’utilisation simultanée de tamoxifène.

Mise à jour des recommandations pour le dépistage

Fréquence du dépistage. Réutilisé, avec autorisation, de l’American Academy of Ophthalmology.

L’American Academy of Ophthalmology a publié des lignes directrices actualisées pour le dépistage en 2016. Les mises à jour les plus notables comprenaient des recommandations pour le dépistage de la région extramaculaire des patients asiatiques et la révision des doses quotidiennes recommandées en fonction du poids corporel réel.

• Modèle de rétinopathie : Souvent parafovéale dans la plupart des yeux, bien que les patients asiatiques présentent souvent un modèle d’atteinte extramaculaire.

• Dose : Dose quotidienne maximale de 5,0 mg/kg de poids corporel réel de HCQ. Comparaisons de dose de CQ dans la littérature plus ancienne une dose quotidienne maximale de 2,3 mg/kg de poids corporel réel.
• Risque de toxicité : Le risque de toxicité dépend de la dose quotidienne et de la durée d’utilisation. Aux doses recommandées, le risque de toxicité jusqu’à 5 ans est inférieur à 1% et jusqu’à 10 ans inférieur à 2%, mais il passe à près de 20% après 20 ans. Cependant, même après 20 ans, un patient sans toxicité n’a que 4 % de risque de conversion dans l’année suivante.
  

  Techniques d’examen clinique. Réutilisé, avec autorisation, de l’Académie américaine d’ophtalmologie.

• Principaux facteurs de risque : La dose élevée et la longue durée d’utilisation sont les risques les plus importants. Les autres facteurs majeurs sont une maladie rénale concomitante ou l’utilisation de tamoxifène.

• Programme de dépistage : Un examen du fond d’œil de base doit être effectué pour exclure une maculopathie préexistante, la fréquence des examens oculaires ultérieurs étant déterminée par les affections oculaires concomitantes. Après 5 ans, les patients sous doses acceptables et sans facteurs de risque majeurs devraient commencer un dépistage annuel.

• Tests de dépistage : Les principaux tests de dépistage sont les champs visuels automatisés et la SD-OCT. Ceux-ci devraient regarder au-delà de la macula centrale chez les patients asiatiques. Le mfERG peut fournir une corroboration objective pour les champs visuels et le FAF peut montrer les dommages topographiquement. Le dépistage moderne devrait détecter la rétinopathie avant qu’elle ne soit visible au fond d’œil.
• Toxicité : La rétinopathie n’est pas réversible et il n’y a pas de thérapie actuelle. La reconnaissance à un stade précoce (avant toute perte significative de l’EPR) est importante pour prévenir la perte visuelle centrale. Les résultats douteux des tests doivent être répétés ou validés par des procédures supplémentaires afin d’éviter l’arrêt inutile d’un médicament précieux.
• Counseling : Les patients (et les médecins prescripteurs) doivent être informés du risque de toxicité, des niveaux de dose appropriés et de l’importance d’un dépistage annuel régulier.

Phénothiazines

La thioridazine et la chlorpromazine sont deux agents de la classe des phénothiazines utilisés comme antipsychotiques pour traiter la schizophrénie et d’autres troubles psychiatriques. Le mécanisme exact de la toxicité est inconnu, bien qu’il puisse impliquer une perturbation de l’enzème entraînant une synthèse anormale de la rhodopsine. La thioridazine a une chaîne latérale pipéridyle et est beaucoup plus susceptible de provoquer une toxicité que la chlorpromazine.

Symptômes

Les symptômes comprennent une vision floue, une dyschromatopsie, une nyctalopie et des scotomes du champ visuel selon la gravité de la maladie.

Signes

Toxicité de la thioridazine. Cette image a été publiée à l’origine sur le site Retina Image Bank®. Provenant des collections de Thomas M. Aaberg, MD et Thomas M. Aaberg Jr, MD. Toxicité du Mellaril. Banque d’images de la rétine. 2013 ; Numéro d’image 3674. © la Société américaine des spécialistes de la rétine.

• Précoce : Pointillage pigmentaire granulaire normal ou léger.

• Intermédiaire : Zones nummulaires circonscrites caractéristiques de perte d’EPR du pôle postérieur à la périphérie moyenne. (Voir figure.)
• Tardif : Zones étendues de dépigmentation, plaques hyperpigmentées, atténuation vasculaire et atrophie optique.

Les modifications précoces du fond d’œil progressent souvent malgré l’arrêt du médicament. La chlorpromazine se lie fortement à la mélanine et peut également provoquer une hyperpigmentation de la peau, de la conjonctive, de la cornée et du cristallin. Les autres effets oculaires comprennent la crise oculogyre, le myosis, la cycloplégie.

Tests diagnostiques

• FA : Perturbation de la choriocapillaire dans les zones de perturbation pigmentaire.
• ERG/EOG : L’ERG peut montrer des potentiels oscillatoires diminués au début de la maladie. ERG/EOG sont tous deux nettement anormaux dans la maladie avancée.

Histopathologie

Atrophie et désorganisation des segments externes des photorécepteurs avec perte secondaire de l’EPR et du choriocapillaris.

Facteurs de risque

Le risque de rétinopathie associé à l’utilisation de la classe des phénothiazines dépend davantage de la dose quotidienne totale que de la quantité cumulée de médicament reçue. La toxicité de la thioridazine à des doses inférieures à 800 mg/jour est rare, bien que des cas aient été rapportés avec des doses plus faibles sur plusieurs années. À des doses plus élevées, la toxicité peut survenir rapidement, même en quelques semaines. Quelle que soit la dose, les patients prenant de la thioridazine doivent être régulièrement surveillés pour détecter les signes de toxicité.

La toxicité rétinienne de la chlorpromazine est rare et ne survient généralement que lorsque des doses massives sont administrées (c’est-à-dire >2400 mg/jour).

Maculopathie du pentosan. Cette image a été publiée à l’origine sur le site Retina Image Bank®. John S. King, MD, Kent Zocchi, MD. Photographe Karin. Pentosan Maculopathy. Banque d’images de la rétine. 2018 ; Numéro d’image 28442. © the American Society of Retina Specialists.

Pentosan polysulfate de sodium (PPS)

Le PPS est un médicament principalement utilisé pour le traitement de la cystite interstitielle qui s’est récemment avéré être associé à une maculopathie pigmentaire. La toxicité est généralement signalée après une utilisation chronique du médicament (>15 ans). Les femmes sont plus souvent touchées en raison de la prévalence accrue de la cystite interstitielle par rapport aux hommes. Les symptômes courants comprennent une vision floue, des difficultés de lecture, une métamorphopsie, des scotomes paracentraux et une adaptation prolongée à l’obscurité. Les signes comprennent des dépôts pigmentés parafovéaux au niveau de l’EPR, des dépôts vitelliformes et une atrophie parcellaire paracentrale de l’EPR similaire en apparence à la dystrophie des motifs.

Tests diagnostiques

• FAF : Hyperautofluorescence mouchetée au pôle postérieur avec extension péripapillaire. Les taches hyperfluorescentes correspondent aux lésions vitelliformes notées à l’examen clinique.
• Imagerie par réflectance dans le proche infrarouge (NIR) : Zones ponctuées d’hyperréflectance correspondant aux zones hyperpigmentées notées à l’examen clinique.
• SD-OCT : Excroissances nodulaires focales de l’EPR et atrophie tardive de l’EPR avec amincissement de la rétine externe.
• ERG : ff-ERG peut être normal étant donné la maculopathie localisée. mf-ERG démontre une atténuation variable légère à modérée dans les réponses dérivées des cônes et des bâtonnets.
• Périmétrie : Peut révéler des déficits fonctionnels allant d’une diminution des seuils fovéaux à de larges scotomes paracentraux.

Facteurs de risque

Le risque de toxicité avec le SPP augmente significativement chez les patients exposés à plus de 1500 g. La durée moyenne de traitement rapportée au moment de la présentation allait de 15 à 20 ans et la dose cumulative moyenne allait de 2263 à 3375,4 g. Certains experts ont recommandé que le dépistage comprenne un examen initial de base avec OCT, NIR, imagerie FAF, et un suivi annuel, bien qu’aucune directive de consensus n’ait été publiée.

Inhibiteurs de MEK

Détachements séreux multifocaux de la rétine induits par un inhibiteur de MEK. Image tirée de Corradetti G, Violanti S, Au A, et al. L’imagerie rétinienne à large champ et la détection de la toxicité rétinienne associée aux médicaments. Int J Ret Vit 2019;5(26). Utilisation sous Creative Commons CC BY.

Les inhibiteurs de MEK sont une nouvelle classe d’agents chimiothérapeutiques utilisés pour traiter le mélanome métastatique en inhibant l’enzyme MEK. Ils sont souvent utilisés en conjonction avec les inhibiteurs de BRAF. Le trametinib, le cobimetinib et le binimetinib sont actuellement des médicaments de cette classe approuvés par la FDA. La manifestation oculaire la plus fréquemment décrite associée aux inhibiteurs de MEK est le décollement de rétine séreux multifocal bilatéral avec au moins un foyer impliquant la fovéa. On pense que le mécanisme est dû à un dysfonctionnement induit par l’EPR avec une accumulation ultérieure de liquide sous-rétinien.

La SD-OCT est extrêmement utile pour détailler l’étendue et la localisation des décollements séreux. Les caractéristiques du fluide observées sur le SD-OCT peuvent être décrites comme un dôme, une chenille, une ondulation et une fente. Ces caractéristiques peuvent aider à distinguer les décollements séreux associés aux inhibiteurs de MEK de la choriorétinopathie séreuse centrale (CSR). De plus, les décollements séreux associés aux inhibiteurs de MEK ne présentent aucun signe d’anomalies choroïdiennes, de défauts focaux de l’EPR ou de fuites sur FAF, FA ou SD-OCT comme on pourrait s’y attendre dans la CSR.

L’apparition peut survenir quelques jours à quelques semaines après le début du traitement. Les symptômes visuels sont généralement minimes, le fluide se résorbant souvent spontanément. Pour les cas persistants, l’arrêt du médicament entraîne généralement une résolution complète.

Dommages vasculaires

Divers agents peuvent provoquer une toxicité en endommageant le système vasculaire rétinien avec soit une obstruction directe des vaisseaux sanguins par des particules, soit l’induction d’un état d’hypercoagulabilité, soit les deux. Les médicaments qui endommagent le système vasculaire rétinien comprennent les agents alkylants (cisplatine, BCNU), le talc, les contraceptifs oraux, les aminoglycosides intravitréens, la vancomycine intracamérale, l’interféron, le tacrolimus, la gemcitabine, la méthamphétamine/cocaïne, les alcaloïdes de l’ergot de seigle et la phénylpropranolamine en vente libre.

Rétinopathie au talc. Cette image a été publiée à l’origine sur le site Retina Image Bank®. Allen Chiang, MD. Rétinopathie due au talc. Banque d’images de la rétine. 2012 ; Image numéro 811. © the American Society of Retina Specialists.

Talc

La rétinopathie au talc survient généralement chez les toxicomanes par voie intraveineuse qui écrasent des médicaments oraux contenant du talc comme charge inerte et l’injectent par voie intraveineuse. Les particules de talc se logent dans le système vasculaire pulmonaire et passent finalement dans les artérioles terminales de la rétine. Des cristaux scintillants situés dans les artérioles terminales sont l’aspect typique. Une rétinopathie ischémique peut se développer avec une non-perfusion capillaire, la formation de microanévrismes, des taches de coton, des boucles veineuses et éventuellement une néovascularisation.

Antibiotiques aminoglycosides (intravitréen)

L’injection intravitréenne d’antibiotiques aminoglycosides est extrêmement toxique pour le segment postérieur. La gentamicine est l’aminoglycoside le plus toxique, suivie par la tobramycine et l’amikacine. Le fond d’œil montre des hémorragies intrarétiniennes, un œdème rétinien, des taches de coton, un rétrécissement artériolaire, un perlage veineux et un infarctus rétinien grave. La pathologie montre une obstruction des vaisseaux rétiniens par des granulocytes. L’OCT montrera de façon aiguë un œdème de la rétine interne avec un amincissement ultérieur.

Les facteurs pouvant aggraver la toxicité incluent une injection intravitréenne avec le biseau de l’aiguille pointé vers le pôle postérieur et une vitesse d’injection accrue. Les patients qui subissent une injection par inadvertance doivent subir immédiatement une vitrectomie pars plana et un lavage. Après la chirurgie, ils doivent être placés en position verticale pour éviter que la gravité ne dirige les molécules de médicament restantes vers le segment postérieur.

Vascularite rétinienne occlusive hémorragique après administration de vancomycine intracamérale. © 2020 American Academy of Ophthalmology

Vancomycine (intracamérale)

La vancomycine intracamérale a été signalée comme provoquant une vasculite rétinienne occlusive hémorragique après utilisation comme prophylaxie de l’endophtalmie à la fin d’une chirurgie de la cataracte. On pense que le mécanisme est lié à une rare réaction d’hypersensibilité de type IV provoquant des lésions de l’endothélium vasculaire environ une semaine après l’administration. L’examen clinique montre une hémorragie intrarétinienne, une occlusion vasculaire et une ischémie rétinienne. Le pronostic est souvent mauvais, bien que la reconnaissance et le traitement précoces puissent conduire à de meilleurs résultats. Le traitement comprend des corticostéroïdes à forte dose, des médicaments antiviraux, des injections d’anti-VEGF et une vitrectomie pars plana.

Interféron

L’interféron est utilisé dans le traitement de diverses tumeurs malignes. Le traitement systémique a été associé à des taches de coton, des hémorragies intrarétiniennes, des occlusions veineuses, des occlusions artérielles, des ECM et des neuropathies optiques ischémiques. Le mécanisme exact de la toxicité est inconnu mais on pense qu’il implique une altération de la microcirculation rétinienne. L’acuité visuelle n’est généralement pas affectée si seules des taches de coton et des hémorragies rétiniennes sont présentes. Les changements apparaissent généralement 4 à 8 semaines après le début du traitement et disparaissent habituellement après l’arrêt du traitement. Les patients présentant des pathologies sous-jacentes telles que le diabète ou l’hypertension présentaient un risque plus élevé de rétinopathie.

Odème maculaire cystoïde (OMC)

Divers agents peuvent provoquer un œdème maculaire cystoïde, notamment l’épinéphrine topique, l’acide nicotinique, le latanoprost topique, les agents antimicrotubulaires (paclitaxel, docétaxel), le fingolimod, l’imatinib, les glitazones (rosiglitazone, pioglitazone) et le trastuzumab. Notamment, l’EMC observé avec l’acide nicotinique et les agents antimicrotubulaires paclitaxel et doxetaxel ne fuient pas sur l’AF. Dans la plupart des cas, l’EMC disparaît avec l’arrêt du médicament. Dans les cas où l’EMC est réfractaire ou que l’agent incitateur ne peut être interrompu, divers traitements peuvent être testés pour l’EMC, notamment des agents anti-inflammatoires topiques, des corticostéroïdes sous-ténonaux ou intravitréens et des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques ou oraux.

Rétinopathie cristalline

Voir section précédente.

Rétinopathie cristalline au tamoxifène. Cette image a été publiée à l’origine sur le site Retina Image Bank®. David Callanan, MD. Toxicité du tamoxifène. Banque d’images de la rétine. 2014 ; Numéro d’image 15791. © the American Society of Retina Specialists.

Tamoxifène

Le tamoxifène est un agent anti-œstrogène utilisé pour traiter certains types de cancer. La toxicité rétinienne consiste en des dépôts cristallins de la rétine interne, un œdème maculaire et des modifications pigmentaires ponctuées. La toxicité cornéenne peut inclure une kératopathie en vortex. L’acuité visuelle et la vision des couleurs peuvent être diminuées. Les tests ancillaires peuvent être utiles pour établir le diagnostic et distinguer cette entité de la télangiectasie maculaire de type 2, qui peut sembler similaire à la rétinopathie du tamoxifène dans ses premiers stades.

• OCT : lésions ponctuées hyperréfléchissantes dans la rétine interne avec ou sans EMC ; dans les stades précoces, peut montrer un kyste fovéal similaire à ceux observés dans la télangiectasie maculaire de type 2
• FA : coloration focale tardive dans la macula compatible avec l’EMC
• FAF : normale ou hypofluorescence maculaire avec hyperfluorescence fovéale
• ERG : diminution des amplitudes des ondes a et b photopiques et scotopiques
• EOG : peut montrer une diminution du rapport d’Arden

La toxicité se manifeste généralement après 2 à 3 ans bien qu’elle dépende de la dose quotidienne. Des doses élevées (60-100 mg/jour) peuvent se manifester dès 1 an après le début du traitement alors que des doses plus faibles (10-20 mg/jour) peuvent mettre des années à se manifester. Les patientes présentant un IMC élevé et une dyslipidémie ont un risque plus élevé de développer une rétinopathie due au tamoxifène.

La fonction visuelle et l’œdème maculaire s’améliorent généralement après l’arrêt du médicament, bien que les dépôts cristallins demeurent. Un œdème maculaire persistant peut être traité par un traitement anti-VEGF intravitréen, des corticostéroïdes intravitréens ou des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie orale.

Rétinopathie cristalline à la canthaxanthine. Cette image a été publiée à l’origine sur le site Retina Image Bank®. Alex P. Hunyor, MD. Maculopathie à la canthaxanthine RE. Banque d’images de la rétine. 2013 ; Numéro d’image 3347. © the American Society of Retina Specialists.

Canthaxanthine

La canthaxanthine est un caroténoïde naturel qui peut être utilisé comme agent de coloration alimentaire, traitement du vitiligo/des troubles de la photosensibilité et agent de bronzage. A fortes doses (dose totale >19 g sur 2 ans), un dépôt annulaire de cristaux superficiels jaune-orange a été décrit. Alors que les cristaux ne sont cliniquement observés que dans le segment postérieur, l’histopathologie a montré les cristaux dans toute la rétine interne et le corps ciliaire. La plupart des patients sont typiquement asymptomatiques avec un AF normal. Avec l’arrêt du traitement, les cristaux peuvent disparaître lentement sur 20 ans.

Méthoxyflurane

Le méthoxyflurane est un anesthésique inhalé. En cas d’utilisation prolongée, des cristaux d’oxalate de calcium peuvent se déposer dans les reins et d’autres tissus. Ces cristaux ponctués de couleur jaune-blanc se trouvent dans le pôle postérieur et en périartère. Histologiquement, ils se trouvent dans la rétine interne et l’EPR.

Inhibiteurs de points de contrôle

Les inhibiteurs de points de contrôle sont une forme ciblée d’immunothérapie contre le cancer visant à activer le système immunitaire contre les cellules cancéreuses. Ils comprennent actuellement l’ipilimumab, le pembrolizumab, le nivolumab, le cemiplimab, l’atezolizumab, l’avelumab, le durvalumab. La majorité des effets secondaires oculaires sont liés à des réactions auto-immunes induites. Les effets secondaires oculaires les plus fréquents sont le syndrome de l’œil sec et la myopathie oculaire de type myasthénie grave. Dans le segment postérieur, la manifestation la plus courante est l’uvéite, typiquement antérieure, avec ou sans ECM, bien que des uvéites postérieures, des panuvéites, des vascularites rétiniennes, des décollements séreux de la rétine et autres aient également été décrits. Le traitement peut comporter une corticothérapie topique, locale ou systémique, selon la gravité de l’inflammation. Le patient doit être pris en charge en étroite collaboration avec un oncologue.

Inhibiteurs de BRAF

Les inhibiteurs de BRAF sont des inhibiteurs de petites molécules qui ciblent la protéine BRAF et sont utilisés dans le traitement du mélanome cutané métastatique. Ils peuvent être utilisés en conjonction avec les inhibiteurs MEK. L’effet secondaire le plus fréquemment rapporté est une uvéite antérieure, bien que des panuvéites et des uvéites de type Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) aient également été rapportées. Le traitement de l’inflammation comprend des corticostéroïdes topiques, locaux ou systémiques. Si la perte de vision est sévère et non contrôlée, le médicament peut être arrêté.

Rifabutin hypopyon uveitis. Image tirée de Smith WM, Reddy MG, Hutcheson KA, et al. Rifabutin-associated hypopyon uveitis and retinal vasculitis with a history of acute myeloid leukemia. J Ophthal Inflammation Infect 2012;2:149-152. Utilisation sous Creative Commons CC BY.

Rifabutine

La rifabutine est utilisée pour traiter et prévenir les infections disséminées à Mycobacterium avium-complex. Une minorité de patients traités par des doses plus élevées (300 à >450 mg/jour) peut développer une uvéite 2 semaines à 14 mois après le début du traitement. L’uvéite est généralement bilatérale, antérieure, et peut provoquer un hypopion, simulant une endophtalmie infectieuse. Le fluconazole systémique, la clarithromycine et les inhibiteurs de protéase peuvent potentialiser la toxicité en raison de leur inhibition du métabolisme de la rifabutine par le système CYP450. Le traitement peut inclure des corticostéroïdes, un ajustement de la dose du médicament ou l’arrêt du traitement.

Cidofovir

Le lidofovir est un analogue nucléotidique qui inhibe l’ADN polymérase virale et est utilisé dans le traitement de la rétinite à CMV. Le cidofovir intraveineux et intravitréen a été associé à une uvéite antérieure, une hypotonie et une perte de vision. Les patients ayant un faible taux de CD4 et des niveaux de virémie plus élevés sous traitement antirétroviral présentent un risque accru de développer une uvéite associée au cidofovir. Il a également été associé à un risque accru d’uvéite à récupération immunitaire. Le traitement vise à contrôler l’inflammation et à prévenir l’hypotonie, y compris les corticostéroïdes topiques, les cycloplégiques, l’ibopamine et le probénécide oral.

Dérivés sulfamides

Les dérivés sulfamides peuvent provoquer une réaction idiosyncrasique impliquant un gonflement du corps ciliaire, un épanchement choroïdien, ou les deux, avec un mouvement antérieur ultérieur du diaphragme lentille-iris et une myopie et des plis rétiniens résultants. Les plis rétiniens sont généralement observés chez les jeunes patients. Les symptômes disparaissent généralement après l’arrêt du médicament responsable. Les médicaments de cette classe comprennent les antibiotiques sulfamides, l’acétazolamide, la chlorthalidone, le disothiazide, l’éthoxyzolamide, l’hydrochlorothiazide, le métronidazole, le sulfamide, le topiramate et le triamtérène.

Nitrites d’alkyle

Maculopathie de Poppers. Image tirée de Borrelli E, Sacconi R, Querques G. Homme d’âge moyen avec perte de photorécepteurs fovéaux. JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1325-1326. Utilisation sous la permission de la licence CC-BY.

Les nitrites d’alkyle sont un groupe de substances inhalées volatiles d’abus familièrement connues sous le nom de « poppers ». La plupart des cas identifiés impliquent le composé nitrite d’isopropyle. La toxicité résulterait d’une libération massive d’oxyde nitrique qui provoque des lésions des photorécepteurs.

Les patients peuvent présenter une baisse de l’acuité visuelle centrale, un scotome central, une métamorphopsie et des phosphènes, l’examen clinique allant de la normale à des lésions fovéales jaunes. La SD-OCT est extrêmement utile pour le diagnostic et peut révéler des lésions subfovéales allant de la perturbation de la jonction IS/OS à des lésions de type vitelliforme en passant par un défaut de microtrou IS/OS. L’apparence peut être similaire à celle résultant d’un dommage photique. Une résolution partielle, et parfois complète, des lésions est possible après l’arrêt de la toxicomanie.

Inhibiteurs d’ALK

Les inhibiteurs d’ALK sont une nouvelle forme de chimiothérapie qui inhibe l’enzyme ALK présente dans le carcinome pulmonaire non à petites cellules. Ils comprennent le crizotinib, le céritinib, l’alectinib, le brigatinib, le lorlatinib. Les premières données des essais cliniques ont montré que l’effet secondaire le plus fréquent était une altération de l’adaptation à la lumière et à l’obscurité avec des phénomènes visuels qui s’amélioraient avec la durée du traitement.

Ressources supplémentaires

• Le registre national des effets secondaires oculaires induits par les médicaments
• La rétine de Ryan, 7e édition.

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