Le mésentère de l’intestin grêle naît de la racine du mésentère (ou racine mésentérique) et constitue la partie reliée aux structures situées en avant de la colonne vertébrale. La racine est étroite, d’environ 15 cm de long et 20 cm de large, et est dirigée obliquement de la flexure duodéno-jéjunale, sur le côté gauche de la deuxième vertèbre lombaire, vers l’articulation sacro-iliaque droite. La racine du mésentère s’étend de la flexion duodéno-jéjunale à la jonction iléo-caecale. Cette section de l’intestin grêle est située au centre de la cavité abdominale et se trouve derrière le côlon transverse et le grand épiploon.
Le mésentère s’attache au côlon au niveau de la marge gastro-intestinale et se poursuit comme les différentes régions du mésocôlon. Les parties du mésocôlon tirent leur nom de la partie du côlon à laquelle elles s’attachent. Il s’agit du mésocôlon transverse qui s’attache au côlon transverse, du mésocôlon sigmoïde qui s’attache au côlon sigmoïde, du mésoappendice qui s’attache à l’appendice, et du mésorectum qui s’attache au tiers supérieur du rectum.
Les régions du mésocôlon étaient traditionnellement enseignées comme étant des sections distinctes avec des insertions séparées dans la paroi abdominale postérieure. En 2012, les premières études observationnelles et histologiques détaillées du mésocôlon ont été entreprises et cela a révélé plusieurs nouveaux résultats. L’étude a porté sur 109 patients subissant une colectomie abdominale totale ouverte et élective. Les observations anatomiques ont été enregistrées pendant l’opération et sur les spécimens postopératoires.
Ces études ont montré que le mésocôlon est continu du niveau iléocæcal au niveau rectosigmoïde. Il a également été démontré qu’une confluence mésentérique se produit aux jonctions iléocæcale et rectosigmoïdienne, ainsi qu’aux flexions hépatique et splénique et que chaque confluence implique des attaches péritonéales et omentales. On a montré que le rectum proximal prend naissance à la confluence du mésorectum et du mésosigmoïde. Un plan occupé par l’aponévrose périnéphrique sépare tout le mésentère de l’intestin grêle apposé et le mésocôlon du rétropéritoine. Profondément dans le pelvis, ce fascia coalesce pour donner naissance au fascia présacré.
Anatomie des flexionsModifier
L’anatomie des flexions est fréquemment décrite comme un domaine difficile. Elle est simplifiée lorsque chaque flexion est considérée comme étant centrée sur une contiguïté mésentérique. La flexure iléocaecale naît au point où l’iléon est en continuité avec le caecum autour de la flexure mésentérique iléocaecale. De même, la flexion hépatique est formée entre le mésocôlon droit et le mésocôlon transverse au niveau de la confluence mésentérique. La composante colique de la flexion hépatique se drape autour de cette confluence mésentérique. En outre, la flexion splénique est formée par la confluence mésentérique entre le mésocôlon transverse et le mésocôlon gauche. La composante colique de la flexure splénique se situe latéralement à la confluence mésentérique. A chaque flexure, un pli péritonéal continu se trouve à l’extérieur du complexe colique/mésocolique attachant celui-ci à la paroi abdominale postérieure.
Régions du mésocolonModifier
Le mésocolon transverse est la section du mésocolon attachée au côlon transverse qui se trouve entre les flexures coliques.
Le mésocôlon sigmoïde est la région du mésentère à laquelle le côlon sigmoïde est attaché à la marge mésentérique gastro-intestinale.
Le mésoappendice est la portion du mésocôlon reliant l’iléon à l’appendice. Il peut s’étendre jusqu’à l’extrémité de l’appendice. Il renferme l’artère et la veine appendiculaires, ainsi que des vaisseaux lymphatiques, des nerfs et souvent un ganglion lymphatique.
Le mésorectum est la partie attachée au tiers supérieur du rectum.
Plis péritonéauxModifié
Comprendre la structure macroscopique de l’organe mésentérique permettait de mieux apprécier les structures associées, les plis péritonéaux et les adhérences congénitales et omentales. Le pli mésentérique de l’intestin grêle se produit à l’endroit où le mésentère de l’intestin grêle se replie sur la paroi abdominale postérieure et se prolonge latéralement par le mésocôlon droit. Pendant la mobilisation du mésentère de l’intestin grêle à partir de la paroi abdominale postérieure, ce pli est incisé, ce qui permet d’accéder à l’interface entre le mésentère de l’intestin grêle et le rétropéritoine. Le pli se poursuit à la limite inféro-latérale de la jonction iléo-caecale et tourne céphaliquement comme le pli péritonéal paracolique droit. Ce pli est divisé pendant la mobilisation latérale à médiale, permettant au chirurgien de soulever en série le côlon droit et le mésentère associé du fascia et du rétropéritoine sous-jacents. Au niveau de la flexion hépatique, le pli péritonéal latéral droit se retourne et continue médialement en tant que pli péritonéal hépatocolique. La division du pli à cet endroit permet de séparer la composante colique de la flexure hépatique et du mésocôlon du rétropéritoine.
Intercalé entre les flexures hépatique et splénique, le grand épiploon adhère au côlon transverse le long d’une autre bande ou pli de péritoine. La dissection de cette bande permet d’accéder à la surface céphalique (supérieure) du mésocôlon transverse. Des adhérences focales attachent fréquemment le grand épiploon à la face céphalique du mésocôlon transverse. Le côlon gauche est associé à une configuration anatomique similaire de plis péritonéaux ; le pli péritonéal splénique est contigu au pli péritonéal paracolique latéral gauche à la flexion splénique. La division de ce dernier permet également de séparer le côlon gauche et le mésentère associé du fascia sous-jacent et de le libérer du rétropéritoine. Le pli péritonéal paracolique latéral gauche se poursuit distalement à la face latérale de la composante mobile du mésosigmoïde.
MicroanatomieEdit
La détermination de la structure macroscopique de l’organe mésentérique a permis une caractérisation récente des propriétés histologiques et de microscopie électronique. La structure microscopique du mésocôlon et du fascia associé est cohérente du niveau iléocéphalique au niveau mésorectal. Un mésothélium de surface et un tissu conjonctif sous-jacent sont universellement apparents. Les lobules d’adipocytes dans le corps du mésocôlon sont séparés par des cloisons fibreuses provenant du tissu conjonctif sous-mésothélial. En cas de contact avec le rétropéritoine, deux couches mésothéliales séparent le mésocôlon du rétropéritoine sous-jacent. Entre ces deux couches se trouve le fascia de Toldt, une couche discrète de tissu conjonctif. Les canaux lymphatiques sont évidents dans le tissu conjonctif mésocolique et dans le fascia de Toldt.
DéveloppementEdit
Mésentère dorsalEdit
L’intestin primitif est suspendu à la paroi abdominale postérieure par le mésentère dorsal. Le tractus gastro-intestinal et le mésentère dorsal associé sont subdivisés en régions d’intestin antérieur, d’intestin moyen et d’intestin postérieur en fonction de l’apport sanguin respectif. L’intestin antérieur est alimenté par le tronc cœliaque, l’intestin moyen par l’artère mésentérique supérieure (AMS) et l’intestin postérieur par l’artère mésentérique inférieure (AMI). Cette division est établie dès la quatrième semaine de développement. Ensuite, l’intestin moyen subit une période d’allongement rapide, ce qui l’oblige à faire une hernie par le nombril. Pendant la hernie, l’intestin moyen tourne de 90° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre autour de l’axe de la SMA et forme la boucle de l’intestin moyen. La partie crâniale de la boucle se déplace vers la droite et la partie caudale de la boucle se déplace vers la gauche. Cette rotation se produit vers la huitième semaine de développement. La partie crâniale de l’anse deviendra le jéjunum et la plus grande partie de l’iléon, tandis que la partie caudale de l’anse finira par former la partie terminale de l’iléon, le côlon ascendant et les deux premiers tiers du côlon transverse. Au fur et à mesure que le fœtus grandit, l’anse intestinale moyenne est ramenée par l’ombilic et subit une nouvelle rotation de 180°, pour atteindre une rotation totale de 270°. À ce stade, vers 10 semaines, le cæcum se trouve près du foie. De là, il se déplace dans une direction crâniale et caudale pour finalement se trouver dans la partie inférieure droite de la cavité abdominale. Ce processus amène le côlon ascendant à se trouver verticalement dans la partie latérale droite de la cavité abdominale, apposé à la paroi abdominale postérieure. Le côlon descendant occupe une position similaire sur le côté gauche.
Pendant ces changements topographiques, le mésentère dorsal subit des changements correspondants. La plupart des manuels d’anatomie et d’embryologie disent qu’après avoir adopté une position définitive, les mésocôlons ascendant et descendant disparaissent au cours de l’embryogenèse. Dans Embryology-An Illustrated Colour Text, « la plus grande partie de l’intestin moyen conserve le mésentère dorsal d’origine, mais pas les parties du duodénum dérivées de l’intestin moyen. Le mésentère associé au côlon ascendant et au côlon descendant est résorbé, ce qui met ces parties du côlon en contact étroit avec la paroi corporelle. » Dans The Developing Human, l’auteur précise que « le mésentère du côlon ascendant fusionne avec le péritoine pariétal sur cette paroi et disparaît ; par conséquent, le côlon ascendant devient également rétropéritonéal ». Pour concilier ces différences, plusieurs théories du développement mésentérique embryologique – y compris les théories de la « régression » et du « glissement » – ont été proposées, mais aucune n’a été largement acceptée.
La partie du mésentère dorsal qui s’attache à la grande courbure de l’estomac, est connue comme le mésogastre dorsal. La partie du mésentère dorsal qui suspend le côlon est appelée le mésocôlon. Le mésogastre dorsal se développe en grand épiploon.
Mésentère ventralEdit
Le développement du septum transversum participe à la formation du diaphragme, tandis que la partie caudale dans laquelle se développe le foie forme le mésentère ventral. La partie du mésentère ventral qui s’attache à l’estomac est appelée mésogastre ventral.
Le petit épiploon est formé, par un amincissement du mésoderme ou mésogastre ventral, qui attache l’estomac et le duodénum à la paroi abdominale antérieure. Par la croissance ultérieure du foie, cette feuille de mésoderme est divisée en deux parties – le petit épiploon entre l’estomac et le foie, et les ligaments falciforme et coronaire entre le foie et la paroi abdominale et le diaphragme.
Chez l’adulte, le mésentère ventral est la partie du péritoine la plus proche de l’ombilic.