Autres agents hypoglycémiques oraux
L’analogue de la méglitinide, le repaglinide, et le dérivé de la D-phénylalanine, le nateglinide, inhibent tous deux les canaux KATP dans les cellules β du pancréas pour stimuler la production d’insuline. Par rapport aux sulfonylurées, ces médicaments ont un début d’action plus rapide et une durée d’action plus courte. Le répaglinide est administré par voie orale, le pic sanguin est obtenu en 1 heure, et la demi-vie est d’environ 1 heure. Il peut être administré plusieurs fois par jour avant les repas. Il doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique car il est excrété par voie hépatique, bien qu’une petite partie soit métabolisée par voie rénale. Le natéglinide est utilisé pour réduire l’hyperglycémie postprandiale chez les patients atteints de diabète de type 2. Il est administré 1 à 10 minutes avant les repas. Le médicament est métabolisé par le foie, une petite partie étant excrétée sous forme inchangée dans l’urine. Le natéglinide est moins susceptible de provoquer une hypoglycémie que le repaglinide. Aucun des deux médicaments ne doit être administré à jeun.
Les inhibiteurs de l’α-glucosidase (par exemple, le miglitol et l’acarbose) diminuent la digestion gastro-intestinale des glucides et l’absorption des disaccharides par leur action au niveau de la bordure en brosse intestinale. Ils sont généralement administrés en association avec l’insuline ou d’autres OHA, bien qu’ils puissent être utilisés en monothérapie chez les patients présentant une hyperglycémie postprandiale prédominante ou chez les personnes âgées. Ils ne provoquent pas d’hypoglycémie, sauf s’ils sont administrés en association avec d’autres agents hypoglycémiants. Les inhibiteurs de l’α-Glucosidase doivent être administrés au début d’un repas. Ces médicaments peuvent être très efficaces chez les patients atteints de DM de type 2 qui présentent une hyperglycémie sévère, bien qu’ils aient des effets plus modestes chez ceux qui présentent une hyperglycémie légère à modérée. Les effets secondaires gastro-intestinaux peuvent être problématiques, bien qu’une augmentation lente de la dose atténue ces symptômes.
Les insulines sont des hormones gastro-intestinales qui augmentent la sécrétion d’insuline glucose-dépendante. Elles comprennent le polypeptide insulinotrope dépendant du glucose (GIP) et le glucagon-like peptide (GLP-1). Tous deux sont rapidement dégradés par la dipeptidyl peptidase IV (DPP-4). Les agonistes des récepteurs du GIP et du GLP et les inhibiteurs de la DPP-4 sont potentiellement utiles chez les patients atteints de diabète de type 2 pour amplifier la libération d’insuline induite par le glucose. Ces agents améliorent le contrôle glycémique et ne provoquent généralement pas d’hypoglycémie en l’absence d’autres agents hypoglycémiants. Les agonistes synthétiques des récepteurs GLP-1 cliniquement utiles sont résistants aux effets de la DPP-4. Ils comprennent l’exenatide, le liraglutide, l’albiglutide, le dulaglutide, le taspoglutide et le lixisenatide.12 Les antagonistes des récepteurs GLP-1 sont injectés et sont généralement associés à des agents oraux ou à l’insuline. Ils ne doivent pas être utilisés chez les patients atteints de diabète de type 1 ou chez les patients ayant des antécédents de pancréatite. Les effets secondaires sont principalement gastro-intestinaux. Une perte de poids est souvent observée. Les inhibiteurs de la DPP-4 sont administrés par voie orale, généralement en deuxième ou troisième intention, mais ne sont que modérément efficaces. Ils comprennent la sitagliptine, la saxagliptine, la linagliptine et l’alogliptine, et les médicaments individuels sont souvent associés à la metformine. Les relations entre les inhibiteurs du DDP-4 et l’insuffisance cardiaque et la pancréatite sont des sujets d’investigation en cours.
L’amyline est cosécrétée avec l’insuline par les cellules β pancréatiques. Ce peptide de 37 acides aminés diminue la vidange gastrique, la sécrétion de glucagon et l’appétit. Le pramlintide, un analogue injectable de l’amyline, a été approuvé pour le traitement des patients dont le DM de type 1 ou de type 2 est insuffisamment contrôlé malgré l’insulinothérapie. Les médicaments qui interagissent avec les hormones gastro-intestinales peuvent prédisposer les patients à une augmentation des nausées et des vomissements postopératoires, leurs effets sur la vidange gastrique peuvent augmenter la probabilité d’aspiration, et leurs effets hypoglycémiants peuvent conduire à un taux de glucose plasmatique dangereusement bas pendant la période péri-opératoire.13 Il est recommandé de ne pas les administrer le jour de l’opération si possible. Le tableau 36.3 compare les agents utilisés pour le traitement du DM.