Introduction

La maladie de Ménétrier (MD), également connue sous le nom de gastropathie hypertrophiqueprotéinique, a été décrite pour la première fois en 1888 par PierreMénétrier (1). Il s’agit d’une entité clinique rare d’étiologie inconnue caractérisée par de grands plis gastriques associés à une hyperplasie épithéliale. Comme la MD est une maladie rare, les données sur l’incidence et le taux de mortalité restent indéterminées. Principalement observée chez les adultes de sexe masculin (l’âge moyen au moment du diagnostic est de 55 ans), la DM se manifeste par des symptômes variables. La présentation classique comprend des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une anémie, une hypochlorhydrie et un œdème périphérique, qui est dû à la perte de protéines à travers la muqueuse gastrique (2). L’histoire naturelle de la maladie peut varier considérablement entre les adultes et les enfants. Chez l’enfant, la maladie apparaît généralement de façon soudaine et se résout spontanément, et a été associée à une infection par le cytomégalovirus (CMV) (2). En revanche, chez les adultes, l’évolution de la maladie est progressive avec un début insidieux (3). L’étiologie de la DM reste inconnue, bien que des études antérieures aient démontré que la DM est associée à des infections, notamment Helicobacterpylori, le CMV et le virus de l’herpès simplex (2,4,5). En outre, il a été démontré que la pathogenèse de la DM est associée à la régulation à la hausse du facteur de croissance transformant (TGF)-α se liant au récepteur du facteur de croissance épidermique gastrique (EGF-R) (6).Cependant, les thérapies ciblées telles que l’éradication de H. pylori et le traitement par antibiotiques, prednisone, octréotide et anticorps monoclonaux ont donné des résultats contradictoires dans les essais cliniques (7-9). Notamment, un certain nombre de patients atteints de DM ont présenté un cancer de l’estomac, ce qui pourrait démontrer que la DM comporte un risque accru de cancer (3,10), mais il reste à déterminer si la DM est un état précancéreux. En raison de la faible incidence de la DM, peu de recherches ont été menées sur la progression de la maladie, sa tendance à être réfractaire et son association avec le cancer gastrique.Dans la présente étude, un cas de DM à l’âge adulte avec un suivi de 9 ans est présenté.

Rapport de cas

En août 2005, un homme de 56 ans a été admis au Premier Hôpital Affilié de l’Université Sun Yat-sen (Guangzhou,Chine) pour des douleurs abdominales supérieures récurrentes, des ballonnements, des régurgitations acides, des brûlures d’estomac, des hématochézies et une perte de poids de 7 kgexperdus depuis une durée de 1 an. Le symptôme initial de douleur abdominale supérieure est apparu en avril 2004 et le patient a subi une endoscopie le 28 avril 2004, qui a seulement révélé une gastrite chronique non atrophique. Par la suite, le patient a utilisé des plantes médicinales chinoises pour contrôler les symptômes ; cependant, les catégories et les ingrédients des plantes médicinales chinoises traditionnelles sont inconnus. Les antécédents médicaux du patient comprenaient une hyperlipémie et une hyperplasie bénigne de la prostate. Le patient a été fumeur pendant 20 ans avant d’arrêter de fumer en 2004, et a nié avoir bu de l’alcool. Les antécédents familiaux ont été considérés comme non contributifs.

Lors de l’examen physique, le visage du patient était pâle et aucun œdème prétibial n’a été détecté. Les études de laboratoire ont révélé une anémie ferriprive (hémoglobine, 59 g/l ; plage normale : 120-160 g/l) et une hypoalbuminémie (albumine, 31 g/l ; plage normale : 35-50 g/l), comme le montre le tableau I. Les marqueurs tumoraux sériques, notamment l’antigène carcino-embryonnaire, l’α-fœtoprotéine, l’antigène glucidique (CA)125 et le CA199, se situaient dans la plage normale. Pour exclure le syndrome de Zollinger-Ellison, les niveaux de gastrine sérique ont été évalués et se sont révélés normaux. Une radiographie pulmonaire et une échographie abdominale étaient normales, tout comme les résultats d’un électrocardiogramme. Une endoscopie gastro-intestinale supérieure a ensuite été réalisée avec un gastroscope Olympus GIF-Q180 (Olympus Corporation, Tokyo, Japon), qui a révélé de grands plis gastriques œdémateux dans tout le fundus et le corps, avec des zones d’érosions ponctuées superficielles et d’exsudat, mais épargnant l’antre et le pylore (Fig. 1A). L’estomac était peu distensible. Une échographie endoscopique de l’estomac a également été réalisée (Olympus GF-UE260-AL5) et les résultats sont présentés dans la Fig. 2A.

Pour obtenir des preuves histopathologiques plus précises,une résection muqueuse endoscopique (RME) a été réalisée dans le corps de l’estomac. Brièvement, les tranches ont été fixées dans de la bufferedformaline neutre à 10% (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA) pendant ≥24 h et ensuite noyées dans de la cire de paraffine (Wuhan Jiayuan Quantum DotsCo., Ltd, Wuhan, Chine). Après déshydratation avec de l’alcool éthylique absolu 95-75% (Wuhan Jiayuan Quantum Dots Co., Ltd.), les tranches ont été colorées avec de l’hématoxyline (Sigma-Aldrich) pendant 10 min,trempées dans l’eau pendant 5 min, reposées dans de l’alcool chlorhydrique à 1% (Wuhan Jiayuan Quantum Dots Co., Ltd.) pendant 3 sec et rincées à l’eau pendant 20 min avant la coloration avec une solution d’éosine (Sigma-Aldrich) pendant 10 min. Ensuite, les tranches ont été déshydratées avec une série d’alcools gradués et scellées avec une demi goutte de baume neutre (Wuhan Jiayuan Quantum Dots Co., Ltd.). Les tranches colorées ont été observées sous un microscope optique Olympus BX-43 (grossissement, ×400 ; Olympus Corporation, Tokyo, Japon). Chaque coupe a été choisie au hasard parmi cinq champs de vision non chevauchants, et l’observation en double aveugle a été effectuée par deux pathologistes, respectivement. H. pylori était indétectable. Par conséquent, un diagnostic de MD a été conclu sur la base de l’expansion importante de la muqueuse et de l’hyperplasie fovéolaire avec un nombre réduit de cellules pariétales et de cellules principales (Fig. 2B).

Le patient a reçu une transfusion de concentré de globules rouges (600 ml) et a reçu de l’acide folique par voie orale (10 mgtrois fois par jour) et des capsules de complexe polysaccharide-fer (0,15 gpar jour) pour traiter son anémie. Afin de contrôler les symptômes du patient, à savoir douleurs abdominales supérieures récurrentes, ballonnements, régurgitations acides, brûlures d’estomac et hématochézie, on lui a administré de l’ésoméprazole (20 mg par jour). Trois semaines plus tard, l’albuminémie du patient a été résolue après avoir atteint un taux d’albumine de 37 g/l, et le taux d’hémoglobine a augmenté à 87 g/l. Le patient est sorti de l’hôpital en tant que patient externe et a été suivi par endoscopie de surveillance une ou deux fois par an. D’août 2005 à juin 2007, le patient a affiché des taux d’hémoglobine allant de 60 à 85 g/l et n’a reçu aucune transfusion sanguine. Le symptôme de douleur abdominale supérieure est réapparu occasionnellement. À l’aide d’un spectromètre infrarouge respiratoire ISOMAX 2000Carbon13 (Isodiagnostika,Inc., Edmonton, AB, Canada), un test respiratoire à l’urée C13 a été effectué une deuxième fois pour détecter H. pylori au cours de cette période et a donné un résultat négatif. On a émis l’hypothèse que ce résultat pouvait être influencé par l’utilisation de l’esoméprazole. Le patient a été traité empiriquement pour H. pylori avec un traitement de 14 jours à base d’amoxicilline (1 g deux fois par jour), de clarithromycine (0,5 g deux fois par jour) et d’ésoméprazole (20 mg deux fois par jour).

Le 7 novembre 2007, le patient a été admis à nouveau en raison d’une anémie avec des taux d’hémoglobine de 64 g/l. Les concentrations sériques d’acide folique et de vitamine B12 étaient dans la plage normale, à l’exception de la ferritine (1,00 µg/l ; plage normale, 16,4-323 µg/l). Par la suite, le patient a reçu une autre transfusion de concentré de globules rouges (400 ml), l’administration d’acide folique par voie orale a été interrompue et du fer dextran a été injecté par voie intraveineuse pendant une semaine (100 mg/jour). Après 3 semaines, le taux d’hémoglobine est remonté à 126 g/l. Une endoscopie a été réalisée à nouveau le 8 novembre 2007, ne révélant aucun changement dans les grands plis gastriques et aucun signe de malignité gastrique.

Par la suite, le patient a affiché des taux d’hémoglobine >120 g/l et se sentait bien. Une endoscopie le 17 décembre 2008 a révélé que les grands plis gastriques œdémateux du corps de l’estomac étaient plus sévères qu’auparavant (Fig. 1B) ; cependant, les biopsies gastriques n’ont révélé aucun carcinome. On craignait que les biopsies aléatoires n’aient pas permis d’exclure de façon décisive la possibilité d’un acarcinome. Ainsi, afin d’exclure un carcinome gastrique avec une plus grande certitude, une tomographie informatisée avec contraste de l’abdomen a été réalisée le 19 décembre 2008, et a montré un épaississement significatif du corps gastrique et du fond de l’estomac, sans masse ni gonflement des ganglions lymphatiques nomesentériques (Fig.2C). Il a été constaté que l’administration de 20 mg d’ésoméprazole comme nécessaire était suffisante pour contrôler les symptômes. Le patient avait pris 6 kg et ne présentait aucun symptôme le 29 juillet 2009 ; cependant, l’endoscopie n’a révélé aucun signe d’amélioration (Fig. 1C). L’administration orale d’esoméprazole a été interrompue à ce stade, en raison de l’absence de symptômes et de gain de poids.

Sur la base de rapports préliminaires détaillant l’utilisation de l’octréotide pour le traitement réussi de la maladie de Ménétrier (11), trois doses d’acétate d’octréotide injectable (20 mg/mois) ont été administrées au patient de la présente étude de janvier à mars 2010, qui ont été bien tolérées. Cependant, une endoscopie répétée le 13 octobre 2010 n’a révélé aucune rémission de la muqueuse gastrique. Le suivi final a été effectué le 4 septembre 2014. Les résultats de l’endoscopie indiquaient une légère amélioration de la muqueuse gastrique par rapport aux résultats précédents (Fig. 1D). Toutes les autres données cliniques et de laboratoire au cours du suivi de 9 ans sont résumées dans le tableau I.

Discussion

La DM est une maladie qui se présente principalement à l’âge adulte avec des plis de la muqueuse gastrique nettement hypertrophiés, et est typiquement associée à une hypoalbuminémie et une anémie (12). Dans la présente étude, un cas de DM est présenté avec une période de suivi de 9 ans. Comme la majorité des cas de DM chez les patients pédiatriques sont généralement bénins et autolimités avec des symptômes qui disparaissent en 5 semaines (13), le traitement est principalement de soutien. Cependant, la maladie chez l’adulte est associée à une morbidité considérable et même à la mortalité, liée à la résection chirurgicale et à un risque potentiel de transformation maligne (3,10). Les thérapies ciblées telles que l’éradication de H.pylori, les antibiotiques, la prednisone, l’octréotide et les anticorps monoclonaux ont apporté des bénéfices différents dans les études précédentes (7-9). Il y a encore un manque de recherche pour aborder la progression de la maladie, la tendance réfractaire et l’association avec le cancer gastrique après le traitement. Ainsi, un suivi après le traitement de la MD est nécessaire.

Les patients atteints de MD peuvent être affaiblis en raison de douleurs épigastriques, de vomissements, d’une perte de poids, d’une hypoalbuminémie et d’un œdème(12). En outre, des cas antérieurs de DM ont également présenté une anémie ferriprive sévère (14,15). Dans le cas présent, l’anémie et l’hypoprotéinémie ont été éliminées avec succès par une transfusion de globules rouges et un traitement ferrique intraveineux. Sur la base de la réponse rapide, on suppose qu’il peut y avoir une fuite de fer et de protéines des grands plis et une perturbation de la fonction d’absorption du fer due à des changements inflammatoires dans la muqueuse de l’estomac. La carence en fer peut altérer la fonction de la muqueuse, ce qui entraîne une fuite de protéines. Par conséquent, une thérapie ferrique intraveineuse plutôt qu’orale est recommandée dans les cas de MD avec anémie ferriprive.

L’étiologie de la MD reste encore largement inconnue. Un rapport important a indiqué que >90% des cas présentaient H. pylori après des biopsies chez 138 patients souffrant de gastropathie hypertrophique (16).Après le traitement initial réussi de la DM avec la céphalexine, plusieurs études ont rapporté que l’éradication de H. pylori peut conduire à une récupération clinique et morphologique complète (15,17,18).Ainsi, des preuves croissantes suggèrent que H. pylori joue un rôle étiologique dans la DM. Cependant, H. pylori n’a pas été détecté dans le cas présent et un traitement empirique supplémentaire pour H. pylori n’a pas affecté la morphologie endoscopique. Il est indiqué que H. pylori peut ne pas être un facteur précurseur dans le processus de la maladie, mais plutôt un facteur contributif impliqué dans la progression de la maladie. En outre, dans les cas de MD à H. pylori négatif, la réfractarité de la maladie est à prévoir après une thérapie combinée antimicrobienne. Notamment, le patient de la présente étude avait pris des plantes médicinales chinoises pendant un an avant le diagnostic. Les résultats de l’endoscopie que le patient a subie avant de prendre de la phytothérapie chinoise ont révélé des indications nomorphologiques de la MD. Il n’a pas été possible de déterminer si la phytothérapie chinoise a joué un rôle dans la pathogenèse du cas présent, mais il est possible qu’une infection ou une autre cause encore inconnue puisse déclencher une réaction immunologique par l’action de cytokines telles que le TGF-α. Les stimuli antigéniques continus peuvent conduire au développement de la MD.

La surproduction de TGF-α, l’un des nombreux ligands de l’EGF-R, dans l’estomac a été suggérée pour expliquer plusieurs caractéristiques cliniques de la MD, y compris la diminution de la production d’acide, l’hyperplasie accrue des cellules muqueuses de surface, l’atrophie oxyntique et la production accrue de mucine (6).Des preuves moléculaires suggèrent que l’octréotide peut moduler la voie de signalisation de l’EGF-R (19,20). Sur la base de ce mécanisme moléculaire et de l’utilisation réussie de l’octréotide chez les adultes atteints de DM (7,11), l’utilisation de l’octréotide dans la présente étude a été encouragée. Cependant, l’endoscopie répétée a indiqué que les grands plis gastriques n’étaient que marginalement améliorés par rapport à l’endoscopie précédente, mais aucune rémission des anomalies de la muqueuse gastrique. En 2000, Burdick et al (8) ont rapporté un cas grave de DM qui n’a pas répondu à de nombreuses thérapies, y compris l’octréotide, mais qui a été traité avec succès par un anticorps monoclonal contre l’EGF-R, le cetuximab. Depuis lors, un certain nombre d’essais cliniques ont rapporté l’utilisation réussie du cetuximab dans le traitement de la DM. Ainsi, dans le cas présent, le traitement par cetuximab peut être considéré comme un traitement ultérieur.

Le suivi des patients atteints de DM est essentiel car il existe un risque accru de tumeurs malignes associées à l’estomac, principalement le carcinome gastrique et le lymphome gastrique (3,10). Cela fournit des preuves pour l’hypothèse que la DM est une lésion pré-alignamenteuse. Cependant, l’association avec le cancer doit encore être confirmée en raison du faible taux d’incidence de la DM. Malgré cette limite, il est recommandé de traiter les patients avec une attention particulière et de surveiller les lésions par des examens biopsiques endoscopiques réguliers. Dans le cas présent, le patient a bénéficié d’une endoscopie de surveillance 1 à 2 fois par an. Il n’y a pas eu d’indication de carcinome gastrique au cours des 9 années suivantes.Généralement, dans les cas qui ont été présentés dans la littérature, la DM et le carcinome ont été diagnostiqués simultanément (21,22).Cependant, Wood et al (23) ont rapporté un patient avec un cancer gastrique précoce 3,5 ans après un diagnostic de DM et un autre rapport a décrit un cas qui s’est présenté après 13 ans (24). La plus longue période de suivi d’un cas de DM a été de 16 ans, jusqu’à ce que le patient succombe à la mortalité à la suite d’un carcinome hépatocellulaire (3). Par conséquent, bien que la transformation maligne de cette lésion reste controversée, les patients doivent être suivis pendant une période de temps substantielle. Si le patient est préoccupé par le développement potentiel d’un cancer, une gastrectomie partielle ou totale est recommandée.

La MD est un type rare de gastropathie hypertrophique et il n’existe actuellement pas de traitement de référence. Le traitement à l’octréotide a eu peu d’effet sur la muqueuse gastrique, tandis que la polythérapie antimicrobienne n’a apporté aucun bénéfice dans le cas d’une MD négative à H. pylori-. En outre, bien qu’il n’y ait pas eu de preuve de carcinome chez le présent patient lors du suivi de 9 ans,les transformations malignes dans la MD ne doivent pas être négligées, et il est nécessaire de surveiller la muqueuse gastrique par endoscopie de routine.

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