Conception et surveillance de l’étude

Cet essai clinique multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, phase 2 a comparé trois doses orales différentes de letermovir (60, 120 et 240 mg) administrées une fois par jour pendant 12 semaines chez des receveurs de greffes allogéniques de cellules hématopoïétiques séropositifs pour le CMV. L’essai, qui s’est déroulé entre le 29 mars 2010 et le 17 octobre 2011, a été réalisé dans 19 centres de transplantation (9 en Allemagne et 10 aux États-Unis) conformément aux directives de l’International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice et aux réglementations locales. Après l’affectation aléatoire de groupes de 22 patients consécutifs, un examen en aveugle des données de sécurité et une analyse des données pharmacocinétiques ont été réalisés par un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité.

L’étude a été conçue par AiCuris (le promoteur) avec la contribution de tous les auteurs. Tous les investigateurs ont fourni les données de l’étude, et l’analyse a été effectuée par un organisme de recherche sous contrat (Quintiles). Le premier auteur, les deux derniers auteurs et le sponsor ont pris la décision de soumettre le manuscrit pour publication. Le commanditaire et tous les auteurs se portent garants de l’intégrité et de la validité des données rapportées et affirment que l’étude a été menée comme spécifié dans le protocole (disponible avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org). Le manuscrit a été rédigé par un rédacteur médical rémunéré par le sponsor et a été développé par le premier, le deuxième et les deux derniers auteurs, ainsi que par le sponsor. La version finale a également été fournie à Merck, qui détient une licence pour le letermovir. Le consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients avant le début de toute procédure d’essai.

Patients

Les adultes qui avaient reçu une greffe allogénique de cellules hématopoïétiques provenant de donneurs apparentés ou non apparentés appariés pour le traitement d’une maladie hématologique et qui présentaient des signes de prise de greffe (nombre absolu de neutrophiles, ≥500 par millimètre cube sur au moins 3 jours consécutifs) dans les 40 jours suivant la greffe étaient éligibles pour l’inscription à l’essai (pour les critères de sélection détaillés, voir l’annexe supplémentaire, disponible sur NEJM.org). Pour les patients séropositifs pour le CMV, l’absence de réplication active du CMV devait être confirmée par un test négatif de l’antigène pp65 ou des résultats négatifs pour l’ADN du CMV lors d’une analyse par réaction en chaîne par polymérase (PCR) dans un laboratoire local dans les 5 jours précédant le début du traitement de l’étude. Les patients étaient exclus s’ils avaient reçu un traitement anti-CMV après la transplantation ou s’ils présentaient une déplétion ex vivo des lymphocytes T du greffon, une infection non contrôlée, une maladie d’organe terminal à CMV passée ou présente, ou une maladie aiguë du greffon contre l’hôte (GVHD) de grade 2 ou plus.

L’utilisation d’une prophylaxie alternative du CMV était interdite. Le letermovir n’étant pas actif contre le virus de l’herpès simplex ou le virus varicelle-zona7, l’utilisation d’acyclovir, de valacyclovir ou de famciclovir à faible dose était autorisée.

Un diagramme dans l’annexe supplémentaire montre la sélection, la randomisation, le traitement et le suivi des patients. Grâce à la randomisation par blocs, les patients ont été assignés, dans un rapport de 3:1, à l’un des quatre groupes de l’étude pour recevoir une fois par jour du letermovir par voie orale à une dose de 60 mg, 120 mg ou 240 mg ou un placebo correspondant pendant 12 semaines. Chaque groupe de dose séquentielle comprenait 44 patients (33 patients ont reçu du letermovir et 11 patients ont reçu un placebo). La randomisation a été effectuée à l’aide d’un système interactif de réponse vocale par Internet et par téléphone. Tout le personnel du site de l’essai et les membres de l’équipe n’étaient pas au courant de l’attribution des médicaments de l’étude.

Procédures de l’essai

Le traitement avec le médicament de l’étude a été initié au jour 1. Les décisions cliniques étaient guidées exclusivement par les résultats des tests virologiques réalisés dans un laboratoire local. Pendant l’administration du médicament à l’étude, les patients ont été évalués chaque semaine jusqu’au jour 85 pour la détection du CMV, le statut de la maladie à CMV et la sécurité ; les détails des médicaments concomitants et l’adhésion au régime de l’étude ont été documentés. Les échantillons de sang pour l’évaluation virologique ont été divisés pour permettre des analyses séparées par les laboratoires locaux et centraux. Un échantillonnage pharmacocinétique a également été effectué. Si une réplication virale active était détectée au laboratoire local lors d’une visite, le patient était classé comme ayant une réplication active du CMV lors de la visite suivante, et des échantillons de sang total et d’urine étaient obtenus pour un test de résistance rétrospectif (données non publiées) avant l’arrêt du médicament à l’étude et l’initiation d’un médicament alternatif. Une visite de suivi final a été effectuée le 92e jour (±2 jours) après la randomisation pour l’évaluation de la sécurité. Comme dans de nombreuses études de phase 2, notre essai n’a pas été conçu pour évaluer les résultats à long terme (c’est-à-dire la maladie à CMV tardive).

Analyses d’efficacité

Les deux principaux critères d’efficacité de cette étude étaient l’incidence et le délai d’apparition de l’échec de la prophylaxie contre l’infection à CMV, toutes causes confondues, pendant les 12 semaines d’administration du médicament à l’étude. L’analyse de l’échec de la prophylaxie toutes causes confondues incluait les patients qui ont arrêté le traitement à l’étude en raison d’un échec virologique ou pour toute autre raison (par exemple, un événement indésirable, la non-observance ou le retrait du consentement). L’échec virologique a été défini comme la détection de l’antigène ou de l’ADN du CMV dans le sang à deux moments consécutifs (avec au moins un cas confirmé par le laboratoire central), conduisant à l’arrêt du médicament de l’étude et à l’administration d’un médicament de secours, ou au développement d’une maladie d’un organe terminal du CMV9. Les critères secondaires d’efficacité comprenaient l’incidence et le délai d’apparition d’une maladie organique terminale à CMV, la détection de la réplication systémique du CMV et l’arrêt du médicament à l’étude pendant la période de traitement de 12 semaines.

Dans un laboratoire central, l’ADN du CMV a été évalué chaque semaine par quantification de l’ADN génomique du CMV à partir de plasma EDTA après extraction automatisée à l’aide du système m2000sp (Abbott). La quantification a été effectuée à l’aide du kit artus CMV PCR (Qiagen) et du système m2000rt real-time PCR (Abbott). Le test a été validé à une limite inférieure de détection de 42 copies génomiques par millilitre (54 UI par millilitre). La conversion en unités internationales a été calculée selon la première norme internationale de l’Organisation mondiale de la santé pour le cytomégalovirus humain pour les techniques d’amplification de l’acide nucléique.

Points finaux de sécurité

À chaque visite, on a demandé aux patients s’ils s’étaient sentis mal de quelque manière que ce soit depuis la dernière visite, et les détails de tous les événements indésirables ont été enregistrés à l’aide du Dictionnaire médical pour les activités réglementaires, version 13.0. Les valeurs de laboratoire, les signes vitaux et les autres données des examens physiques ont été enregistrés pour toutes les visites sur place. Un électrocardiogramme (ECG) à douze dérivations a été réalisé le jour 1 et le jour 8 ou le jour 15 de la période de traitement et lors de la visite finale (jour 92). Tous les événements indésirables ont été considérés comme étant apparus pendant le traitement s’ils sont survenus au début ou après le début du traitement à l’étude ou jusqu’à 7 jours après l’administration de la dernière dose du médicament à l’étude.

Analyse statistique

Sur la base des données publiées, nous avons supposé une incidence d’échec de la prophylaxie du CMV de 50 % chez les receveurs de greffes allogéniques de cellules hématopoïétiques qui ont été affectés au groupe placebo10-12 et de 12 % chez ceux affectés au groupe letermovir. Avec un seuil de signification bilatéral de 0,05 sans ajustement pour les comparaisons multiples et en supposant un taux d’abandon de 20 %, nous avons calculé que nous devrions recruter 33 patients dans chaque groupe pour que l’étude ait une puissance de 80 % pour détecter cette différence. Dans ce cas, la probabilité d’observer un événement indésirable dont l’incidence est de 5 % dans n’importe quel groupe du médicament étudié était de 81,6 %. La population de sécurité comprenait les patients ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude. Les analyses primaires d’efficacité ont été réalisées dans une population en intention de traiter modifiée, qui comprenait tous les patients ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude (c’est-à-dire la population de sécurité) et ayant subi au moins une mesure de la charge virale CMV (dans un laboratoire local ou central) pendant l’étude. La population per-protocole était un sous-groupe de la population en intention de traiter modifiée, comprenant des patients sans violation majeure du protocole ; ce groupe a été utilisé pour les analyses des paramètres secondaires. Pour les analyses d’efficacité, les incidences ont été comparées entre chaque groupe de traitement actif et le groupe placebo à l’aide du test exact de Fisher. Le délai d’apparition de l’échec virologique a été comparé entre les groupes à l’aide du test log-rank, et les données sur les patients sans échec virologique ont été censurées au moment de l’arrêt prématuré du médicament à l’étude pour des raisons autres que l’échec virologique ou au moment du dernier contact avec l’étude, selon la première éventualité. Des analyses de sensibilité ont été réalisées dans les populations en intention de traiter modifiée et dans les populations per-protocole. Un test de Cochran-Mantel-Haenszel (stratifié selon le centre, le pays et l’utilisation ou non d’un immunosuppresseur) a été utilisé pour l’analyse de sensibilité. La réponse à la dose a été évaluée à l’aide d’une régression logistique pour l’incidence et d’un test log-rank pour le délai d’échec.

Comme la randomisation a été effectuée au sein de chaque cohorte et que tous les patients ayant reçu un placebo ont été regroupés en un seul groupe placebo pour l’analyse, les valeurs P doivent être interprétées comme étant descriptives plutôt que confirmatives. Par conséquent, le niveau alpha n’a pas été ajusté pour les comparaisons multiples.

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