Discussion

Cette étude démontre un changement rapide et profond dans la démographie des traumatismes majeurs enregistrés dans un système de santé développé au cours des 20 dernières années. Elle suggère que l’incidence réelle des traumatismes majeurs chez les personnes âgées dépasse largement les prédictions antérieures. Plutôt que d’être une maladie de jeunes hommes, la majorité des patients souffrant de traumatismes majeurs identifiés au Royaume-Uni ont maintenant plus de 50 ans.

Une augmentation des traumatismes chez les personnes âgées a été anticipée avec le vieillissement de la population mondiale ; en effet, en 1990, MacKenzie a prédit que d’ici 2050, 39% des épisodes d’admission en traumatologie aux États-Unis se produiraient chez les personnes de plus de 65 ans.9 D’après nos données, si les tendances actuelles persistent, dans les prochaines années, les personnes de plus de 75 ans constitueront le plus grand groupe de patients souffrant de traumatismes majeurs. Au cours des dix dernières années, l’âge moyen des patients enregistrés souffrant de traumatismes majeurs a augmenté de 1,43 an par an. C’est presque le double de l’augmentation annuelle rapportée dans un système de traumatologie comparable d’Europe occidentale au cours de la décennie précédente.10

En 1990, l’écrasante majorité (60%) des traumatismes majeurs enregistrés étaient causés par des CCF. Cette proportion a maintenant diminué de moitié à 30% et a été confortablement dépassée par les chutes à faible énergie, qui sont maintenant responsables de la plus grande proportion de patients souffrant de traumatismes majeurs, soit 39%.

Il y a eu peu d’études antérieures au Royaume-Uni qui ont étudié cette question. Giannoudis a récemment décrit les traumatismes chez les personnes âgées à Leeds entre 1997 et 2002. Ici, les patients de plus de 65 ans ne représentaient que 13,8% de la population des traumatismes majeurs et il y avait un pic d’incidence clair au début de la vingtaine avec un déclin continu par la suite avec l’âge. Le mécanisme de blessure prédominant dans cette étude était le CIR, suivi par les chutes >2 m, puis les chutes <2 m.11

Il existe de nombreuses explications possibles pour nos observations. Les données de l’Office national des statistiques confirment qu’il y a bien eu une réduction spectaculaire du nombre de décès et de blessures graves résultant des accidents de la route au cours des 20 dernières années. Cette baisse est probablement due à une combinaison d’améliorations dans la conception des voitures et des routes, à une réglementation plus efficace de la vitesse, à une meilleure éducation des jeunes en matière de sécurité et de prévention des accidents. Une autre explication possible est qu’il y a eu une augmentation du nombre absolu de patients âgés victimes de blessures. Notre analyse des données HES concernant les admissions à l’hôpital avec des codes de blessures pouvant faire l’objet d’une soumission TARN suggère qu’au cours d’une période de 6 ans entre 2004 et 2010, le nombre de patients blessés âgés de moins de 50 ans est resté stable, alors qu’il y a eu de fortes augmentations dans les groupes des 50-75 ans et des 75 ans et plus, de 50 % et 75 % respectivement (figure 1). Cela correspondrait à une augmentation générale du nombre de personnes âgées au sein de la population.

Bien que ces données confirment une augmentation du nombre de patients âgés victimes de lésions traumatiques diagnostiquées et enregistrées, elles ne révèlent pas si cela est dû au fait qu’un plus grand nombre de patients âgés subissent effectivement des blessures ou au fait que la détection et la déclaration des blessures dans ces groupes se sont améliorées. Ces dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés dans la prise en charge des traumatismes majeurs. Un exemple est l’utilisation accrue de la tomodensitométrie avec l’adoption généralisée de directives d’imagerie pour les traumatismes crâniens et l’utilisation accrue de la tomodensitométrie du corps entier (ou pan CT) comme investigation de choix dans les cas de polytraumatismes.5 Cela permet la détection précoce de blessures qui auparavant auraient pu rester non détectées ou non définies. Par exemple, un patient âgé présentant une contusion intracérébrale, deux côtes fracturées et une fracture en coin d’une vertèbre lombaire aurait un ISS de 17 (32+22+22) et serait classé comme un patient souffrant d’un traumatisme majeur. Sans l’utilisation du scanner, de telles blessures auraient pu passer inaperçues par le passé. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si cela représente vraiment une épidémie naissante de traumatismes chez les personnes âgées.

Les défis de ce nouveau paysage de la traumatologie sont vastes. Les outils de triage sur le terrain qui utilisent une combinaison du mécanisme de la blessure, des signes vitaux et de la blessure anatomique identifiable sont susceptibles d’être moins sensibles pour identifier les traumatismes majeurs chez les personnes âgées. Dans une étude multicentrique récente de la côte ouest de l’Amérique, Nakamura et al12 ont signalé une diminution progressive de la sensibilité des directives de triage sur le terrain pour chaque décennie de vie au-delà de 60 ans. Dans un centre de traumatologie majeur (CTM) britannique desservant une population avec une forte proportion de patients âgés, la sensibilité globale de l’outil de triage local sur le terrain pour identifier les traumatismes majeurs a été estimée à seulement 52%.13

La réponse physiopathologique au traumatisme chez les personnes âgées est différente de celle des jeunes.4 ,14 En particulier, des preuves émergentes suggèrent que pour une gravité anatomique donnée de la lésion cérébrale traumatique, l’altération du GCS chez les personnes âgées est moindre que chez les jeunes.15 L’État de l’Ohio a été l’un des premiers à introduire des directives gériatriques spécifiques fondées sur des données probantes pour les plus de 70 ans17, dont la modification la plus importante est l’élévation du seuil du GCS de 13 à 1418 . Par rapport aux critères standard pour adultes, ces nouvelles directives ont augmenté la sensibilité du triage chez les patients âgés souffrant d’un traumatisme majeur de 61 % à 93 %, avec une modeste diminution correspondante de la spécificité de 61 % à 49 %19 . Dans de nombreux systèmes, les critères d’activation de l’équipe de traumatologie ressemblent beaucoup aux outils de triage sur le terrain. L’activation d’une réponse de traumatologie à l’échelle de l’hôpital pour chaque patient âgé blessé lors d’une chute de faible hauteur serait perturbatrice et peu pratique, mais une réponse de traumatologie étagée peut permettre une évaluation précoce par un clinicien senior avec un accès rapide à des diagnostics avancés pour les chuteurs âgés20 et certaines institutions ont étendu leurs critères d’activation pour inclure les patients âgés présentant des blessures à la tête ou au torse lors de chutes de faible hauteur.21

Une comorbidité importante est plus probable chez les patients âgés. La mortalité des patients âgés souffrant d’un traumatisme majeur est beaucoup plus élevée que celle de leurs homologues plus jeunes,22 ,23 mais avec des services configurés de manière appropriée, de bons résultats peuvent être obtenus.3 ,24 ,25 Pour de nombreux patients âgés souffrant d’un traumatisme et subissant une prise en charge non opératoire, une réadaptation ciblée dans une unité de traumatologie dédiée peut produire des avantages similaires en termes de mortalité à ceux observés dans les unités de traumatologie orthopédique avec des services orthogériatriques intégrés.26 L’identification et la prise en charge agressive précoce des patients présentant un risque plus élevé de développer des complications, comme ceux souffrant d’un traumatisme contondant de la paroi thoracique 27, peuvent améliorer la mortalité et la morbidité tout en réduisant le séjour à l’hôpital.