Abstract
Contexte. Le score ICH est un outil validé pour prédire la morbidité et la mortalité à 30 jours chez les patients atteints d’hémorragie intracérébrale. Objectifs et/ou Hypothèse. Le but de cette étude est de déterminer si le score ICH calculé 24 heures après l’admission est un meilleur prédicteur de la mortalité que le score ICH calculé à l’admission. Méthodes. Les patients se présentant à notre centre avec une HIC entre le 7/08-12/10 ont été identifiés rétrospectivement à partir de notre registre prospectif des AVC. Les scores d’HIC ont été calculés sur la base de l’échelle de coma de Glasgow (GCS) initiale et de la tomodensitométrie (CT) crânienne émergente lors de la présentation initiale et ont été recalculés après 24 heures. Résultats. Au total, 91 patients sur 121 avaient des données complètes pour l’admission et le score d’HIC à 24 heures. Le score d’HIC a changé dans 38% des cas entre la présentation initiale et les 24 heures. Après ajustement pour l’âge, le NIHSS à l’admission et le glucose, le score d’HIC à 24 heures était un prédicteur significatif et indépendant de la mortalité (OR = 2,71, IC 95% 1-19-6,20, et ), mais le score d’HIC à l’admission ne l’était pas (OR = 2,14, IC 95% 0,88-5,24, et ). Conclusion. La détermination précoce du score de l’HIC peut donner une estimation incorrecte de la gravité et du résultat attendu après une HIC. Le calcul du score de l’HIC 24 heures après l’admission permettra de mieux prédire les résultats précoces.
1. Introduction
Le score d’hémorragie intracérébrale (ICH) a été développé comme un outil prédictif de la mortalité à trente jours après un accident vasculaire cérébral hémorragique . Le score ICH est un calcul sur 6 points basé sur cinq indicateurs cliniques : âge >80 ans, échelle de coma de Glasgow (GCS), volume de l’hématome sur le scanner de base, localisation (infratentorielle ou supratentorielle) et présence d’une extension intraventriculaire. Le score de l’HIC a également été validé pour le résultat fonctionnel à 30 jours et à un an dans des études supplémentaires. Dans ces études, le GCS a été mesuré au moment de l’admission dans l’unité de soins intensifs (USI) ou dans la salle d’opération, indépendamment du moment de l’apparition des symptômes.
Près de 40% des patients dont l’imagerie cérébrale a été obtenue dans les 3 premières heures après l’apparition des symptômes de l’HIC connaissent une expansion de l’hématome et cela est fortement associé à une détérioration neurologique . Des études récentes montrent une forte association entre l’extravasation de contraste sur l’angiographie par tomographie assistée par ordinateur (CTA) et l’expansion de l’hématome et un résultat plus mauvais .
2. Objectifs et/ou hypothèse
Nous supposons que, en raison de la nature dynamique de l’HIC précoce, avec un risque élevé d’expansion de l’hématome, de nouvelle HIV et de diminution du niveau de conscience, une mesure retardée du score de l’HIC serait plus utile pour prédire les résultats. Dans notre centre, le score d’HIC est calculé une fois que les cinq indicateurs cliniques sont disponibles, ce qui correspond généralement au moment où le CT de base est réalisé, plutôt qu’au moment où le patient se rend au bloc opératoire ou à l’unité de soins intensifs neurologiques (USI). Nous avons cherché à déterminer la fiabilité du score d’HIC calculé dans la première heure d’arrivée par rapport à la fiabilité du score d’HIC calculé 24 heures plus tard.
3. méthodes
Un examen rétrospectif des dossiers de tous les patients admis pour une HIC entre juillet 2008 et décembre 2010 a été réalisé. Les patients inclus dans cette étude étaient des HIC spontanées, non traumatiques et sans défaut structurel sous-jacent. Les patients ne disposant pas des variables nécessaires au calcul des scores d’admission et d’HIC sur 24 heures ont été exclus. Le volume de l’HIC a été calculé en utilisant la méthode ABC/2 publiée précédemment. Les scores initiaux d’HIC ont été calculés sur la base du scanner crânien à l’admission et de l’état de conscience général à la présentation à l’hôpital. Les scores d’HIC répétés ont été calculés à partir de l’imagerie de suivi et du GCS dans les 24 ± 1 heures suivant l’admission. Nous avons comparé les résultats en utilisant le score d’HIC à l’admission et le score d’HIC à 24 heures. Notre principal résultat d’intérêt était le mauvais résultat fonctionnel (mRS 5-6) au moment de la sortie de l’hôpital. Notre résultat secondaire d’intérêt était la mortalité hospitalière toutes causes confondues. Des modèles de régression logistique bruts et ajustés ont été utilisés pour évaluer le mauvais résultat fonctionnel et la mortalité en utilisant le score d’HIC à l’admission et le score d’HIC sur 24 heures comme prédicteurs. Les modèles de régression logistique ajustés ont pris en compte les covariables dont il a été démontré précédemment qu’elles constituaient des facteurs de confusion (âge, NIHSS à l’admission et glucose).
4. résultats
Sur les 119 patients qui étaient éligibles, 89 répondaient aux critères d’inclusion. Quatorze patients ont eu un AVC léger ou ont eu des présentations subaiguës (score médian d’HIC de base 0) et n’ont pas été suivis dans l’unité de soins intensifs neurologiques ou avec un CT de suivi de routine. Quinze patients ont subi un AVC catastrophique et sont décédés avant 24 heures ou n’ont pas bénéficié d’un suivi par tomodensitométrie (score médian de l’HIC au départ : 3) dans les délais impartis. Un patient était en salle d’opération pour une évacuation et n’avait pas de GCS disponible dans le délai spécifié. Le tableau 1 fournit un synopsis des données démographiques de base des patients inclus dans cette étude.
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Alors que le score initial de l’HIC allait de 0 à 3 (médiane 1), le score de l’HIC à 24 heures allait de 0 à 5 (médiane 1). A l’admission, 21 (23,5%) patients avaient un score d’HIC de 0, 33 (37%) patients avaient un score d’HIC de 1, 19 (21,3%) patients avaient un score d’HIC de 2, et 16 (18%) patients avaient un score d’HIC de 3. Aucun patient inclus dans cette étude n’avait un score d’HIC à l’admission de 4, 5 ou 6.
La distribution des scores d’HIC et les fréquences d’aggravation, d’amélioration ou de maintien du score d’HIC à 24 heures sont présentées dans le tableau 2. Trente-six pour cent des patients ayant un score d’HIC de 1 à l’admission se sont aggravés sur le score à 24 heures, tandis que 38 % des patients ayant un score d’HIC de 3 à l’admission se sont améliorés sur le score à 24 heures. Le score d’HIC a changé au cours des 24 premières heures pour 38 % des patients présentant une HIC spontanée (figure 1).
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| valeur de comparaison de chaque ligne. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Différences du score de l’HIC à l’admission et aux 24 heures.
Dans le modèle brut, le rapport de cotes pour un mauvais résultat fonctionnel (RC = 5,975, IC à 95 %, et ) et le décès (RC = 3,562, IC à 95 %, et ) basé sur le score d’HIC de 24 heures était supérieur aux rapports de cotes du score d’HIC à l’admission à la fois pour un mauvais résultat fonctionnel (RC = 3,369, IC à 95 %, et ) et le décès (RC = 2,933, IC à 95 %, et ). Après ajustement en fonction de l’âge, du NIHSS de départ et de la glycémie à l’admission, le score d’HIC de départ n’était pas un facteur prédictif indépendant de mauvais résultat fonctionnel (OR = 1,904, IC à 95 % 0,937-3,869, et ) ou de décès (OR = 1,580, IC à 95 % 0,684-3,649, et ). Dans le modèle ajusté, le score d’HIC sur 24 heures était un facteur prédictif indépendant de mauvais résultats fonctionnels (OR = 4,672, IC 95 % 1,996-10,939, et ) et de décès (OR = 2,712, IC 95 % 1,187-6,195, et ) (tableau 3). C’est l’aggravation de l’état de conscience général qui a entraîné l’aggravation du score d’HIC à 24 heures dans la plupart des cas (), suivie de l’augmentation de la catégorie de volume () et du développement d’une HIV (). De même, parmi les patients ayant une amélioration du score d’HIC à 24 heures, le GCS s’est amélioré dans la majorité des cas () et le volume a diminué après évacuation dans les autres ().
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| En ajustant pour l’âge, le NIHSS de base et le glucose à l’admission. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Discussion
Notre étude a révélé que le score d’HIC de 24 heures était un meilleur prédicteur du résultat fonctionnel à court terme et de la mortalité que le score d’HIC initial. Plus d’un tiers des patients ont eu un changement dans le score d’HIC à 24 heures avec des proportions similaires de patients avec des scores bas s’aggravant et des scores élevés s’améliorant, principalement liés à des changements dans la catégorie GCS. Bien que le score de l’HIC se soit avéré être un facteur prédictif du résultat, on ne sait pas à quel moment exact les scores de l’HIC ont été calculés à partir du moment de l’apparition des symptômes. Étant donné que les composants du score de l’HIC sont dynamiques peu de temps après l’apparition de l’HIC, notamment en cas d’expansion de l’hématome ou d’interventions et de procédures modifiant activement le volume de l’HIC, l’état de conscience général et l’HIV, l’utilité d’utiliser un système de notation prédictif à 24 heures plutôt qu’à l’admission pour prédire les résultats augmente la valeur prédictive du système de notation. Le score de l’HIC à 24 heures est plus précis. Pendant cette phase hyperaiguë, le score d’HIC à l’admission peut sous-estimer la gravité de l’AVC car il peut changer rapidement en raison d’une diminution de l’état de conscience général ou de l’expansion de l’hématome. De même, les thérapies interventionnelles précoces peuvent améliorer le score avec l’évacuation de l’hématome, l’hémicraniectomie et la gestion appropriée de la pression intracrânienne ou de l’activateur tissulaire du plasminogène intraventriculaire. Nos données soutiennent que le pronostic précoce des résultats doit être évité lorsque cela est possible, et que l’utilisation d’un score d’HIC calculé à un moment ultérieur de l’admission de l’HIC est un meilleur indicateur des résultats du patient, après que l’hématome ait été stabilisé et que les thérapies définitives aient été fournies.
Ces résultats confirment à quel point le traitement d’un patient dans les premières heures suivant le développement de l’HIC est crucial, en particulier pour les interventions axées sur la prévention de l’expansion de l’hématome par le contrôle de la pression artérielle, la prise en compte des agents hémostatiques et l’évacuation de l’hématome ou l’hémicraniectomie le cas échéant, et la prévention des complications telles que l’aspiration. Le score de l’HIC n’est pas un prédicteur de l’issue d’un patient individuel mais un guide basé sur la population qui peut aider à prédire les résultats potentiels des patients atteints d’HIC. Ces résultats fournissent des preuves continues que les médecins traitants doivent rester vigilants avec les soins du patient ICH et fournir des mesures agressives jusqu’à ce que le cours soit déclaré.
Notre étude était limitée par la petite taille de l’échantillon et notre capacité à ajuster pour d’autres facteurs, tels que le contrôle de la pression artérielle et les procédures interventionnelles, qui pourraient tous deux affecter le résultat. L’évaluation des patients présentant des hémorragies plus graves (scores d’HIC de 4, 5 et 6) n’a pas été possible en raison de l’indisponibilité de données comprenant le volume de l’HIC et/ou l’échelle de Glasgow, ce qui soulève la question d’une prophétie auto-réalisatrice avec un retrait précoce des mesures agressives. Il s’agit toutefois d’une étude de l’évolution précoce du score d’HIC chez des patients ayant une chance raisonnable de survie. Il est possible que certains patients avec des scores d’HIC de base de 4 ou 5 puissent être convertis en des scores d’HIC moins élevés, mais nous n’avons pas été en mesure d’évaluer cela dans notre population en raison de l’absence d’informations. Des investigations supplémentaires sur un échantillon plus large sont nécessaires pour valider nos résultats. Une étude prospective de l’impact du délai entre l’apparition des symptômes et le calcul du score d’HIC peut être justifiée pour déterminer à quel moment, après une HIC, le score d’HIC devient fiable.
Disclosure
Le projet décrit a été soutenu par les bourses nos. 5 T32 HS013852-10 de l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 du National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), et 13PRE13830003 de l’American Heart Association. Le contenu relève de la seule responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles de l’AHRQ, de l’AHA ou des NIH.