La règle de Goldwater, autrefois obscure, propulsée par l’American Psychiatric Association en 1973 pour empêcher les spéculations inconsidérées des psychiatres sur les personnalités publiques, est devenue un point d’éclair. Le moment choisi, bien sûr, n’est pas une coïncidence : La présidence de Donald Trump a fait voler en éclats le large accord des psychiatres sur la question de savoir s’il est éthique de commenter des individus qu’ils n’ont pas personnellement examinés.
La règle a été créée en réponse à une enquête menée en 1964 par les rédacteurs du magazine Fact. Ils ont demandé à 12 356 psychiatres : « Croyez-vous que Barry Goldwater est psychologiquement apte à servir en tant que président des États-Unis ? » Certaines des réponses imprimées dans le magazine reflétaient clairement un parti pris. L’épisode a châtié l’APA, qui a établi cette règle en 1973.
La règle Goldwater exalte la relation médecin-patient. Mais voici le hic : à moins que la personnalité publique en question se trouve être votre patient, il n’y a pas de relation médecin-patient. Dans d’autres branches de la médecine, il est courant que les médecins donnent leur avis lorsque l’état de santé d’une personnalité publique fait la une des journaux. Les orthopédistes donnent leur avis sur le quart-arrière vedette souffrant d’une entorse de la cheville, les cardiologues sur le candidat politique victime d’un évanouissement. Tout le monde sait que le médecin ne pose pas un diagnostic définitif, mais qu’il aide plutôt le public à comprendre les implications d’une condition qui relève du domaine du spécialiste.
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Le consensus amical autour des paramètres appropriés pour la parole publique des psychiatres s’est effondré après l’élection de Trump à la présidence.
L’année dernière, je faisais partie des 35 psychiatres qui ont signé une lettre au New York Times pour décrier le fait que parmi la pléthore de chroniques d’opinion exprimant des inquiétudes sur l’état mental du président, la règle Goldwater avait bloqué les psychiatres – les spécialistes médicaux les plus formés pour commenter ce sujet – de le faire.
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Un mois plus tard, peut-être en réponse à cette lettre, l’APA a doublé la mise, élargissant la règle au-delà de sa signification traditionnelle « pas de diagnostic à distance » pour interdire aux psychiatres de faire tout commentaire sur la santé mentale d’une personnalité publique.
Cela a ouvert un schisme dans la psychiatrie américaine. L’APA accusait ceux qui s’exprimaient de pratiquer une « psychiatrie de salon ». Les partisans de la position de l’APA nous ont reproché de mettre en péril la confiance des patients et de renforcer la stigmatisation, et d’agir comme les psychiatres qui étaient de connivence avec « les crimes d’eugénisme de l’Allemagne nazie et la répression politique de l’Union soviétique. »
D’autres, dont moi-même, déploraient la » règle du bâillon » de la psychiatrie organisée, applaudissaient ceux qui s’exprimaient sur Trump et sur la règle en tant que contributeurs responsables, et soutenaient que les psychiatres ont un » devoir d’alerte » des dangers pour le bien-être du public. Des chercheurs respectés qui n’étaient pas affiliés à notre groupe ont procédé à un examen approfondi de la littérature et ont constaté que la règle de Goldwater était « dépassée et fondée sur des hypothèses scientifiques douteuses. »
Alors que ce débat faisait rage, 27 d’entre nous ont écrit un livre, « The Dangerous Case of Donald Trump ». Notamment, son titre et sa position éditoriale évitaient ostensiblement le diagnostic, et se concentraient plutôt sur la question de la dangerosité. Nous soutenons que la communauté psychiatrique a la responsabilité sociale plus large de tirer la sonnette d’alarme lorsqu’elle reconnaît un danger, en agissant comme ce que le psychiatre Robert Jay Lifton appelle des « professionnels témoins ». Nous considérons un tel discours comme un impératif éthique, et non comme une transgression.
Nous pensions que l’APA s’était effectivement mise dans la position intenable d’affirmer que tous les discours des psychiatres constituent des avis médicaux du type de ceux donnés dans la salle de consultation, et doivent donc répondre à la norme d’un examen en personne et nécessitent le consentement de l’individu. L’APA a peut-être estimé que le public ne serait pas en mesure de reconnaître notre discours en tant que spécialistes informés dans un rôle public.
Cette extension de la règle Goldwater en arrive à réglementer non seulement la pratique clinique des psychiatres, mais aussi ce que nous sommes autorisés à faire en tant que citoyens dans la sphère publique, comme si les psychiatres n’exprimaient pas régulièrement des opinions en tant qu’enseignants, chercheurs, écrivains et témoins experts. Cette vision étroite, en désaccord avec la vie réelle, empêche de reconnaître notre responsabilité envers la communauté dans son ensemble.
Les professionnels de la santé mentale, comme une grande partie de la société dans laquelle nous vivons, semblaient être désespérément polarisés et dans l’impasse sur la règle de Goldwater. Un groupe d’entre nous, y compris la majorité des auteurs du livre « The Dangerous Case », propose une solution.
Notre proposition exhortant l’APA à reconnaître que les psychiatres ont la responsabilité d’avertir des dangers qui menacent la communauté sera présentée à l’association aujourd’hui par le Dr Lifton, le psychiatre estimé qui a réellement fait la recherche révolutionnaire sur les collaborateurs médecins nazis et soviétiques, et le Dr. Judith Herman, un expert renommé en matière de traumatisme.
Les principaux points de notre proposition (discutée ailleurs dans STAT) sont :
- L’APA devrait reconnaître que les psychiatres ont la responsabilité sociale d’avertir le public lorsqu’ils discernent un danger pour le bien-être du public découlant de l’état mental d’un fonctionnaire qui est en mesure de causer un grand préjudice. Cela reconnaît le rôle des psychiatres en tant que « professionnels du témoignage ». Ce faisant, il est important que les personnes qui commentent s’identifient en tant que psychiatres afin que le public puisse enregistrer qu’ils parlent en tant que professionnels à partir de leur formation et de leur expérience, et qu’ils ne parlent pas de façon désinvolte ou à partir d’un parti pris personnel.
- L’APA doit reconnaître que le devoir des psychiatres d’utiliser leurs connaissances professionnelles pour éduquer le public sur des questions qui relèvent de leurs domaines d’expertise ne viole pas les droits à la confidentialité ou à la vie privée des personnalités publiques parce que de telles contraintes sur la parole ne s’appliquent pas lorsqu’il n’y a pas de relation médecin-patient de bonne foi.
- L’affirmation de l’APA selon laquelle il est contraire à l’éthique pour un professionnel de la santé mentale de commenter le fonctionnement psychologique d’une personnalité publique sans entretien repose sur un fondement scientifique fragile. Au cours des 45 années qui se sont écoulées depuis l’adoption de la règle de Goldwater, des recherches multidisciplinaires substantielles ont jeté un doute sérieux sur la primauté et la nécessité d’un entretien en personne comme seule base d’évaluation en toutes circonstances.
- Nous affirmons les devoirs de confidentialité dans les soins de nos patients et nous exhortons ceux qui s’expriment à faire preuve de retenue dans l’utilisation des termes psychiatriques pour éviter de stigmatiser potentiellement les patients qui cherchent et méritent un traitement consciencieux.
Ces révisions limitées et pratiques de la règle Goldwater permettraient de corriger ses lacunes les plus graves et de faciliter l’engagement responsable des psychiatres dans notre société complexe.
Leonard L. Glass, M.D., est professeur agrégé de psychiatrie à la Harvard Medical School et psychiatre titulaire principal à l’hôpital McLean de Belmont, dans le Massachusetts. Il a démissionné en signe de protestation de l’American Psychiatric Association en avril 2017.