Problème : La méthadone, un opioïde synthétique souvent prescrit pour la désintoxication et le maintien de l’addiction aux narcotiques, a régulièrement gagné en popularité comme option de traitement de la douleur chronique modérée à sévère. Lorsqu’elle est utilisée pour le traitement de la dépendance aux stupéfiants, la méthadone doit être prescrite par un praticien enregistré auprès de la DEA comme participant à un programme de traitement des stupéfiants, et délivrée par une pharmacie agréée ou un programme d’entretien approuvé par l’État. Mais lorsqu’elle est utilisée comme analgésique, la méthadone peut être prescrite par tout prestataire de soins de santé autorisé à prescrire des substances contrôlées de l’annexe II et délivrée par toute pharmacie agréée.

La méthadone diffère des autres opioïdes de plusieurs façons importantes :

• La variabilité entre patients de l’absorption, du métabolisme et de la puissance analgésique relative du médicament nécessite une approche très individualisée de la prescription, avec une vigilance particulière lors de l’initiation et de la titration du traitement.1
• La tolérance croisée incomplète entre la méthadone et les autres opioïdes rend complexe la posologie pendant la conversion aux opioïdes. Un degré élevé de tolérance aux autres opioïdes n’élimine pas la possibilité d’un surdosage en méthadone.1
• Alors que la durée d’action analgésique de la méthadone pour des doses uniques (4-8 heures) se rapproche de celle de la morphine, la demi-vie du médicament est sensiblement plus longue que celle de la morphine (8-59 heures contre 1-5 heures).1
• La demi-vie de la méthadone chez un patient tolérant aux opioïdes est d’environ 24 heures ; la demi-vie chez un patient naïf aux opioïdes est d’environ 55 heures. Par conséquent, la durée de l’effet chez un patient naïf aux opiacés est prolongée.2
• Lors d’un usage chronique, la méthadone peut être retenue dans le foie puis libérée lentement, ce qui prolonge la durée d’action malgré de faibles concentrations plasmatiques.1
• En raison de la longue demi-vie, les effets analgésiques complets peuvent n’être atteints qu’après 3 à 5 jours d’utilisation ; le médicament doit donc être titré plus lentement que les autres opioïdes.1
• Les effets dépresseurs respiratoires maximaux de la méthadone surviennent généralement plus tard, et persistent plus longtemps, que ses effets analgésiques maximaux.1
• Si la méthadone n’est pas prise pendant 3 jours consécutifs, le patient peut perdre sa tolérance à la méthadone et être à risque de surdose si la dose habituelle est prise.2

Sur la base des complexités de dosage de la méthadone et d’autres facteurs contributifs, la FDA, l’USP, l’ISMP et l’ISMP-Canada ont de multiples déclarations d’erreurs de médication impliquant la méthadone qui ont entraîné des préjudices graves pour les patients, y compris de nombreux décès.

Erreurs de dosage. Les prescripteurs qui commandent de la méthadone pour la douleur, et les patients qui prennent ce médicament, peuvent sous-estimer le risque d’événements potentiellement dangereux associés à ce médicament. En novembre 2006 (mise à jour en juillet 2007), la FDA a émis un avis de santé publique3 pour avertir les praticiens de santé et les consommateurs des rapports de décès et d’effets indésirables mettant en danger la vie du patient – en particulier la dépression respiratoire, l’allongement de l’intervalle QT et les torsades de pointes – chez des patients prenant de la méthadone. Ces effets indésirables sont survenus chez des patients qui venaient de commencer à prendre de la méthadone pour le contrôle de la douleur et chez ceux qui sont passés à la méthadone après avoir été traités pour la douleur avec d’autres opioïdes. Pour citer plusieurs exemples, l’ISMP est au courant de deux décès et d’une quasi-fatalité résultant de la prescription d’une dose trop importante pour des patients qui avaient auparavant pris des doses élevées d’OXYCONTIN (oxycodone à libération contrôlée) ou de VICODIN (hydrocodone et acétaminophène). Dans ces cas, l’accumulation de méthadone pendant l’administration chronique n’a pas été prise en compte, entraînant une accumulation de niveaux toxiques.

Erreurs associées à la nomenclature. L’ISMP et la FDA ont reçu de multiples déclarations de confusion entre la méthadone et d’autres médicaments aux noms similaires, notamment le méthylphénidate (METADATE CD, METADATE ER), le dexméthylphénidate (FOCALIN) et MEPHYTON (vitamine K). Par exemple, l’ISMP a reçu une déclaration concernant un patient de 17 ans souffrant d’une lésion cérébrale traumatique qui avait reçu 25 mg de méthadone BID au lieu du méthylphénidate. En utilisant le système informatisé de saisie des ordonnances de l’hôpital, le médecin avait augmenté la dose de méthylphénidate du patient de 20 à 25 mg, mais il avait accidentellement sélectionné une concentration de comprimés de 2,5 mg, qui était disponible à l’hôpital (des demi-comprimés de la concentration de 5 mg étaient systématiquement emballés par la pharmacie). Pendant le processus de vérification de l’ordonnance, le pharmacien a modifié l’ordonnance pour indiquer qu’il fallait utiliser des comprimés de 10 mg, mais il a accidentellement changé l’ordonnance de méthylphénidate en méthadone. Les mnémoniques de ces médicaments étaient presque identiques : méthadone 10 mg = METH10, et méthylphénidate 10 mg = METH10T. Le système informatique n’a pas averti le pharmacien qu’il avait modifié par inadvertance le médicament commandé, plutôt que la concentration des comprimés utilisés pour préparer la dose. Le patient a subi un arrêt respiratoire après avoir pris deux doses de méthadone ; heureusement, il a été réanimé.

Confusion entre les doses en mL et en mg. L’ISMP Canada a reçu plusieurs déclarations d’erreurs de dosage avec la forme liquide orale de la méthadone. Dans une déclaration, un patient hospitalisé a reçu une importante surdose de méthadone. Avant son admission, le patient prenait 13 mg/jour de méthadone, qui avait été préparée dans sa pharmacie communautaire en utilisant de la méthadone dans une concentration de 1 mg/mL. Le médecin traitant a supposé que l’hôpital disposait de la même concentration et a prescrit 12 ml de méthadone par jour sans préciser la dose en mg. L’ordonnance a été saisie dans le système informatique de la pharmacie de l’hôpital et remplie par un technicien utilisant une solution mère de méthadone à 10 mg/mL. Le pharmacien chargé de la vérification n’a pas détecté l’erreur, car l’hôpital n’avait en stock que la concentration de 10 mg/mL et la dose de méthadone du patient ne signalait pas de problème puisque les doses sont très variables. Le médicament a été envoyé à l’unité de soins infirmiers et administré au patient. Le patient a reçu 120 mg de méthadone, soit environ neuf fois plus que sa dose habituelle. Heureusement, il a vomi la majeure partie du médicament. Plus tard dans la journée, l’erreur a été découverte lorsqu’un visiteur a signalé que le patient était plus somnolent que d’habitude.

Recommandations de pratiques sécuritaires

Pour prévenir les erreurs potentiellement mortelles avec la méthadone, les professionnels de la santé devraient envisager les mesures de réduction des risques suivantes .

Prescription

• Ne prescrivez pas le médicament si vous n’êtes pas familier avec les toxicités et les propriétés pharmacologiques uniques de la méthadone.
• Évaluez le risque d’abus du patient et sa capacité à respecter les instructions d’administration de la méthadone. Envisagez des analgésiques alternatifs si le patient est considéré comme un risque.
• Si vous prescrivez de la méthadone pour la douleur, envisagez de désigner tous les patients comme naïfs d’opioïdes aux fins de l’introduction de la méthadone, quelle que soit la quantité de médicaments opioïdes qu’ils prenaient auparavant. Pour commencer, envisagez une dose plafond de conversion conservatrice ne dépassant pas 20 mg/jour (10 mg/jour pour les patients âgés ou infirmes).4
• N’ajustez pas les doses plus souvent qu’une fois par semaine. Laissez se développer un état d’équilibre des concentrations plasmatiques de méthadone et évaluez les patients pour les effets indésirables avant d’augmenter la dose. Veillez à interroger les patients sur les effets indésirables avant d’augmenter la dose.
• Prescrivez les doses liquides orales de méthadone en mg, jamais en ml seul puisque plusieurs concentrations existent.
• Incluez l’indication d’utilisation lorsque vous prescrivez de la méthadone et du méthylphénidate.
• Spécifier le(s) moment(s) exact(s) d’administration ; même des doses quotidiennes, si elles sont prises le soir un jour et le matin le lendemain, peuvent entraîner un surdosage.
• Eviter l’utilisation concomitante de la méthadone avec d’autres narcotiques, benzodiazépines et sédatifs, car ceux-ci augmentent considérablement le risque d’un événement indésirable. Si les patients doivent prendre ces médicaments de façon concomitante, la dose initiale et la vitesse de titration de la méthadone devront peut-être être ajustées à la baisse.
• Envisager de restreindre les privilèges de commande de la méthadone aux prescripteurs ayant une expertise dans la gestion de la douleur chronique et de la dépendance aux narcotiques.
• Surveillez étroitement les patients qui reçoivent de la méthadone, en particulier pendant l’initiation du traitement et les ajustements de dose.

Dispensation

• Ne stockez qu’une seule concentration de méthadone liquide orale dans la pharmacie si possible. Si plus d’une concentration est nécessaire pour gérer les patients de manière appropriée, des étiquettes d’avertissement bien visibles doivent être appliquées pour distinguer les produits.
• Accepter les commandes de méthadone uniquement lorsque la dose est prescrite en mg.
• Utiliser la ou les solutions de méthadone disponibles dans le commerce pour éviter les erreurs de préparation. Si la préparation est nécessaire, préparez le médicament selon une formule standard écrite et documentez la préparation dans un journal de fabrication.
• Exigez qu’un pharmacien vérifie l’âge du patient, vérifie le profil de médication du patient pour d’autres médicaments sédatifs et revérifie indépendamment toutes les commandes et les doses de méthadone avant qu’elles ne soient délivrées.
• Étiqueter toutes les doses unitaires avec la dose exacte (y compris la force et le volume total si l’on dispense un médicament liquide) et la date et l’heure d’administration.
• Inclure la méthadone et le méthylphénidate dans la liste hospitalière des paires de noms de médicaments semblables, et prendre des mesures pour éviter toute confusion. Par exemple, configurer des mnémoniques dans les systèmes d’entrée des commandes pour éviter toute confusion entre la méthadone et d’autres médicaments qui commencent par « met… », en particulier ceux qui ont des forces similaires.
• Séparer l’entreposage des produits de méthylphénidate et de la méthadone.

Administration

• Ne pas administrer la méthadone avant qu’un pharmacien ait examiné l’ordonnance.
• Ne stockez pas la méthadone dans les armoires de distribution automatisée ou les stocks unitaires à moins qu’un patient ne reçoive le médicament. Lorsque le patient reçoit son congé, renvoyez immédiatement le médicament à la pharmacie.
• Avant d’administrer la première dose de méthadone à un patient qui a reçu le médicament en consultation externe, vérifiez quand la dernière dose a été prise en demandant au patient ou en appelant la pharmacie communautaire où le patient a reçu le médicament. Si une dose n’a pas été prise pendant 3 jours consécutifs, contactez le prescripteur pour un ajustement de la dose afin de prévenir un surdosage.
• Respectez les horaires standard d’administration des médicaments. Si une dose est oubliée, vérifiez avec le médecin avant de l’administrer plus tard que l’heure prévue.
• Soyez conscient des signes de surdosage de méthadone (par exemple, dépression respiratoire, léthargie, étourdissements, confusion).

Ce qu’il faut dire aux patients

• Le soulagement de la douleur par la méthadone ne dure pas aussi longtemps que le médicament reste dans votre corps. Ne prenez pas plus de méthadone que ce qui vous a été prescrit, car elle pourrait s’accumuler dans votre corps et causer la mort.
• La méthadone peut causer des changements potentiellement mortels dans la respiration et le rythme cardiaque. Consultez un médecin si vous présentez les symptômes suivants : étourdissement, respiration lente ou superficielle, confusion, fatigue, incapacité de penser, de parler ou de marcher normalement.
• Prenez la méthadone exactement comme elle vous a été prescrite. Parlez à votre médecin si vous ne ressentez pas l’effet désiré du médicament après 3 à 5 jours d’utilisation.
• Ne commencez pas ou n’arrêtez pas de prendre d’autres médicaments ou des compléments alimentaires sans en parler à votre professionnel de santé.
• Ne buvez pas de boissons alcoolisées lorsque vous prenez de la méthadone.

L’ISMP remercie ISMP Canada de lui avoir accordé la permission d’utiliser certains contenus d’un article publié précédemment dans le Bulletin de sécurité d’ISMP Canada (voir référence 2).

1. Informations sur la prescription de la méthadone (Dolophine).
2. ISMP Canada. La méthadone : pas votre narcotique typique ! Bulletin de sécurité de l’ISMP Canada 2003 ; 3(12):1-2.
3. Avis de santé publique de la FDA 2006/2007 sur la méthadone, consulté à l’adresse suivante : www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Campagne Zéro décès involontaire. Prescrire la méthadone en toute sécurité, consulté sur : www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.