Sécurité

Une fibrillation auriculaire, une bradycardie et une hypertension peuvent survenir chez les patients prenant de l’ivabradine. Comme cela a été démontré dans les essais cliniques, 5,3 % à 9 % des patients développeront une fibrillation auriculaire contre 3,8 % à 8 % des patients traités par placebo (nombre nécessaire de traiter pour nuire = 55 à 100). Une bradycardie surviendra chez 10 à 13 % des patients, plus particulièrement chez ceux qui présentent des troubles de la conduction cardiaque, une faible fréquence cardiaque au repos et chez les patients qui prennent également de la digoxine, du diltiazem, du vérapamil ou de l’amiodarone. Des troubles de la conduction tels que l’arrêt sinusal et le bloc cardiaque peuvent également survenir2,3.

L’ivabradine est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, un syndrome du sinus malade, un bloc sino-auriculaire, un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou du troisième degré (sauf en présence d’un stimulateur à la demande fonctionnel), une fréquence cardiaque au repos inférieure à 60 battements par minute (bpm) ou une dépendance à un stimulateur cardiaque.3

L’ivabradine est métabolisée par le système du cytochrome P450 (CYP450). Le vérapamil, le diltiazem, les antibiotiques macrolides, les inhibiteurs de protéase et d’autres inhibiteurs modérés à forts du CYP3A4 peuvent potentialiser son effet et doivent donc être évités. La rifampicine, la phénytoïne (Dilantin) et d’autres inducteurs du CYP3A4 peuvent réduire son effet.3 L’ivabradine est un médicament de la catégorie D de la grossesse de la Food and Drug Administration américaine.

TOLÉRABILITÉ

Approximativement un patient sur six arrêtera l’ivabradine en raison d’effets indésirables, 1 % des arrêts étant attribués à la bradycardie.2 En moyenne, l’ivabradine réduit la fréquence cardiaque de 11 bpm. Au début du traitement, les patients peuvent présenter des phénomènes lumineux (phosphènes) causés par un effet direct du médicament sur la rétine, décrits comme des lumières vives colorées, une décomposition de l’image, des halos et une luminosité accrue. Ces troubles se résorbent souvent pendant le traitement ou peu après son arrêt.3

EFFECTIVITÉ

L’ivabradine a été évaluée dans une seule étude portant sur 6 505 patients présentant une insuffisance cardiaque systolique stable de classe II à IV de la New York Heart Association. Ces patients avaient été hospitalisés au moins une fois pour insuffisance cardiaque au cours des 12 mois précédents et recevaient déjà un traitement optimal, comprenant des doses maximales tolérées de bêtabloquants, d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), de spironolactone et de diurétiques. L’ajout d’ivabradine réduit de manière significative le résultat combiné des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et des décès cardiovasculaires (24 % contre 29 % pour le placebo ; nombre de personnes à traiter pendant deux ans = 26 ; intervalle de confiance à 95 %, 18,5 à 47,3).2 Plus précisément, l’ivabradine réduit de manière significative le taux d’hospitalisations dues à l’insuffisance cardiaque de cinq points de pourcentage par rapport à un taux de base de 21 % (NNT pendant deux ans = 20). Cependant, la mortalité cardiovasculaire globale n’est pas significativement réduite. Il peut être associé à une réduction de la mortalité liée à l’insuffisance cardiaque.2,4 L’ivabradine n’a pas été étudiée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et ayant une fraction d’éjection préservée.

PRICE

Un approvisionnement d’un mois d’ivabradine coûte environ 390 $. Ce montant s’ajoute au coût d’un traitement toléré au maximum par un bêtabloquant, un IEC ou un ARA, un antagoniste de l’aldostérone et un diurétique.

SIMPLICITÉ

Avant de commencer l’ivabradine, les patients doivent recevoir des doses tolérées au maximum d’un bêtabloquant, d’un IEC ou d’un ARA et d’un antagoniste de l’aldostérone.5 Ils doivent avoir une fréquence cardiaque au repos supérieure à 70 bpm et des symptômes stables. La posologie initiale est de 5 mg deux fois par jour. Après deux semaines, la posologie peut être augmentée jusqu’à un maximum de 7,5 mg deux fois par jour chez les patients dont la fréquence cardiaque est supérieure à 60 bpm. La posologie doit être réduite à 2,5 mg deux fois par jour chez les patients présentant une fréquence cardiaque inférieure à 50 bpm et des symptômes de bradycardie. Les patients présentant des anomalies de conduction doivent être initiés à une posologie réduite de 2,5 mg deux fois par jour.