Approches thérapeutiques
Les objectifs et les approches thérapeutiques potentielles de l’insuffisance cardiaque diastolique primaire sont présentés dans le tableau 7 . La plupart des patients présentent des symptômes liés à l’hypertension pulmonaire et veineuse systémique. Les diurétiques, les nitrates, les inhibiteurs de l’ECA et les agents bloquant les récepteurs de l’angiotensine II de sous-type 1 (AT1) diminuent les pressions de coin auriculaire droit et capillaire pulmonaire et sont utiles pour soulager les symptômes congestifs. En effet, un traitement diurétique est nécessaire chez presque tous les patients symptomatiques. Cependant, les diurétiques et les dérivés nitrés doivent être utilisés avec prudence, car un excès de diurétiques et de dérivés nitrés peut diminuer le débit cardiaque et induire une hypotension et une insuffisance rénale. Les doses de diurétiques et de nitrates doivent être ajustées en fonction de l’amélioration des symptômes et des changements de poids. Bien que les inhibiteurs de l’ECA et les bloqueurs AT1 diminuent les pressions veineuses pulmonaires et systémiques, ils peuvent également induire une hypotension et une insuffisance rénale et doivent donc être utilisés avec précaution.
Plusieurs médicaments ont le potentiel d’améliorer la relaxation ventriculaire (effet lusitropique). Les médicaments qui augmentent les concentrations myocardiques d’adénosine monophosphate cyclique, tels que les agonistes b-adrénergiques et les inhibiteurs de la phosphodiestérase spécifiques du cœur, peuvent également améliorer la relaxation myocardique. Les agonistes b-adrénergiques et les inhibiteurs de la phosphodiestérase disponibles en clinique ne peuvent être administrés que par voie intraveineuse et ne peuvent donc être utilisés que pour un traitement à court terme. En outre, ces agents peuvent également induire des arythmies ventriculaires malignes. Ainsi, l’utilité clinique de ces médicaments est limitée.
L’inhibition du phospholamban et l’amélioration du SERCA sont associées à une augmentation de la relaxation myocardique ; cependant, des médicaments ciblés pour atteindre ces objectifs ne sont pas disponibles. Les promoteurs de l’oxyde nitrique ont également le potentiel d’améliorer la relaxation et la fonction diastolique. L’effet bénéfique des nitrates peut être partiellement médié par l’oxyde nitrique.
Une controverse existe sur le rôle potentiel du traitement digitalique chez les patients ayant une fonction systolique préservée en rythme sinusal. Dans les essais du Digitalis Investigation Group (DIG), 988 patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive avaient une fraction d’éjection du ventricule gauche supérieure à 45 %. Les avantages cliniques, c’est-à-dire l’incidence combinée des décès et des hospitalisations pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, étaient semblables à ceux obtenus chez les patients dont la fraction d’éjection du ventricule gauche était réduite. Cependant, le traitement digitalique ne doit actuellement être envisagé que chez les patients présentant une fibrillation auriculaire, pour contrôler la réponse ventriculaire, et non chez les patients en rythme sinusal.
Chez environ 30% des patients, l’insuffisance cardiaque manifeste est précipitée par l’apparition d’une fibrillation auriculaire et chez ces patients, un contrôle adéquat de la fréquence cardiaque et le maintien du rythme sinusal sont bénéfiques. La pharmacothérapie par b-bloquants et amiodarone peut être efficace. Chez les patients réfractaires, une ablation modale auriculo-ventriculaire et un traitement par stimulateur cardiaque doivent être envisagés.
Chez les patients présentant un rythme sinusal et une tachycardie relative, une réduction de la fréquence cardiaque peut être associée à une amélioration du remplissage ventriculaire et de l’hémodynamique, et un traitement par b-bloquants peut être utile chez ces patients.
L’hypertrophie du VG et l’augmentation de la masse du VG sont des déterminants physiopathologiques majeurs de l’insuffisance cardiaque diastolique primaire. Les interventions thérapeutiques visant à diminuer l’hypertrophie et la masse du VG présentent des avantages potentiels dans la prise en charge de ce syndrome. Les inhibiteurs de l’ECA et les bloqueurs des récepteurs AT1 diminuent l’épaisseur et la masse de la paroi ventriculaire gauche et améliorent la fonction diastolique chez les patients hypertendus. Chez certains patients atteints d’insuffisance cardiaque diastolique, les inhibiteurs de l’ECA peuvent diminuer les taux de réhospitalisation. Dans des études expérimentales, il a été démontré que les inhibiteurs de l’ECA et les bloqueurs de l’AT1 améliorent la relaxation du myocarde. Les agents bloquant les récepteurs de l’angiotensine I peuvent améliorer les performances à l’effort chez les patients présentant une dysfonction diastolique et une réponse hypertensive à l’effort. Une diminution de la pression artérielle systémique chez les patients hypertendus ou normotendus est associée à une amélioration de la fonction diastolique. Ainsi, une certaine réduction de la pression artérielle avec des inhibiteurs de l’ECA, des bloqueurs AT1, des b-bloquants, des nitrates ou des inhibiteurs calciques est souhaitable.
Les inhibiteurs calciques peuvent également diminuer l’hypertrophie et la masse du VG et améliorer la fonction diastolique. Cependant, les avantages cliniques à long terme de ce type de traitement doivent être déterminés. Les agents bloqueurs des canaux calciques régulant la fréquence cardiaque, tels que le vérapamil ou le diltiazem, peuvent améliorer les symptômes et la fonction diastolique du VG chez certains patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique.
La fibrose interstitielle et l’augmentation du contenu en collagène du myocarde sont des facteurs pathophysiologiques contributifs de l’insuffisance cardiaque diastolique primaire. Les thérapies ayant le potentiel de diminuer la fibrose myocardique et le contenu en collagène peuvent être utiles dans la gestion de ce syndrome. Des études expérimentales ont montré que les inhibiteurs de l’angiotensine et les antagonistes de l’aldostérone diminuent la fibrose myocardique et le contenu en collagène. Cependant, les études cliniques manquent pour démontrer de tels bénéfices de ces médicaments chez les patients présentant une insuffisance cardiaque diastolique établie.
L’ischémie myocardique résultant d’une CA athérosclérotique est un mécanisme majeur de l’insuffisance cardiaque diastolique. Les thérapies visant à soulager l’ischémie myocardique, soit en diminuant la demande en oxygène du myocarde (b-bloquants, nitrates et inhibiteurs calciques), soit en augmentant la perfusion myocardique (revascularisation), sont probablement bénéfiques. Cependant, l’amélioration des résultats d’un tel traitement doit être démontrée par des études cliniques appropriées.
Comme le pronostic à long terme des patients atteints d’insuffisance cardiaque diastolique manifeste et sévère est mauvais, un traitement préventif doit être envisagé chez les patients à haut risque de développer une insuffisance cardiaque diastolique. Un traitement adéquat de l’hypertension, du diabète et de l’obésité et la modification des autres facteurs de risque de la coronaropathie devraient et peuvent être employés dans la pratique clinique pour prévenir l’insuffisance cardiaque diastolique primaire.
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