Précautions

Effets gastro-intestinaux.

Comme avec les autres AINS, des saignements, ulcérations ou perforations gastro-intestinaux (GI), potentiellement mortels, peuvent survenir à tout moment au cours du traitement, avec ou sans symptômes d’alerte ou antécédents d’événements GI graves. Les conséquences de tels événements sont généralement plus graves chez les personnes âgées. Les problèmes gastro-intestinaux supérieurs mineurs, tels que la dyspepsie, sont fréquents et peuvent survenir à tout moment pendant le traitement par AINS.
Par conséquent, les médecins et les patients doivent rester attentifs aux ulcérations et aux saignements, même en l’absence de symptômes antérieurs du tractus gastro-intestinal. Les patients doivent être informés des signes et/ou des symptômes d’une toxicité gastro-intestinale grave et des mesures à prendre s’ils surviennent. L’utilité d’une surveillance périodique en laboratoire n’a pas été démontrée et n’a pas été évaluée de manière adéquate. Seul un patient sur cinq qui développe un événement indésirable gastro-intestinal supérieur grave sous traitement AINS est symptomatique. Il a été démontré que les ulcères du tube digestif supérieur, les saignements importants ou les perforations, causés par les AINS, semblent survenir chez environ 1 % des patients traités pendant 3 à 6 mois et chez environ 2 à 4 % des patients traités pendant un an. Ces tendances se poursuivent, ce qui augmente la probabilité de développer un événement gastro-intestinal indésirable grave à un moment donné au cours du traitement. Cependant, même un traitement à court terme n’est pas sans risque.
Des études ont montré que les patients ayant des antécédents de maladie ulcéreuse et/ou de saignement gastro-intestinal et qui utilisent des AINS ont un risque plus de 10 fois supérieur de développer un saignement gastro-intestinal que les patients ne présentant aucun de ces facteurs.
La prudence est conseillée chez les patients les plus à risque de développer une complication gastro-intestinale avec les AINS : les personnes âgées, les patients utilisant de façon concomitante tout autre AINS ou de l’aspirine ou les patients ayant des antécédents ou des maladies gastro-intestinales récentes telles que l’ulcération et les saignements gastro-intestinaux.
Les AINS doivent être prescrits avec prudence chez les patients ayant des antécédents antérieurs ou récents de maladie ulcéreuse ou d’hémorragie gastro-intestinale.
Pour les patients à haut risque, d’autres traitements n’impliquant pas d’AINS doivent être envisagés.

Dans les essais cliniques, il a été démontré que le méloxicam provoque moins d’effets indésirables gastro-intestinaux (notamment dyspepsie, douleurs abdominales, nausées, vomissements, etc.) que les autres AINS avec lesquels il a été comparé (voir tableau 2).
Il convient d’être prudent lors du traitement des patients ayant des antécédents de maladies gastro-intestinales hautes et chez les patients recevant un traitement par anticoagulants. Les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux doivent être surveillés. Le traitement par le méloxicam doit être interrompu en cas d’ulcération gastroduodénale ou d’hémorragie gastro-intestinale.
La coadministration du méloxicam avec des médicaments connus pour inhiber le CYP 3A4 doit être entreprise avec prudence. Une association de méloxicam et de substances connues pour inhiber à la fois le CYP 3A4 et le CYP 2C9 doit être évitée en raison du risque accru de toxicité.

Effets cardiovasculaires.

Il a été démontré qu’un traitement à long terme avec certains AINS sélectifs de la COX-2 de la classe des coxibs augmente le risque d’événements thrombotiques cardiovasculaires graves. Le méloxicam est un AINS sélectif de la COX-2. Lors des essais cliniques, il n’a pas été démontré que le méloxicam augmente le risque d’événements cardiovasculaires indésirables par rapport aux AINS non sélectifs. Cependant, il n’existe pas de données à long terme contrôlées par placebo permettant d’évaluer de manière adéquate tout risque cardiovasculaire pour le méloxicam.
Tous les AINS, qu’ils soient sélectifs ou non sélectifs de la COX-2, peuvent entraîner un risque accru d’événements thrombotiques cardiovasculaires graves. Ce risque peut augmenter avec la durée d’utilisation. Les patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire ou présentant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire peuvent être plus exposés.
Le méloxicam doit être utilisé à la dose la plus faible et pendant la durée la plus courte compatible avec un traitement efficace.

Réactions cutanées.

Des réactions cutanées graves, dont certaines sont fatales, y compris une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson et une nécrolyse épidermique toxique, ont été rarement rapportées en association avec l’utilisation du méloxicam. Les patients semblent être les plus exposés à ces réactions au début du traitement, l’apparition de la réaction se produisant dans la majorité des cas au cours du premier mois de traitement. Le méloxicam doit être arrêté à la première apparition d’une éruption cutanée, de lésions des muqueuses ou de tout autre signe d’hypersensibilité.

Effets rénaux.

Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines rénales, qui jouent un rôle de soutien dans le maintien de la perfusion rénale. Chez les patients dont le débit sanguin rénal et le volume sanguin sont diminués, l’administration d’un AINS peut précipiter une décompensation rénale manifeste qui est généralement suivie d’une récupération à l’état antérieur au traitement à l’arrêt du traitement anti-inflammatoire non stéroïdien.
Les patients les plus exposés à une telle réaction sont les personnes âgées, les patients déshydratés, ceux souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, de cirrhose du foie, de syndrome néphrotique et de maladie rénale manifeste, ceux recevant un traitement concomitant par un diurétique, un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ou ceux ayant subi des interventions chirurgicales majeures ayant entraîné une hypovolémie. Chez ces patients, le volume de la diurèse et la fonction rénale doivent être soigneusement surveillés en début de traitement.
Dans de rares cas, les AINS peuvent provoquer une néphrite interstitielle, une glomérulonéphrite, une nécrose médullaire rénale ou un syndrome néphrotique.
La dose de méloxicam chez les patients en insuffisance rénale terminale sous hémodialyse ne doit pas être supérieure à 7,5 mg. Aucune réduction de dose n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée (c’est-à-dire chez les patients dont la clairance de la créatinine est supérieure à 25 ml/min).
La mesure dans laquelle les métabolites du méloxicam peuvent s’accumuler chez les patients présentant une insuffisance rénale n’a pas été étudiée. Comme certains métabolites sont excrétés par le rein, les patients dont la fonction rénale est significativement altérée doivent être plus étroitement surveillés.

Utilisation combinée d’inhibiteurs de l’ECA ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, d’anti-inflammatoires et de diurétiques thiazidiques.

L’utilisation simultanée d’un médicament inhibiteur de l’ECA (inhibiteur de l’ECA ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine), d’un anti-inflammatoire (AINS ou inhibiteur de la COX-2) et d’un diurétique thiazidique augmente le risque d’insuffisance rénale. Cela inclut l’utilisation dans des produits d’association fixe contenant plus d’une classe de médicaments. L’utilisation combinée de ces médicaments doit s’accompagner d’une surveillance accrue de la créatinine sérique, en particulier lors de l’instauration de l’association. L’association de médicaments de ces trois classes doit être utilisée avec prudence, en particulier chez les patients âgés ou ceux présentant une insuffisance rénale préexistante.

Effets hépatiques.

Des élévations marginales d’un ou plusieurs tests hépatiques peuvent survenir chez jusqu’à 15% des patients prenant des AINS, y compris le méloxicam. Ces valeurs de laboratoire peuvent progresser, rester inchangées ou être transitoires avec la poursuite du traitement. Des élévations notables de l’ALT ou de l’AST (environ trois fois ou plus la limite supérieure de la normale) ont été rapportées chez environ 1 % des patients dans les essais cliniques avec les AINS. De plus, de rares cas de réactions hépatiques sévères, incluant une jaunisse et une hépatite fulminante fatale, une nécrose hépatique et une insuffisance hépatique, dont certaines d’issue fatale, ont été rapportés avec les AINS.
Les patients présentant des signes et/ou des symptômes suggérant un dysfonctionnement hépatique, ou chez lesquels un test hépatique anormal est survenu, doivent être évalués pour rechercher des signes de développement d’une réaction hépatique plus sévère pendant le traitement par le méloxicam. Si des signes cliniques et des symptômes compatibles avec une maladie du foie se développent ou si des manifestations systémiques apparaissent (par exemple éosinophilie, éruption cutanée, etc.), le méloxicam doit être arrêté.

Rétention hydrique et oedème.

L’induction d’une rétention de sodium, de potassium et d’eau et l’interférence avec les effets natriurétiques des diurétiques peuvent se produire avec les AINS. L’insuffisance cardiaque ou l’hypertension peuvent être précipitées ou exacerbées chez les patients sensibles en conséquence. Pour les patients à risque, une surveillance clinique est recommandée.

Conduite automobile et utilisation de machines.

Il n’existe pas d’études spécifiques concernant les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Les patients qui ressentent des troubles visuels, une somnolence ou d’autres perturbations du système nerveux central doivent s’abstenir de ces activités.

Asthme préexistant.

Les patients asthmatiques peuvent présenter un asthme sensible à l’aspirine. L’utilisation de l’aspirine chez les patients souffrant d’asthme sensible à l’aspirine a été associée à un bronchospasme sévère qui peut être fatal. Comme une réactivité croisée, y compris un bronchospasme, entre l’aspirine et d’autres AINS a été rapportée chez de tels patients sensibles à l’aspirine, le méloxicam ne doit pas être administré aux patients présentant cette forme de sensibilité à l’aspirine et doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant un asthme préexistant.

Utilisation chez les patients traités par des corticostéroïdes.

On ne peut pas s’attendre à ce que le méloxicam se substitue aux corticostéroïdes ou traite l’insuffisance de corticostéroïdes. L’arrêt brutal des corticostéroïdes peut entraîner une exacerbation de la maladie. Les patients sous corticothérapie prolongée doivent voir leur traitement diminuer lentement si une décision est prise d’arrêter les corticostéroïdes.

Utilisation chez les patients ayant de la fièvre et une infection.

L’activité pharmacologique du méloxicam dans la réduction de l’inflammation et éventuellement de la fièvre peut diminuer l’utilité de ces signes diagnostiques dans la détection des complications d’affections douloureuses présumées non infectieuses.

Réactions anaphylactoïdes.

Comme avec les autres AINS, des réactions anaphylactoïdes peuvent survenir chez des patients sans exposition préalable connue au méloxicam. Le méloxicam ne doit pas être administré aux patients présentant la triade de l’aspirine. Ce complexe de symptômes survient généralement chez des patients asthmatiques qui présentent une rhinite avec ou sans polypes nasaux, ou qui présentent un bronchospasme sévère, potentiellement mortel, après la prise d’aspirine ou d’autres AINS. Une aide d’urgence doit être recherchée dans les cas où une réaction anaphylactoïde se produit.

Lactose.

Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant des problèmes héréditaires rares d’intolérance au galactose, le déficit en lactase de Lapp ou la malabsorption du glucose galactose, ne doivent pas prendre ce médicament.

Effets sur la fertilité.

Un traitement oral avec du méloxicam à des doses allant jusqu’à 5 mg/kg/jour chez des rats femelles (environ 2.7 x la dose humaine basée sur la BSA) et jusqu’à 9 mg/kg/jour (environ 5 x la dose humaine basée sur la BSA) chez les rats mâles n’a pas affecté le comportement d’accouplement ou la fertilité.
Le traitement oral de rats femelles avec du méloxicam à des doses de 1 mg/kg/jour (environ la moitié de la dose humaine basée sur la BSA) a réduit le nombre d’implantations embryonnaires et augmenté le nombre de résorptions précoces. Une dose sans effet pour ces effets n’a pas été établie. Une réduction du nombre de corps jaunes a également été observée à 5 mg/kg/jour, la dose sans effet étant de 2,5 mg/kg/jour (environ 1,5 fois supérieure à la dose humaine basée sur la BSA).
L’utilisation du méloxicam, comme tout médicament connu pour inhiber la synthèse des cyclooxygénases/prostaglandines, peut altérer la fertilité et n’est pas recommandée chez les femmes qui tentent de concevoir. Par conséquent, chez les femmes qui ont des difficultés à concevoir ou qui font l’objet d’une recherche d’infertilité, le retrait du méloxicam doit être envisagé.

Utilisation pendant la grossesse.

(Catégorie C)
Catégorie C : médicaments qui, en raison de leurs effets pharmacologiques, ont eu ou peuvent être suspectés d’avoir des effets nocifs sur le ftus ou le nouveau-né humain sans provoquer de malformations. Ces effets peuvent être réversibles. Les textes d’accompagnement doivent être consultés pour plus de détails.
L’utilisation du méloxicam n’est pas recommandée pendant la grossesse, sauf si elle est considérée comme cliniquement essentielle.
Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines et, lorsqu’ils sont administrés pendant la dernière partie de la grossesse, peuvent provoquer la fermeture du canal artériel du ftus, une insuffisance rénale fœtale, une inhibition de l’agrégation plaquettaire et un retard du travail et de la naissance. Un traitement continu par AINS au cours du dernier trimestre de la grossesse ne doit être administré que sur la base d’indications solides. Au cours des derniers jours avant la naissance prévue, les agents ayant des effets inhibiteurs sur la synthèse des prostaglandines doivent être évités.
Le méloxicam n’a pas été tératogène chez le rat jusqu’à une dose orale de 4 mg/kg/jour (environ 2,2 x la dose humaine de 15 mg/jour pour un adulte de 50 kg en fonction de la surface corporelle) lorsqu’il est administré pendant l’organogenèse. Le méloxicam a provoqué une augmentation de l’incidence de la malformation septale du cœur, un événement rare, à une dose orale de 60 mg/kg/jour (environ 60 x la dose humaine basée sur la surface corporelle) et une embryolétalité à des doses orales > 5 mg/kg/jour (5 x la dose humaine basée sur la surface corporelle) lorsque les lapins ont été traités pendant toute l’organogenèse.
Les études menées chez le rat avec le méloxicam, comme avec d’autres médicaments connus pour inhiber la synthèse des prostaglandines, ont montré une incidence accrue de mortinatalité, une augmentation de la durée de l’accouchement et un retard de la parturition à des doses orales > 1 mg/kg/jour (environ 0,6 x la dose humaine basée sur la BSA) et une diminution de la survie des petits à une dose orale de 4 mg/kg/jour (environ 2,1 x la dose humaine basée sur la BSA) tout au long de l’organogenèse. Des résultats similaires ont été observés chez des rats recevant des doses orales > 0,125 mg/kg/jour (moins de 0,1x la dose humaine basée sur la BSA) pendant la fin de la gestation et la période de lactation.
Le méloxicam traverse la barrière placentaire. Il n’existe pas d’études adéquates et bien contrôlées chez la femme enceinte. Le méloxicam ne doit être utilisé pendant la grossesse que si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le ftus.

Utilisation en période de lactation.

Aucune étude sur l’excrétion du méloxicam dans le lait maternel n’a été réalisée. Cependant, le méloxicam a été excrété dans le lait de rates allaitantes à des concentrations supérieures à celles du plasma. La sécurité du méloxicam chez l’homme pendant l’allaitement n’a pas été établie et par conséquent, le médicament ne doit pas être utilisé pendant l’allaitement.

Utilisation chez l’enfant.

Le méloxicam n’est pas recommandé chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans (voir rubrique Contre-indications).

Utilisation chez les personnes âgées.

Les patients fragiles ou affaiblis peuvent moins bien tolérer les effets secondaires et ces patients doivent être surveillés attentivement. Comme avec les autres AINS, la prudence est de mise dans le traitement des patients âgés qui sont plus susceptibles de souffrir d’une altération de la fonction rénale, hépatique ou cardiaque.

Carcinogénicité et génotoxicité.

Des études alimentaires de deux ans n’ont pas mis en évidence d’activité cancérogène à des doses de méloxicam allant jusqu’à 0,8 mg/kg/jour (environ la moitié de la dose humaine la plus élevée à 15 mg/jour pour une personne de 50 kg en fonction de la surface corporelle ) chez le rat et jusqu’à 8 mg/kg/jour (2,2 x la dose humaine la plus élevée en fonction de la surface corporelle) chez la souris. Chez les rats, la plus forte dose utilisée était néphrotoxique, tandis que la plus forte dose utilisée chez les souris était subtoxique.
Le méloxicam n’a pas démontré de potentiel génotoxique dans les tests de mutation génique in vitro et de dommages chromosomiques in vitro et in vivo.