Un test clinique simple et rapide peut aider à identifier l’hallux limitus fonctionnel, une condition qui est actuellement sous-diagnostiquée et, par conséquent, sous traitée. Une fois identifié, l’hallux limitus fonctionnel peut être géré efficacement avec des orthèses.

Par James G. Clough, DPM

L’hallux limitus fonctionnel est un diagnostic distinct et séparé de l’hallux limitus structurel. L’hallux limitus fonctionnel (FnHL) se caractérise par une absence de mouvement de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) pendant la marche uniquement.1 La première articulation MTP démontrera un mouvement normal pendant un examen ouvert de la chaîne cinétique. Les radiographies montreront parfois une petite quantité d’épine dorsale de l’articulation, cependant, l’articulation ne démontre pas de maladie dégénérative envahissante de l’articulation (Fig. 1).

L’hallux limitus structurel (SHL) est caractérisé par des adaptations structurelles de la première articulation MTP qui empêchent le mouvement normal de se produire (Fig. 2). Ces changements peuvent être sévères, avec une mobilité en dorsiflexion très limitée, (hallux rigidus) ou mineurs, ( hallux limitus) entraînant de petits changements dans la dorsiflexion de la première articulation MTP. Lorsque le mouvement de la première articulation MTP est suffisamment perturbé pour empêcher la stabilisation de la structure du pied pendant la dorsiflexion maximale de l’hallux, par l’effet du mécanisme du guindeau, la stabilisation normale du pied pendant la propulsion est alors perturbée et devient cliniquement significative. Dans le cas du SHL, le mouvement sera perturbé pendant les activités de la chaîne cinétique ouverte et fermée. Souvent, on observe une crépitation lors de la mobilisation de l’articulation et une douleur associée à tout mouvement de la première articulation MTP.

Un hallux limitus fonctionnel a été identifié dans 53 des 86 pieds asymptomatiques par Payne et al2. Même si l’affection elle-même peut être asymptomatique, les manifestations cliniques de cette affection peuvent, d’après mon expérience, être également associées à de nombreuses pathologies courantes liées au pied, notamment les douleurs du talon, les douleurs du petit métatarse, les névromes de Morton, les douleurs du tendon d’Achille et l’enthésite rétrocalcanéenne, ainsi que les dysfonctionnements du tendon tibial postérieur et les anomalies de l’alignement postural du membre inférieur et de la colonne lombaire. Mes recherches non publiées à ce jour indiquent que l’incidence de ce trouble est beaucoup plus élevée dans la population symptomatique.

Cela reste, cependant, une condition rarement reconnue, et donc une condition qui reste souvent non traitée. Cela est regrettable, car les résultats des orthèses pour une variété de troubles du pied seront compromis si le traitement ne traite pas un hallux limitus fonctionnel sous-jacent, lorsqu’il est présent. La plupart des anomalies du pied et de la posture reposent sur un mauvais fonctionnement du mécanisme du treuil et de la stabilisation de la structure du pied par le fascia plantaire tendu. Si cet effet stabilisateur n’est pas présent, on suppose qu’une variété de troubles du pied peuvent en résulter, car la fonction normale du pied ne peut être atteinte sans une fonction correcte du fascia plantaire3,4. Nous savons que le fait de s’attaquer à la bonne fonction du pied a un niveau élevé de prévisibilité pour traiter les douleurs du pied induites mécaniquement en général, et cela reste l’objectif des modifications de la semelle et de la chaussure et a été le point central de l’intervention orthétique pendant des années.

Identification de l’hallux limitus fonctionnel

L’identification du FnHL par l’observation des schémas de marche et via l’analyse pédobarographique, qui a été décrite de manière anecdotique, nécessite soit un œil très entraîné, soit un équipement coûteux et des tests longs qui peuvent rarement être réalisés dans le cadre clinique. Ces difficultés contribuent probablement au sous-diagnostic de la FnHL.

Un test de FnHL a été précédemment décrit par Dananberg,5 mais n’a jamais été publié dans une revue à comité de lecture. Il a observé un raidissement du mouvement de l’articulation du gros orteil lorsqu’on maintient le STJ en position neutre et qu’on applique une force de charge sur le premier rayon jusqu’au point de déplacement dorsal maximal…. Lorsque l’on tente une dorsiflexion de l’hallux au niveau de l’articulation métatarsienne, on observe un raidissement ou un blocage du mouvement de la première articulation métatarsienne, lorsque l’on applique à l’hallux une force à peu près égale à celle appliquée à la première tête métatarsienne. Payne a revu ce test et l’a corrélé avec l’analyse visuelle de la marche et a noté une sensibilité de 0,72, ce qui signifie que 72 % des pieds avec une articulation médio-tarsienne prononcée avaient également un test positif pour un hallux limitus fonctionnel.2 Une spécificité de 0,66 a été notée car 66 % des pieds avec un mouvement normal de l’articulation médio-tarsienne avaient un résultat négatif au test. Payne a estimé qu’il s’agissait d’un test fiable pour le diagnostic d’une fonction anormale du pied. Ce test a été réalisé sur des individus asymptomatiques. Ma propre expérience clinique montre que ce test est positif chez un pourcentage beaucoup plus important de patients symptomatiques.

Modification du test

J’ai apporté une petite modification au test fonctionnel de l’hallux limitus et j’ai constaté que la version modifiée est facile à intégrer dans une évaluation du pied dans le cadre de l’évaluation des clients souffrant de douleurs et de pathologies du pied. Dans le cadre d’un protocole régulier d’évaluation biomécanique, il devient un outil utile pour recommander les soins conservateurs et chirurgicaux appropriés.

Le pied est maintenu en dorsiflexion avec le pied en pronation maximale, mais pas en position neutre sous-talienne, en se basant sur des preuves que ce n’est pas la position du pied pendant la midstance.6 Les études suggèrent également qu’un dispositif orthétique a peu d’effet sur cette position.7-15

Une charge axiale, simulant la charge de la force de réaction au sol, est appliquée sous la première tête métatarsienne. Ceci est fait avec le pouce de la main médiale au premier métatarsien. Lorsque l’on effectue ce test sur le pied gauche, il s’agit du pouce gauche (Fig. 3a). Cette charge est relativement ferme, compte tenu du poids du corps qui passe par le pied pendant la station debout. Si la force est inadéquate, le test FnHL sera difficile à interpréter. La force doit être suffisante pour provoquer le déplacement de la colonne médiale dans sa position la plus élevée, comme cela se produit normalement lors de la mise en charge du pied en position intermédiaire. Nous testons strictement la mobilité de la première articulation MTP à ce stade ; il ne s’agit pas d’une évaluation dynamique.

Le pouce de la main opposée (le pouce droit, lors du test du pied gauche) tente ensuite la dorsiflexion de l’orteil. (Fig. 3b) Lorsque la dorsiflexion de l’orteil est tentée sur un pied présentant un hallux limitus fonctionnel, il y aura un manque distinct de flexion plantaire de la tête du premier métatarsien dans le pouce gauche et un  » blocage  » perçu du mouvement de la première articulation MTP. Le patient ainsi que le clinicien pourront facilement percevoir ce « blocage » ou « verrouillage » du mouvement articulaire. Cela se produit lorsque l’axe de la première articulation MTP change réellement, devenant plus dorsal et entraînant une modification du mouvement de l’articulation.16,17

Dans un pied sans LNH, la tête du premier métatarsien se plante facilement dans le pouce qui se trouve sous la tête du premier métatarsien, et l’amplitude de mouvement de la première articulation MTP n’est pas limitée. (Fig. 4a) La stabilité du pied est obtenue grâce au mécanisme du guindeau (Fig. 4b).

La différence dans le caractère du mouvement de la première articulation MTP dans ces deux situations est tout à fait remarquable, et avec un peu de pratique, ce test prend littéralement quelques secondes à réaliser.

Pour confirmer le diagnostic, examiner le modèle d’usure de la semelle de la chaussure du patient et le modèle de callosité du pied. Dans le cas de la FnHL, le premier métatarsien ne pourra pas se planter dans le sol, ce qui augmente la charge sur l’hallux. L’usure typique se situe donc sous l’hallux, les deuxième et troisième métatarses et parfois la tête du cinquième métatarse. Il y a généralement un manque distinct de port de poids sous la première tête métatarsienne.18 (Fig. 5a) Le modèle de callosités correspondra également aux modèles d’usure de la semelle, bien que les callosités ne soient pas systématiquement présentes (Fig. 5b).

Les modèles d’usure des chaussures sont variables et ont tendance à dépendre des stratégies de démarche compensatoire qui sont employées, qui ont été décrites précédemment.5 Il suffit de dire, au moins pour les besoins de cet article, que les modèles d’usure des chaussures sont si variables qu’ils sont de mauvais prédicteurs de FnHL. L’hyperextension de l’articulation interphalangienne de l’hallux peut également être présente, ainsi que des oignons, des épines dorsales sur la tête du premier métatarsien, des orteils en marteau, des douleurs du petit métatarsien et des douleurs du talon, ainsi que toutes les plaintes supra-structurelles typiques du pronateur excessif. Le syndrome cuboïde est fréquent chez ces patients, car l’absence d’engagement du mécanisme du guindeau ne permet pas au pied de se stabiliser dans la propulsion19.

Comment réparer un hallux limitus fonctionnel :

Une fois que vous avez posé le diagnostic d’hallux limitus fonctionnel, vous voudrez aborder ce problème avec votre prescription d’orthèses.

Comme il s’agit d’un dérangement essentiel du mouvement de la première articulation MTP, le traitement conservateur est souvent réussi et peut être facilement démontré dans l’évaluation du pied qui sera décrite, et le traitement chirurgical est rarement indiqué. Ceci est en contraste avec l’hallux limitus structurel (SHL), qui nécessite souvent un traitement chirurgical pour restaurer une amplitude de mouvement sans douleur.21

La FnHL est généralement un désalignement de la première articulation MTP où le premier métatarsien est déplacé dorsalement, interdisant l’excursion normale de la phalange proximale autour de la première tête métatarsienne. La dorsiflexion de la première articulation MTP implique un mouvement de roulement sur les premiers 34º, après quoi la flexion plantaire du premier métatarsien est nécessaire pour que la dorsiflexion se poursuive.16 Souvent, le mouvement de roulement de l’articulation n’est pas limité ; c’est plutôt la flexion plantaire du premier métatarsien qui est restreinte pour permettre une dorsiflexion supplémentaire. Cela peut être facilement apprécié dans le test fonctionnel de l’hallux limitus.

Surmonter ce problème avec une gestion orthétique impliquera l’une des deux philosophies différentes. La première consiste à mettre une découpe d’un certain type sous la tête du premier métatarsien.22 Cela crée essentiellement une dépression dans laquelle le premier métatarsien peut tomber, améliorant théoriquement la flexion plantaire du premier métatarsien. C’est la correction proposée dans une extension de Morton inversée, un coin cinétique ou une découpe du premier rayon (Fig. 6a). La deuxième philosophie applique une légère précharge à l’hallux en dorsiflexion et, en soutenant l’hallux dans cette position avant que le premier métatarsien ne porte du poids, permet de surmonter toute limitation fonctionnelle du mouvement (Fig. 6b).

La justification de la découpe du premier rayon n’est pas trop difficile à saisir. Permettre au premier métatarsien de tomber dans le trou créé dans la semelle aura l’avantage de décharger le premier métatarsien, en déplaçant essentiellement le poids sur les métatarses latéraux lorsque le pied se met en propulsion. Ce type d’adaptation a également l’avantage d’être facilement appliqué à la semelle. Toutefois, l’un des problèmes potentiels de cette approche est de savoir si elle retardera la resupination du pied en propulsion. Le premier métatarsien doit se déplacer sous le niveau du deuxième métatarsien et supporter du poids, afin d’initier la supination de l’arrière-pied et la rotation externe de la jambe23. Si cela est retardé comme le postulent ces modifications, les séquelles de ce type de modification (qui pourraient impliquer une rotation interne excessive du membre inférieur en propulsion, entraînant une diminution de l’extension du genou et de la hanche, et des problèmes posturaux dans le bas du dos) doivent certainement être envisagées.

Un autre problème potentiel avec ces modifications est que le bras médial du trépied de soutien du pied est déplacé latéralement, permettant essentiellement au pied de se prononcer davantage et plus tard dans la midstance. C’est l’une des raisons pour lesquelles Brooks shoes a retiré le kinetic wedge de ses chaussures dans les années 1980.(comunication personnelle avec Ray Fredericksen) Les blessures ont été notées comme étant plus fréquentes et la modification a été abandonnée après seulement une courte période sur le marché.

Précharge de l’hallux

Pour comprendre le concept de précharge de l’hallux, nous devons revenir au test fonctionnel de l’hallux limitus. Rappelez-vous que dans un pied atteint de FnHL, lorsque la première tête métatarsienne est chargée, le premier métatarsien ne se plantera pas et la dorsiflexion de l’hallux sera limitée.

Surmonter cette restriction se fait de la manière suivante : Appliquez un léger déplacement dorsal à l’hallux avant de charger la première tête métatarsienne (figure 7a), puis essayez la dorsiflexion de l’hallux et vous apprécierez facilement que la dorsiflexion n’est maintenant plus restreinte (figure 7b). L’orteil peut être amené en extension complète et l’on peut apprécier tous les effets stabilisateurs du mécanisme du guindeau.

Avec un peu de pratique, ce test peut être effectué en quelques secondes. Le patient notera une différence nette et perceptible dans l’amplitude du mouvement de l’articulation et sera assez surpris de ressentir ce changement spectaculaire. Ce test peut être effectué en même temps que le test fonctionnel de l’hallux limitus.

L’élévation légère de l’hallux permet au premier métatarsien de porter du poids lors de la dorsiflexion et permet donc un délestage approprié et physiologique des métatarses inférieurs. Comme le premier métatarsien supporte plus de poids, la re-supination de l’arrière-pied peut se produire de manière normale.20,24 Fredericksen a noté dans son article que les pressions du talon étaient réduites en position intermédiaire et qu’il y avait une progression plus rapide du pied dans la propulsion. Les pressions de l’avant-pied montraient une tendance à l’appui sur le premier métatarsien et moins de poids sur les métatarses 2, 3 et 4, ainsi qu’une médialisation de la trajectoire de la force à travers le premier rayon.

L’élévation de l’hallux présente un inconvénient, celui de ne pas pouvoir être utilisée dans les chaussures dont la hauteur de la boîte à orteils est limitée, comme les chaussures habillées et certaines chaussures plates pour femmes. Sinon, l’élévation de l’hallux est bien tolérée et a l’avantage d’être facilement appliquée aux sandales et aux chaussures ouvertes qui ne sont pas capables de supporter les semelles orthopédiques conventionnelles.

L’HNF est un problème courant qui provoque la pronation du pied à un moment du cycle de marche où le pied devrait être assez stable, et pourrait potentiellement être responsable d’une foule de problèmes. Il s’agit notamment de l’hallux rigidus, de la déformation de l’oignon, de la surcharge métatarsienne, de la fasciite plantaire, de l’achillodynie, ainsi que de tous les problèmes généralement observés chez les pronateurs excessifs.

L’identification et le traitement de ce trouble sont simples et devraient faire partie du protocole de toutes les personnes s’occupant de la pathologie mécanique du pied humain.

James Clough, DPM, est un podologue certifié par le conseil d’administration de l’ABPS à la Foot and Ankle Clinic of Montana. Il est l’inventeur du Cluffy Wedge.

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