Politiques hospitalières du NHS

La prise en compte des politiques utilisées par les hôpitaux (identifiées dans l’examen des documents politiques supplémentaires) a permis d’identifier le chemin typique de la mise en œuvre (Fig. 1). Celle-ci présente les étapes potentielles suivies par les hôpitaux dans le processus de mise en œuvre des directives et a été utilisée pour structurer l’enquête envoyée aux hôpitaux du NHS. Cette trajectoire de mise en œuvre observée, présentée dans la Fig. 1, suggère l’utilisation d’un modèle linéaire. Cependant, il se peut que dans la pratique, une approche plus pragmatique et moins ordonnée soit adoptée.

Répondants à l’enquête

Plus de cent trente-cinq enquêtes complétées (une réponse par hôpital) ont été reçues des 181 hôpitaux NHS aigus du Royaume-Uni, soit un taux de réponse de 75 %. Cinq enquêtes n’ont été retournées que partiellement remplies et ne contenaient que peu ou pas de données qualitatives car les répondants n’avaient pour la plupart répondu qu’à des questions à cases à cocher. Quatre-vingt-dix pour cent des répondants (n = 122) ont fourni le titre de leur poste : il s’agissait de responsables de l’efficacité, de la gouvernance et de la sécurité cliniques (n = 65), de responsables de l’audit clinique (n = 25), de directeurs de conseil d’administration et de directeurs médicaux (n = 21).

Le taux de réponse varie selon les pays du Royaume-Uni : Irlande du Nord (80 %), Angleterre (75 %), Écosse (71 %) et Pays de Galles (57 %). Dans l’ensemble du Royaume-Uni, le taux de réponse était plus élevé pour les hôpitaux universitaires (79 %) que pour les hôpitaux non universitaires (72 %). Un test standard du chi carré a été utilisé pour vérifier s’il y avait une différence dans le nombre de réponses reçues par les hôpitaux universitaires et les hôpitaux non universitaires. La différence entre ces taux de réponse n’était pas significative (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Facteurs et obstacles à la mise en œuvre des directives sur la PI

Plus de cent quatre-vingt-trois commentaires ont été reçus en réponse aux questions ouvertes sur les obstacles et les facteurs favorables à la mise en œuvre des directives sur la PI.

Facilitateurs

L’analyse de contenu a identifié cinq grands thèmes de bonnes pratiques génériques, décrits comme suit (voir Fig. 2).

Engagement

Les répondants ont fréquemment utilisé des termes tels que « implication », « soutien exécutif », « parler aux cliniciens ». Un véritable engagement avec les cliniciens et les directeurs exécutifs (cliniques et non cliniques) et leur engagement dans le processus ont été cités comme facilitant la mise en œuvre des orientations. L’implication des cliniciens seniors dans les comités internes a été décrite comme utile pour résoudre les problèmes de mise en œuvre des directives, ainsi que l’intervention des directeurs cliniques ou médicaux, y compris ceux ayant une responsabilité spécifique pour la sécurité et la qualité des patients. Les répondants ont donné des exemples d’implication de cliniciens seniors dans des comités, y compris la présidence d’un groupe directeur et avec le suivi du processus au niveau de la direction, tels que :

 » avoir un soutien exécutif et des consultants qui soutiennent le processus  » ;

 » un bon retour et un engagement de l’équipe exécutive  » .

Des moyens innovants d’assurer l’engagement ont également été cités, tels que demander aux cliniciens d’entreprendre des recherches documentaires pour soutenir de nouvelles techniques ou impliquer les nouveaux cliniciens et les nouvelles équipes lorsqu’ils arrivent dans une organisation.

Clarté des processus

L’utilisation de processus efficaces et clairs pour la gestion des orientations a été soulignée et l’utilisation d’approches standardisées et robustes permet aux cliniciens d’être conscients des exigences et a été dit pour stimuler leur conformité. Les organisations ont normalement des personnes désignées qui coordonnent les processus (ces personnes avaient déjà été observées dans les politiques qui ont été examinées). Les processus décrivaient la sensibilisation, la diffusion, la prise de décision et le suivi et seraient normalement intégrés dans les politiques, dont la mise en œuvre se ferait à un niveau sous-organisationnel, comme une direction clinique.

Ces exemples comprenaient :

« Le processus d’approbation des nouvelles procédures est robuste et tous les cliniciens connaissent cette approche standardisée pour se conformer aux exigences » ;

« Nous avons un processus robuste pour la soumission et l’approbation de nouvelles procédures interventionnelles » ;

 » organigramme nouvellement lancé pour que tout le personnel soit au courant des délais et des interventions du processus » .

Mise en œuvre dirigée par des comités

Créer et utiliser des comités et des hiérarchies au sein des hôpitaux, par exemple, discuter des questions d’orientation sur une base mensuelle à un comité désigné de haut niveau, a été cité comme un facilitateur de la mise en œuvre des orientations. Divers comités ont été cités, tels que les groupes de politique clinique, les groupes d’orientation clinique, les sous-comités du conseil d’administration, les panels de qualité et le groupe de pilotage NICE. Cet arrangement fournit un forum de discussion sur la mise en œuvre des directives. Les commentaires typiques sur ce processus étaient les suivants :

« Nous avons l’implication de cliniciens seniors et de membres du conseil dans l’attribution et le suivi de la mise en œuvre des orientations NICE, et trouvons très utile que ce processus soit réalisé par un sous-comité du conseil en assurant une réponse rapide » ;

« Chaque direction clinique tient des groupes d’amélioration clinique mensuels, il y a donc toujours un forum pour permettre la discussion de la mise en œuvre des orientations NICE » .

Ressources

Dans les réponses à l’enquête, les répondants ont indiqué que les ressources (financières et en personnel) étaient essentielles à la mise en œuvre de toute orientation que les ressources étaient rares et que les ressources pour la mise en œuvre de l’orientation étaient en concurrence avec d’autres activités, telles que l’audit. L’affectation de ressources désignées à la gestion des orientations peut donc faciliter la mise en œuvre. Les exemples incluent le fait d’avoir un comité dédié à la mise en œuvre des orientations et d’avoir une personne dédiée pour gérer ou coordonner l’ensemble du processus de réception des nouvelles orientations.

Systèmes d’information

L’utilisation de systèmes d’information pour suivre les orientations, rationaliser les rapports, gérer les audits, produire des rapports et partager les informations peut agir comme un facilitateur. Plusieurs répondants ont indiqué qu’ils utilisaient Microsoft® SharePoint comme système de gestion électronique, CIRIS® pour suivre les orientations et gérer les audits et leurs plans d’action et Allocate Software® HealthAssure pour gérer les rapports et le suivi. Les personnes interrogées nous ont également parlé de bases de données internes, par exemple, avec des rappels automatiques, pour gérer toutes les orientations et les plans d’action.

Initiatives locales

Des exemples d’initiatives locales utilisées pour aider à la mise en œuvre des orientations ont également été fournis, qui concernaient principalement le partage d’informations et l’amélioration de la communication, comme une lettre d’information mensuelle des orientations liées à la gouvernance clinique qui incluait toutes les nouvelles orientations IP publiées. D’autres méthodes discutées étaient des modèles de présentation qui posent des questions clés aux cliniciens souhaitant mettre en œuvre une nouvelle procédure, des orientations enregistrées dans une base de données qui génère un modèle de courriel à envoyer aux cliniciens et un avertissement préalable des orientations IP du NICE en cours d’élaboration envoyé aux spécialistes concernés à l’aide d’alertes Web.

Relations avec le NICE

Les répondants ont également eu la possibilité de fournir des suggestions au NICE sur l’amélioration des relations que les hôpitaux entretiennent avec le NICE. Vingt-deux (16 %) répondants ont commenté la valeur positive des représentants régionaux (de l’équipe de mise en œuvre du NICE) ou leur relation généralement positive avec le NICE. Les répondants ont estimé que la valeur de la ressource rare de l’équipe de mise en œuvre du NICE pourrait être maximisée en ayant des forums locaux pour discuter ou partager les bonnes pratiques, en fournissant des exemples de mise en œuvre lors de conférences et en utilisant des réseaux régionaux pour élargir la portée de la communication et faciliter le partage des bonnes pratiques.

Obstacles

Difficultés avec les processus

L’obstacle à la mise en œuvre le plus souvent cité (dans 37 % des commentaires ; n = 67) était la difficulté avec les processus administratifs nécessaires pour mettre en œuvre les orientations. Ces difficultés administratives comprenaient des problèmes internes liés soit à la complexité des recommandations, soit à la complexité de l’hôpital, ainsi que des problèmes liés aux processus du NICE, tels que la communication sur la date de publication des recommandations. Vingt-trois pour cent (n=13 %) des commentaires concernaient des problèmes d’engagement clinique, parce que les cliniciens n’avaient pas le temps et les ressources nécessaires pour s’impliquer dans la mise en œuvre des directives IP. Vingt et un pour cent (n = 39) des commentaires mentionnent que le manque de moyens financiers et de ressources constitue un obstacle à la mise en œuvre. Sept pour cent des commentaires (n = 12) indiquent que les recommandations en matière de propriété intellectuelle ne sont généralement pas pertinentes pour leur organisation, mais que des ressources limitées sont néanmoins nécessaires pour évaluer la pertinence des recommandations. Une petite proportion de commentaires (5 %, n = 9) a déclaré que d’autres types d’orientations du NICE ont la priorité sur les orientations IP.

Ciblage des orientations

Les répondants ont commenté la nécessité d’améliorer le ciblage des orientations IP, en envoyant les orientations uniquement aux hôpitaux qui envisageraient de les mettre en œuvre. Toutefois, cela risque d’être problématique, car il faudrait des ressources importantes pour déterminer qui pourrait utiliser les orientations. De nombreux répondants ont indiqué que certaines IP ne les concernaient pas, par exemple parce qu’ils n’avaient pas cette spécialité ou qu’ils n’étaient pas un hôpital universitaire pratiquant ces procédures. D’autres ont signalé un manque de clarté sur la pertinence des orientations pour leur hôpital ou leur service.

Processus de diffusion des orientations et dispositions de suivi

Les méthodes les plus fréquemment choisies par les hôpitaux pour être informés des nouvelles orientations étaient l’inscription à des rappels électroniques et/ou la consultation active des sites Web pertinents. La plupart des répondants à l’enquête avaient mis en place un système pour enregistrer la réception ou la découverte de nouvelles directives. Une fois les directives reçues, la prise de décision sur la pertinence des directives de PI dans chaque hôpital était entreprise au niveau du département (40 % des répondants), par une personne désignée (34 % des répondants) ou par des comités désignés (25 % des répondants). Les personnes désignées comprenaient les directeurs médicaux ou les responsables de la gouvernance et de l’efficacité clinique, tandis que les comités désignés comprenaient les comités de gouvernance clinique ou les groupes de coordination NICE. Ces trois niveaux de décision ont également été utilisés pour identifier le clinicien ou le gestionnaire responsable de la mise en œuvre de la nouvelle orientation en matière de PI.

Les répondants ont décrit des processus robustes pour la diffusion des orientations, qui ont été soutenus par des politiques publiquement disponibles identifiées par les auteurs sur les sites Web des hôpitaux du NHS. Quarante-deux répondants (32 %) ont fourni des exemples de termes de référence et de notes de réunion soutenant ces processus. Le délai moyen entre la publication de nouvelles directives IP et la diffusion de ces directives par le biais d’un contact avec la personne responsable de leur mise en œuvre est illustré à la figure 3, tandis que le délai moyen entre le contact initial et une réponse jugée satisfaisante au niveau local est illustré à la figure 4. Dans les situations où aucune réponse ou une réponse insatisfaisante a été reçue de la part du clinicien responsable, des processus robustes de suivi étaient en place. Les processus de suivi comprenaient l’envoi de courriels de rappel et la remontée formelle vers les comités ou le directeur médical.

Les répondants ont décrit les processus qu’ils utilisaient pour confirmer que les orientations en matière de PI avaient été mises en œuvre de manière satisfaisante. Des approches tant subjectives qu’objectives ont été adoptées. Dans les approches subjectives, telles que l’auto-évaluation, aucune preuve ne semblait être collectée ou examinée, tandis que les approches objectives, telles que l’audit, exigeaient des preuves et des données pour démontrer la conformité. Quarante-cinq pour cent des commentaires (n = 57) décrivent l’utilisation de l’audit par le biais de programmes au sein d’une spécialité ou des plans d’audit annuels de l’organisation. L’audit clinique mesure la pratique actuelle par rapport à une norme définie, telle que les directives cliniques, afin de mettre en évidence les améliorations possibles. Bien que de nombreux répondants aient décrit l’utilisation de plans d’audit, il n’y avait souvent aucun commentaire sur le suivi ou la réalisation de ces plans. Dans les cas où les directives de la PI ne s’appliquent qu’à un petit nombre de patients, on peut demander au clinicien principal de la spécialité concernée de fournir de courts résumés de cas pour chaque patient.