Gut 2015;64 : 700-706

Les patients de l’œsophage de Barrett présentant une dysplasie de bas grade peuvent être précisément stratifiés en fonction du risque après examen histologique par un groupe d’experts en pathologie

Lucas C Duits, K Nadine Phoa, Wouter L Curvers, Fiebo J W ten Kate, Gerrit A Meijer, Cees A Seldenrijk, G Johan Offerhaus, Mike Visser, Sybren L Meijer, Kausilia K Krishnadath, Jan G P Tijssen, Rosalie C Mallant-Hent, Jacques J G H M Bergman

Objectif

Les taux de progression maligne rapportés pour la dysplasie de bas grade (LGD) dans l’œsophage de Barrett (BO) varient largement. Un examen histologique expert de la LGD est conseillé, mais les données disponibles sur sa valeur clinique sont limitées. Cette étude de cohorte rétrospective visait à déterminer la valeur d’un groupe d’experts en pathologie organisé au sein du comité consultatif néerlandais sur le syndrome de Barrett (BAC) en étudiant les taux d’incidence de la dysplasie de haut grade (HGD) et de l’adénocarcinome œsophagien (OAC) après examen histologique expert du LGD.

Design

Nous avons inclus tous les cas de BO adressés au BAC pour un examen histologique du LGD diagnostiqué entre 2000 et 2011. Le diagnostic du groupe d’experts était lié au résultat histologique au cours du suivi endoscopique.Le critère principal était le développement d’un HGD ou d’un CAO.

Résultats

293 patients atteints de LGD (76% d’hommes ; moyenne de 63 ans ±11,9) ont été inclus. Après examen histologique, 73% ont été déclassés en BO non dysplasique (NDBO) ou indéfini pour dysplasie (IND). Dans 27% des cas, le diagnostic initial de LGD a été confirmé. Un suivi endoscopique a été effectué chez 264 patients (90%) avec un suivi médian de 39 mois (IQR 16-72). Pour les LGD confirmés, le risque d’HGD/OAC était de 9,1% par année-patient. Les patients déclassés en NDBO ou IND avaient un risque de progression maligne de 0,6 % et 0,9 % par patient-année, respectivement.

Conclusions

La LGD confirmée en BO présente un risque nettement accru de progression maligne. Cependant, la grande majorité des patients présentant un LGD communautaire seront déclassés après examen par des experts et auront un faible risque de progression. Par conséquent, tous les patients BO avec LGD devraient subir un examen histologique expert du diagnostic pour une stratification adéquate du risque.

JAMA. 2014;311:1209-1217

Ablation par radiofréquence vs surveillance endoscopique pour les patients atteints d’œsophage de Barrett et de dysplasie de bas grade Un essai clinique randomisé

K. Nadine Phoa, MD ; Frederike G. I. van Vilsteren, MD ; Bas L. A. M.Weusten, MD ; Raf Bisschops, MD ; Erik J. Schoon, MD ; Krish Ragunath, MD ; Grant Fullarton, MD ; Massimiliano Di Pietro, MD ; Narayanasamy Ravi, MD ; Mike Visser, MD ; G. Johan Offerhaus, MD ; Cees A. Seldenrijk, MD ; Sybren L. Meijer, MD ; Fiebo J.W. ten Kate, MD ; Jan G. P. Tijssen, PhD ; Jacques J. G. H.M. Bergman, MD, PhD

Importance

L’œsophage de Barrett contenant une dysplasie de bas grade est associé à un risque accru de développer un adénocarcinome œsophagien, un cancer dont l’incidence augmente rapidement dans le monde occidental.

Objectif

Etudier si l’ablation par radiofréquence endoscopique pourrait diminuer le taux de progression néoplasique.

Conception, cadre et participants

Essai clinique randomisé multicentrique qui a recruté 136 patients avec un diagnostic confirmé d’œsophage de Barrett contenant une dysplasie de bas grade dans 9 sites européens entre juin 2007 et juin 2011. Le suivi des patients s’est terminé en mai 2013.

Interventions

Les patients éligibles ont été assignés au hasard dans un rapport 1:1 à un traitement endoscopique avec ablation par radiofréquence (ablation) ou à une surveillance endoscopique (contrôle). L’ablation a été réalisée avec le dispositif à ballonnet pour une ablation circonférentielle de l’œsophage ou le dispositif focal pour une ablation ciblée, avec un maximum de 5 séances autorisées.

Résultats principaux et mesure

Le résultat principal était la progression néoplasique vers une dysplasie de haut grade ou un adénocarcinome au cours d’un suivi de 3 ans depuis la randomisation. Les résultats secondaires étaient l’éradication complète de la dysplasie et de la métaplasie intestinale et les événements indésirables.

Résultats

Sixante-huit patients ont été randomisés pour recevoir l’ablation et 68 pour recevoir le contrôle. L’ablation a réduit le risque de progression vers une dysplasie de haut grade ou un adénocarcinome de 25,0% (1,5% pour l’ablation contre 26,5% pour le contrôle ; 95%CI, 14,1%-35,9% ; P < .001) et le risque de progression vers un adénocarcinome de 7,4% (1,5% pour l’ablation contre 8,8% pour le contrôle ; 95%CI, 0%-14,7% ; P = .03). Parmi les patients du groupe d’ablation, une éradication complète est survenue dans 92,6 % des cas de dysplasie et 88,2 % des cas de métaplasie intestinale, contre 27,9 % des cas de dysplasie et 0,0 % des cas de métaplasie intestinale chez les patients du groupe témoin (P < .001). Des événements indésirables liés au traitement sont survenus chez 19,1 % des patients ayant subi une ablation (P < .001). L’événement indésirable le plus fréquent était le rétrécissement, survenu chez 8 patients ayant subi une ablation (11,8 %), tous résolus par dilatation endoscopique (médiane, 1 séance). Le comité de surveillance des données et de la sécurité a recommandé l’arrêt précoce de l’essai en raison de la supériorité de l’ablation pour le résultat primaire et du risque de problèmes de sécurité pour les patients si l’essai se poursuivait.

Conclusions et pertinence

Dans cet essai randomisé de patients présentant un œsophage de Barrett et un diagnostic confirmé de dysplasie de bas grade, l’ablation par radiofréquence a entraîné un risque réduit de progression néoplasique sur 3 ans de suivi.

Gastroenterology 2015;online (doi:10.1053/j.gastro.2015..04.013.)

L’ablation par radiofréquence est associée à une diminution de la progression néoplasique chez les patients présentant un œsophage de Barrett et une dysplasie de bas grade confirmée

Aaron J. Small, MD, MSCE, James L. Araujo, MD, Cadman L. Leggett, MD, Aaron H. Mendelson, MD, Anant Agarwalla, MD, Julian A. Abrams, MD, MPH, Charles J. Lightdale, MD, Timothy C. Wang, MD, Prasad G. Iyer, MD, MS, Kenneth K. Wang, MD, Anil K. Rustgi, MD, Gregory G. Ginsberg, MD, Kimberly A. Forde, MD, MHS, Phyllis A. Gimotty, PhD, James D. Lewis, MD, MSCE, Gary W. Falk, MD, MS, Meenakshi Bewtra, MD, MPH, PhD

Contexte &Aims

L’œsophage de Barrett (BE) avec une dysplasie de bas grade (LGD) peut évoluer vers une dysplasie de haut grade (HGD) et un adénocarcinome œsophagien (EAC). L’ablation par radiofréquence (RFA) s’est avérée être un traitement efficace de la LGD dans les essais cliniques, mais son efficacité dans la pratique clinique n’est pas claire. Nous avons comparé le taux de progression du LGD après l’ARF à celui de la surveillance endoscopique seule dans la pratique clinique courante.

Méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective des patients qui ont subi soit une ARF (n=45), soit une endoscopie de surveillance (n=125) pour un LGD, confirmé par au moins un pathologiste expert, entre octobre 1992 et décembre 2013 dans 3 centres médicaux aux États-Unis. Une analyse de régression de Cox a été utilisée pour évaluer l’association entre la progression et l’ARF.

Résultats

Les données ont été recueillies sur des périodes de suivi médianes de 889 jours (intervalle interquartile, 264-1623 jours) après l’ARF et 848 jours (intervalle interquartile, 322-2355 jours) après l’endoscopie de surveillance (P=.32). Les taux annuels d’évolution vers un HGD ou un EAC étaient de 6,6 % dans le groupe de surveillance et de 0,77 % dans le groupe RFA. Le risque de progression vers une HGD ou un EAC était significativement plus faible chez les patients ayant subi une RFA que chez ceux ayant subi une surveillance (rapport de risque ajusté, 0,06 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,008-0,48).

Conclusions

Parmi les patients atteints de BE et de LGD confirmée, les taux de progression vers un critère combiné d’HGD et d’EAC étaient plus faibles chez ceux traités par RFA que chez les patients non traités. Bien qu’un biais de sélection ne puisse être exclu, ces résultats fournissent des preuves supplémentaires pour l’utilisation du traitement par ablation endoscopique pour le LGD.

Ce que vous devez savoir

La dysplasie de bas grade (néoplasie intraépithéliale de bas grade, LGIN) est difficile à distinguer de l’inflammation sur le plan histopathologique. Les taux de variance interobservateur montrent généralement des valeurs de kappa inférieures à 0,4 (1-5), ce qui représente un faible niveau de variance interobservateur. Le groupe de recherche d’Amsterdam a déjà montré dans une étude antérieure que parmi 147 diagnostics de LGIN provenant de cabinets de pathologie, la réévaluation par des pathologistes gastro-intestinaux spécialisés n’a confirmé les résultats que dans 15% des cas. Parmi ces 15 % de patients, 85 % ont toutefois développé des néoplasies de plus haut grade (IN de haut grade ou carcinome) au cours du suivi ultérieur (avec une moyenne de 9 ans) ; ce n’était le cas que chez 4,6 % des 85 % de patients restants (6).

Cette étude multicentrique d’Amsterdam montre que le LGIN confirmé par histopathologie présente un risque annuel de progression de 9,1 % (7). Un total de 293 patients atteints de LGIN dont les cas ont été présentés à un panel de pathologistes experts ont été réévalués, et le diagnostic a été confirmé dans 27%, un chiffre légèrement plus élevé. Pendant la période moyenne de suivi (36 mois, avec un taux de suivi de 90 %), les patients dont le diagnostic a été confirmé ont développé des néoplasies de plus haut grade 10 fois plus souvent que les autres patients (0,6-0,9 % par an). Cependant, seuls des résultats rudimentaires étaient disponibles pour les endoscopies initiales et de suivi dans chaque cas (date, « repères endoscopiques », nombre de biopsies), de sorte qu’il n’est pas clair combien de patients avaient des lésions visibles à l’endoscopie – l’un des quelques points faibles de l’étude. Le nombre médian d’endoscopies de suivi était de 2, et avec une longueur moyenne de segment de Barrett de 4 cm, huit biopsies ont été réalisées, de sorte que les directives ont été bien respectées.

La décision de traiter les patients atteints de Barrett et de LGIN dépend donc de manière décisive de la confirmation des résultats histopathologiques par un deuxième avis. En outre, l’aspect endoscopique joue également un rôle (bien que cela ne soit pas discuté dans les études d’Amsterdam). Les résultats d’une étude randomisée d’Amsterdam publiée il y a un an montrent que l’ablation par radiofréquence du syndrome de Barrett en présence d’un LGIN confirmé ralentit de manière décisive le taux de progression (8). Au demeurant, les patients présentant des lésions visibles par endoscopie ont été exclus. Les résultats détaillés sont les suivants :

	Groupe ablation (n = 68)	Contrôles (n = 68)	Risk reduction
Progression vers HGIN/carcinome	1.5%	26,5%	25%
Progression vers un carcinome	1.5%	8.8%	7.4%
	Ces deux différences sont significatives
Succès du traitement dans le groupe RFA (médiane de trois sessions)
Éradication complète	Dysplasie initiale		92.6%
	Dysplasie et Barrett initialement		88,2%
	Dysplasie pendant le suivi		98.4%
	Dysplasie et Barrett pendant le suivi		90.0%

Pour nuancer, il faut toutefois mentionner que les bons résultats du groupe d’Amsterdam et de ses partenaires de recherche n’ont pas été confirmés par tous les groupes. Dans les travaux de routine, les taux d’ablation sont plus faibles et les taux de récidive plus élevés (9-14), et dans les études présentant de bons résultats à long terme, les petits caractères montrent parfois que 55% des patients ont reçu un traitement répété par radiofréquence après que le point final ait été atteint, sans confirmation histologique dans 62% de ces cas (15). Si un traitement de suivi constant est administré, les résultats sont bien sûr meilleurs.

Ces résultats ont maintenant été confirmés dans une étude rétrospective non randomisée aux États-Unis, bien qu’avec une baisse assez abrupte du grade de preuve impliqué. Il est surprenant que cette étude multicentrique rétrospective et non randomisée de relativement petite taille, menée sur une période de 11 ans dans trois centres américains, ait été acceptée par la revue Gastroenterology. Sur une période de suivi de seulement 2,5 ans, les taux de progression étaient de 6,6 % (LGIN, n = 45) contre 0,8 % (témoins, n = 123). D’après les résultats, trois patients du groupe d’ablation et 13 du groupe témoin présentaient des lésions nodulaires focales à l’endoscopie, et certains ont également subi un DME ; ces patients auraient vraiment dû être exclus. Il s’agissait donc d’une confirmation des preuves plutôt faible sur le plan méthodologique, bien que les résultats aillent dans le même sens.

1. Wani S, Falk GW, Post J, et al. Facteurs de risque pour la progression de la dysplasie de bas grade chez les patients atteints de l’œsophage de Barrett. Gastroenterology 2011;141:1179-86, 1186
2. Skacel M, Petras RE, Gramlich TL, et al. Le diagnostic de la dysplasie de bas grade dans l’œsophage de Barrett et ses implications pour la progression de la maladie. Am J Gastroenterol2000;95:3383-7.
3. Wani S, Mathur SC, Curvers WL, et al. Plus grande concordance interobservateur par la résection muqueuse endoscopique que les échantillons de biopsie dans la dysplasie de Barrett. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:783-8.
4. Coco DP, Goldblum JR, Hornick JL, et al. Variabilité interobservateur dans le diagnostic de la dysplasie de la crypte dans l’œsophage de Barrett. Am J Surg Pathol 2011;35:45-54.
5. Voltaggio L, Montgomery EA, Lam-Himlin D. Un focus clinique et histopathologique sur l’œsophage de Barrett et la dysplasie liée à Barrett. Arch Pathol Lab Med. 2011 Oct;135(10):1249-60.
6. Curvers WL, ten Kate FJ, Krishnadath KK, Visser M, Elzer B, Baak LC, Bohmer C, Mallant-Hent RC, van Oijen A, Naber AH, Scholten P, Busch OR, Blaauwgeers HG, Meijer GA, Bergman JJ. Low-grade dysplasia in Barrett’s esophagus : overdiagnosed and underestimated. Am J Gastroenterol. 2010 Jul;105(7):1523-30. Epub 2010 May 11.
7. Duits LC, Phoa KN, Curvers WL, Ten Kate FJ, Meijer GA, Seldenrijk CA, Offerhaus GJ, Visser M, Meijer SL, Krishnadath KK, Tijssen JG, Mallant-Hent RC, Bergman JJ. Les patients atteints de l’œsophage de Barrett présentant une dysplasie de bas grade peuvent être stratifiés avec précision en fonction du risque après examen histologique par un groupe d’experts en pathologie.Gut. 2015 May;64(5):700-6. Epub 2014 Jul 17.
8. Phoa KN, van Vilsteren FG, Weusten BL, Bisschops R, Schoon EJ, Ragunath K, Fullarton G, Di Pietro M, Ravi N, Visser M, Offerhaus GJ, Seldenrijk CA, Meijer SL, ten Kate FJ, Tijssen JG, Bergman JJ. Ablation par radiofréquence vs surveillance endoscopique pour les patients atteints d’œsophage de Barrett et de dysplasie de bas grade : un essai clinique randomisé. JAMA. 2014 Mar 26;311(12):1209-17.
9. Orman ES, Li N, Shaheen NJ. Efficacité et durabilité de l’ablation par radiofréquence pour l’œsophage de Barrett : revue systématique et méta-analyse. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Oct;11(10):1245-55. doi : 10.1016/j.cgh.2013.03.039. Epub 2013 May 2.
10. Lee JK, Cameron RG, Binmoeller KF, Shah JN, Shergill A, Garcia-Kennedy R, Bhat YM. Récidive de la dysplasie subsquameuse et du carcinome après un traitement endoscopique et d’ablation par radiofréquence réussi pour l’œsophage de Barrett dysplasique. Endoscopie. 2013 Jul;45(7):571-4. doi : 10.1055/s-0032-1326419. Epub 2013 Apr 16.
11. Gupta M, Iyer PG, Lutzke L, Gorospe EC, Abrams JA, Falk GW, Ginsberg GG, Rustgi AK, Lightdale CJ, Wang TC, Fudman DI, Poneros JM, Wang KK. Récidive de la métaplasie intestinale œsophagienne après résection muqueuse endoscopique et ablation par radiofréquence de l’œsophage de Barrett : résultats d’un consortium multicentrique américain. Gastroenterology. 2013 Jul;145(1):79-86.e1. doi : 10.1053/j.gastro.2013.03.008. Epub 2013 Mar 15.
12. Guarner-Argente C, Buoncristiano T, Furth EE, Falk GW, Ginsberg GG. Résultats à long terme des patients atteints d’œsophage de Barrett et de dysplasie de haut grade ou de cancer précoce traités par des thérapies endoluminales avec intention d’éradication complète. Gastrointest Endosc. 2013 Feb;77(2):190-9. doi : 10.1016/j.gie.2012.10.013.
13. Dulai PS, Pohl H, Levenick JM, Gordon SR, MacKenzie TA, Rothstein RI. Ablation par radiofréquence pour l’œsophage de Barrett à segment long et ultralong : une étude comparative de suivi à long terme. Gastrointest Endosc. 2013 Apr;77(4):534-41. doi : 10.1016/j.gie.2012.10.021. Epub 2013 Jan 3.
14. Orman ES, Kim HP, Bulsiewicz WJ, Cotton CC, Dellon ES, Spacek MB, Chen X, Madanick RD, Pasricha S, Shaheen NJ. Intestinal metaplasia recurs infrequently in patients successfully treated for Barrett’s esophagus with radiofrequency ablation. Am J Gastroenterol. 2013 Feb;108(2):187-95 ; quiz 196. doi : 10.1038/ajg.2012.413. Epub 2012 Dec 18.
15. Shaheen NJ, Overholt BF, Sampliner RE, Wolfsen HC, Wang KK, Fleischer DE, Sharma VK, Eisen GM, Fennerty MB, Hunter JG, Bronner MP, Goldblum JR, Bennett AE, Mashimo H, Rothstein RI, Gordon SR, Edmundowicz SA, Madanick RD, Peery AF, Muthusamy VR, Chang KJ, Kimmey MB, Spechler SJ, Siddiqui AA, Souza RF, Infantolino A, Dumot JA, Falk GW, Galanko JA, Jobe BA, Hawes RH, Hoffman BJ, Sharma P, Chak A, Lightdale CJ. Durabilité de l’ablation par radiofréquence dans l’œsophage de Barrett avec dysplasie. Gastroenterology. 2011 Aug;141(2):460-8. doi : 10.1053/j.gastro.2011.04.061. Epub 2011 May 6.