Le thorax en entonnoir est la déformation thoracique la plus courante, survenant dans 0,06-0,3% de la population générale . Bien que les patients présentant un thorax en entonnoir soient généralement asymptomatiques, certains présentant une déformation sévère éprouvent des douleurs thoraciques et un dysfonctionnement cardiopulmonaire . Au cours des dernières décennies, le traitement chirurgical du thorax en entonnoir a changé. Le traitement comprenait auparavant le retournement du sternum, qui consiste à couper les côtes et à tourner le sternum, et la procédure de Ravitch, qui consiste à déformer le cartilage. Cependant, ces deux procédures sont relativement invasives en raison des longues incisions créées sur la partie antérieure du thorax. La méthode de Nuss, rapportée par Nuss et al. en 1998, consiste à reconstruire la paroi thoracique antérieure avec une barre métallique dans le médiastin antérieur et à retourner le sternum vers le haut. Cette barre doit rester à l’intérieur du patient pendant quelques années pour aider à reconstruire la forme du sternum. Bien que la barre doive être retirée ultérieurement, cette procédure réduit le stress chirurgical massif. Lorsque le cancer de l’œsophage se produit avec un thorax en entonnoir, l’espace de travail étroit dans le médiastin causé par le thorax en entonnoir rend difficile la chirurgie intrathoracique, qui est nécessaire pour le traitement. Nous rapportons le premier cas de cancer de l’œsophage avancé compliqué par un thorax en entonnoir sévère qui a été traité par la méthode de Nuss et l’œsophagectomie thoracoscopique radicale .
Présentation du cas
Un homme de 59 ans s’est présenté à la clinique avec des difficultés à avaler. Une étude endoscopique a révélé une tumeur œsophagienne ulcérée à 36-40 cm des incisives supérieures, et les résultats de la biopsie ont indiqué un carcinome épidermoïde. Il présentait également un thorax en entonnoir sévère, et son sternum était presque attaché à l’os vertébral (Fig. 1a). Il avait déjà remarqué cette déformation thoracique mais ne présentait aucun symptôme tel qu’une douleur thoracique ; il n’avait donc pas subi d’examen médical pour cette affection. L’indice de Haller (c’est-à-dire la distance de la cage thoracique intérieure divisée par la distance entre l’échancrure sternale et les vertèbres) était de 9,9 (figure 2a). Selon la classification UICC-TNM (version 7), le diagnostic préopératoire final était le stade IIIA, carcinome épidermoïde (cT3, cN1, cM0) (Fig. 2b, c). Bien qu’il ait eu un thorax en entonnoir sévère, l’examen préopératoire a révélé que son état général était bon et qu’il était apte à subir une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Deux cures de 5-FU (800 mg/m2)/cisplatine (80 mg/m2) ont été administrées comme chimiothérapie néoadjuvante standard. Ensuite, nous avons prévu de réaliser une chirurgie du thorax en entonnoir (méthode de Nuss) avant l’œsophagectomie, afin d’obtenir une largeur appropriée dans le médiastin pour permettre une chirurgie thoracoscopique.
Examen physique du patient a Avant la chirurgie. Le thorax en entonnoir était apparent à l’examen physique.b Après la chirurgie.
Tomodensitométrie thoracique a Poitrine en entonnoir (indice de Haller, 9,9).b Épaississement de l’œsophage.c Le ganglion lymphatique gonflé (cercle rouge).d Après chirurgie du thorax en entonnoir (méthode de Nuss).
D’abord, deux barres métalliques convexes ont été insérées sous le sternum par de petites incisions thoraciques bilatérales. Les barres ont été insérées avec la convexité tournée vers la partie postérieure. Lorsque les barres étaient en position, elles ont été retournées pour reconstruire le sternum et élargir le médiastin afin de pouvoir réaliser l’oesophagectomie (figure 1b). Une oesophagectomie radicale par thoracoscopie avec dissection ganglionnaire à trois champs a été réalisée avec le patient en décubitus gauche, suivie d’une reconstruction du conduit gastrique par la voie du médiastin postérieur. La chirurgie a été réalisée sans aucune complication, et l’évolution postopératoire a été sans incident. La stadification pathologique selon la classification UICC-TNM (version 7) a indiqué un stade IIIA (pT3, pN1, cM0). Les barres métalliques ont été retirées 1 an après l’opération. Le patient était en bon état lors de l’examen de suivi à 2 ans.
Discussion et conclusion
La déformation du thorax en entonnoir crée un espace opératoire étroit dans le médiastin. Lorsque le thorax en entonnoir se produit de façon concomitante avec un cancer de l’œsophage, cet espace étroit crée une difficulté à réaliser une chirurgie intrathoracique, nécessaire au traitement. À notre connaissance, il n’existe que quelques rapports de patients présentant un thorax en entonnoir et ayant subi une oesophagectomie. Iwata et al. ont rapporté un cas de cancer de l’œsophage avec thorax en entonnoir (indice de Haller, 4,6) qui a été traité par œsophagectomie radicale et thoracotomie droite après la réalisation de la procédure de Ravitch pour traiter le thorax en entonnoir. Takemura et al. ont rapporté un cas similaire (indice de Haller inconnu) qui a été traité par oesophagectomie thoracoscopique vidéo-assistée après retournement sternal, le patient étant en décubitus droit, pour traiter le thorax en entonnoir. Cette intervention a été réalisée parce que la reconstruction à l’aide d’un conduit gastrique par la voie postérieure du sternum n’était pas possible sans réparation du thorax en entonnoir. Ces deux procédures sont relativement invasives en raison des longues incisions créées sur le thorax antérieur. Sato et al. ont rapporté un cas similaire (indice de Haller, 4,83) qui a été traité par oesophagectomie thoracoscopique vidéo-assistée sans réparation du thorax en entonnoir. Dans notre cas, cependant, il était impossible d’effectuer une chirurgie thoracoscopique sans réparation du thorax en entonnoir car la déformation thoracique était très grave ; son sternum était presque attaché à l’os vertébral, ce qui rendait difficile la visualisation du champ opératoire, en particulier du médiastin moyen à inférieur (Fig. 3a). Par conséquent, une chirurgie thoracique en entonnoir (méthode de Nuss) et une oesophagectomie thoracoscopique ont été réalisées simultanément. La méthode de Nuss permettant au patient d’être en position de décubitus après l’intervention, la vue du médiastin était appropriée et nous avons pu réaliser une oesophagectomie thoracoscopique (Figs. 2d et 3b). Il est intéressant de noter que le thorax normal et le thorax en entonnoir ne semblent pas présenter de différences en termes de visibilité et d’opérabilité dans le médiastin supérieur .
Découvertes thoracoscopiques peropératoires a Vue du médiastin antérieur avant la chirurgie du thorax en entonnoir, montrant l’espace étroit du médiastin. RIPV : veine pulmonaire inférieure droite. b Résultats peropératoires de l’oesophagectomie radicale par thoracoscopie.
Récemment, l’oesophagectomie par thoracoscopie a été réalisée avec le patient en position couchée dans de nombreux centres en raison de sa faible incidence de complications respiratoires . Cependant, la position couchée n’est pas appropriée immédiatement après la procédure de Nuss car les barres métalliques glisseraient vers l’extérieur en raison de la compression de la paroi thoracique. De plus, la thoracotomie droite n’est pas recommandée car la ligne d’incision se trouverait à travers les barres métalliques ; sans le tissu environnant, le sternum se retournerait vers le côté dorsal.
Les voies thoracique antérieure, sternale postérieure et médiastinale postérieure sont utilisées pour la reconstruction lors du traitement chirurgical du cancer de l’œsophage. La voie du sternum postérieur est souvent choisie car elle permet un accès plus facile en cas de fuite par rapport à la voie du médiastin postérieur, et elle présente un meilleur cosmétique par rapport à la voie thoracique antérieure. Cependant, cette voie de reconstruction est inadaptée aux patients ayant subi la méthode de Nuss car les barres métalliques se déposent derrière le sternum. Le contact et le retrait des barres métalliques augmenteraient le risque d’endommager le conduit de reconstruction. Par conséquent, la voie du médiastin postérieur a été choisie dans notre cas.
Bien que l’infection possible causée par la barre métallique soit une préoccupation, il n’était pas approprié de réaliser uniquement une chirurgie du thorax en entonnoir et de reporter l’œsophagectomie en raison du risque de progression du cancer de l’œsophage. De plus, l’évaluation précise du cancer de l’œsophage par tomographie assistée par ordinateur aurait été difficile après que la barre métallique se soit installée dans la partie antérieure du thorax. Par conséquent, nous avons prévu d’effectuer simultanément une chirurgie du thorax en entonnoir et une oesophagectomie radicale. Pour éviter une infection due à une fuite de l’anastomose, l’oesophagectomie de McKeown a été choisie pour la reconstruction. De plus, la barre métallique a été placée au niveau du thorax antérieur, qui était éloigné du site d’anastomose. Bien que la possibilité d’infection subsiste, nous avons supposé que cette possibilité n’était pas élevée.
Nous recommandons une chirurgie simultanée du thorax en entonnoir (méthode de Nuss) et une oesophagectomie thoracoscopique avec le patient en décubitus gauche ainsi qu’une reconstruction par la voie du médiastin postérieur pour les patients atteints de cancer de l’œsophage avec un thorax en entonnoir sévère.