Abstract
L’utilisation de clous intramédullaires pour traiter les fractures trochantériennes du fémur a augmenté avec la taille croissante de la population âgée. Le clou Gamma de troisième génération est actuellement l’un des dispositifs les plus populaires pour le traitement des fractures trochantériennes. La rupture du clou est une complication rare, pouvant résulter d’une fracture de fatigue de l’implant. Nous présentons le premier cas rapporté de rupture d’un clou Gamma de troisième génération qui n’a pas été utilisé pour traiter une fracture pathologique. Une femme de 83 ans présentant une fracture trochantérienne instable du fémur a été traitée à l’aide d’un clou Gamma de troisième génération. Elle a été adressée à notre hôpital 14 mois après l’opération pour une rupture du clou au niveau de l’ouverture pour la vis de traction. La rupture était secondaire à un défaut de consolidation, que l’on pensait être principalement dû à une réduction insuffisante de la fracture. Le clou cassé a été retiré, et la patiente a subi une hémiarthroplastie bipolaire cimentée. Lors du suivi 18 mois plus tard, elle était mobile avec un déambulateur et asymptomatique, sans complications. Ce cas montre qu’une opération inadéquate, telle qu’une réduction insuffisante de la fracture trochantérienne, peut entraîner un non-union et une rupture de l’implant, même en utilisant un implant à haute résistance et bien conçu.
1. Introduction
Les fractures trochantériennes du fémur sont fréquentes chez les personnes âgées atteintes d’ostéoporose et sont généralement traitées chirurgicalement pour faciliter une réhabilitation précoce . De nombreux dispositifs ont été développés pour fixer ces fractures, les plus utilisés étant la vis de hanche coulissante (SHS) et le clou intramédullaire. En termes de cisaillement des charges, le clou intramédullaire présente un avantage biomécanique par rapport à la vis coulissante de hanche en raison de son bras de levier plus court. L’utilisation des clous intramédullaires augmente, et ils sont maintenant les dispositifs de fixation les plus couramment utilisés, en particulier pour le traitement des fractures trochantériennes instables .
Le clou Gamma a été introduit à la fin des années 1980 et a été le premier dispositif intramédullaire largement disponible utilisé pour la fixation des fractures trochantériennes, en particulier pour les fractures trochantériennes et subtrochantériennes instables . L’implant se compose d’une vis de blocage coulissante qui traverse un clou intramédullaire court et de deux vis de verrouillage distales qui traversent la pointe du clou pour le fixer à la diaphyse fémorale. Les avantages théoriques de ce dispositif par rapport au SHS incluent une méthode d’implantation peu invasive avec des dommages réduits aux tissus mous, une probabilité d’infection plus faible, une possibilité de temps opératoire plus court, et sa supériorité mécanique. D’excellents résultats ont été rapportés avec l’utilisation de ce dispositif. Cependant, diverses complications ont été signalées. Une incidence accrue de fractures secondaires de la diaphyse fémorale a été signalée lors de l’utilisation du clou Gamma de première génération par rapport au SHS. Ces fractures ont été attribuées en grande partie aux caractéristiques de conception de la première génération et ont conduit à des modifications, notamment la réduction de la taille du clou. La deuxième génération du clou Gamma a été introduite en 1997 et se caractérise par une diminution du décalage en valgus, du diamètre du clou et du nombre de trous de verrouillage distaux, ainsi que par une longueur plus courte. La troisième génération du clou Gamma a été introduite en 2003 et se caractérise par une diminution du diamètre du clou proximal, du diamètre de la vis de traction avec une nouvelle conception du filetage de la vis, et du diamètre de la vis de verrouillage distale.
Bien que ces modifications aient diminué l’incidence des complications, le clou Gamma est toujours associé à des complications telles que la coupure de la vis de traction et la non-union et la rupture de l’implant . La rupture de l’implant est rare, et à notre connaissance, seuls 2 cas antérieurs de rupture de clous Gamma de troisième génération ont été rapportés, tous deux utilisés pour traiter des fractures trochantériennes pathologiques .
Nous présentons un cas rare de rupture de clou Gamma de troisième génération dû à une réduction insuffisante d’une fracture trochantérienne instable. Nous passons également en revue la littérature et discutons de l’incidence, des causes et du traitement de l’échec de l’implant.
2. Rapport de cas
Une femme de 83 ans s’est initialement présentée dans un autre hôpital avec une fracture trochantérienne instable (classification 31-A2.2 de l’Orthopaedic Trauma Association) de son fémur droit après être tombée d’une hauteur debout (figure 1). Elle était obèse avec une taille de 148 cm, un poids de 56 kg et un indice de masse corporelle de 25,6 kg/m2. Elle avait des antécédents d’hypertension, d’hyperlipidémie, de diabète et d’arythmie cardiaque. Elle a subi un traitement chirurgical utilisant un clou Gamma 3 court (Stryker, Tokyo, Japon) avec un angle cervico-diaphysaire de 125°, un diamètre distal de 10 mm, une vis U-lag et une vis statique distale. La radiographie postopératoire a montré une réduction insuffisante de la fracture, avec une position en varus de la tête fémorale (figure 2). La mise en charge complète avec un déambulateur a été autorisée immédiatement après la chirurgie, et elle a retrouvé sa mobilité avec un déambulateur.
Radiographie montrant une fracture trochantérienne instable du fémur droit classée 31-A2.2 selon la classification de l’Orthopaedic Trauma Association.
Radiographie montrant une réduction insuffisante de la fracture trochantérienne après implantation du clou Gamma 3.
Quatorze mois après la chirurgie, elle a été référée à notre institution après avoir ressenti une douleur soudaine à la cuisse sans chute ni traumatisme et en étant incapable de se tenir debout. Les radiographies ont révélé une rupture du clou au niveau de l’ouverture pour la vis de traction, entraînant une angulation en varus entre le clou et la vis de traction (figure 3). La fracture présentait des signes de non-union avec une sclérose des extrémités osseuses.
Radiographie montrant la rupture du clou au niveau de l’ouverture pour la vis à retardement, 14 mois après la chirurgie. La fracture présente des signes de non-union avec sclérose des extrémités osseuses.
Le clou cassé a été retiré et une hémiarthroplastie bipolaire cimentée a été réalisée (figure 4). Le clou Gamma récupéré présentait une ligne de fracture horizontale, sans dommage évident dû au forage ou à l’insertion de la vis (figure 5). Dix-huit mois après la deuxième intervention chirurgicale, les radiographies ont montré un bon alignement de l’implant, sans signe de descellement. La patiente était mobile avec un déambulateur et asymptomatique, sans complications.
Chirurgie de révision avec hémiarthroplastie bipolaire cimentée.
Le clou Gamma récupéré, montrant une ligne de fracture horizontale au niveau de l’ouverture pour la vis de traction.
3. Discussion
Le clou Gamma est l’un des dispositifs les plus couramment utilisés pour le traitement des fractures trochantériennes du fémur, en particulier les fractures instables . En raison de la résistance du matériau et de l’avantage mécanique, l’échec implantaire du clou Gamma est rare . Nous présentons un cas de rupture d’un clou Gamma de troisième génération utilisé pour traiter une fracture trochantérienne instable, que l’on pensait être principalement due à une réduction insuffisante de la fracture.
La cause la plus fréquente de rupture du clou est la fatigue du métal secondaire à un retard d’union ou de non-union . Bien que les clous intramédullaires tels que le clou Gamma soient des dispositifs appropriés pour le traitement des fractures trochantériennes instables, ce sont des implants temporaires avec une espérance de vie limitée sous des charges de stress dynamiques continues. En cas de retard d’union ou de non-union, on peut s’attendre à une fatigue du métal causée par une contrainte dynamique excessive. Une réduction suffisante pour assurer la stabilité est donc nécessaire pour les fractures instables. Dans le cas présent, la principale cause de rupture du clou Gamma était la non-union de la fracture due à une réduction insuffisante avec une position en varus de la tête fémorale, de sorte que le point d’entrée du clou n’était pas à la pointe du grand trochanter, mais au site de fracture latéral à la pointe. La non-union a entraîné une fatigue du métal due à la charge excessive continue et la rupture éventuelle du clou. D’autres causes possibles de rupture sont le raccourcissement de l’extrémité de la vis de traction à l’extérieur du fémur latéral, entraînant un bras de levier plus long, et la mise en charge complète postopératoire précoce. Le surpoids et le diabète du patient peuvent également avoir contribué à la non-union. Indépendamment des autres facteurs impliqués, les chirurgiens doivent être conscients qu’une réduction et une fixation précises sont importantes pour éviter le non-union et la rupture du clou.
L’incidence rapportée de la rupture des clous Gamma dans la méta-analyse, y compris les clous Gamma longs, varie de 0,2% à 5,7% (tableau 1) . À notre connaissance, 40 cas de rupture d’ongles Gamma ont été rapportés dans la littérature, dont 20 ongles Gamma de première génération, 2 ongles Gamma de deuxième génération, 2 ongles Gamma de troisième génération, 14 ongles Gamma longs et 2 cas de type d’ongle inconnu . L’incidence rapportée de la rupture des clous Gamma de première génération varie de 0,2 % à 0,4 %, et celle des clous Gamma longs varie de 1,0 % à 5,7 %. Les incidences de rupture des clous Gamma de deuxième et troisième génération n’ont pas été rapportées. Deux cas de rupture de clous Gamma de troisième génération ont déjà été signalés ; les deux cas concernaient des patients présentant une fracture pathologique, qui est un facteur de risque connu de non-union et d’échec des implants. Nous présentons le premier cas de rupture d’un clou Gamma de troisième génération qui n’a pas été utilisé pour traiter une fracture pathologique.
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| 1er GN : le clou Gamma de première génération, 2e GN : le clou Gamma de deuxième génération, Long GN : clou Gamma long, Proximal : l’ouverture pour la vis de traction, médian : milieu du clou, distal : l’ouverture pour la vis de verrouillage distale, N/A : non disponible dans la littérature, et PF : fracture pathologique. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Les clous peuvent se rompre à différents sites. Parmi les 40 cas rapportés de rupture de clou Gamma, la rupture s’est produite au niveau de l’ouverture pour la vis de retard dans 22 cas, au niveau de la vis de verrouillage distale dans 3 cas, et le long de la tige du clou dans 4 cas ; le moment de la rupture allait de 3 mois à 2 ans après l’implantation . Le site de rupture n’a pas été décrit dans 11 cas. Tous les cas de rupture le long de la tige du clou sont survenus sur des clous Gamma longs. L’ouverture pour la vis de traction semble être le point le plus faible, car elle a un diamètre de section transversale relativement petit. Il s’agit de la zone critique où les forces du col du fémur sont transmises au clou dans la diaphyse . Il a été signalé qu’un forage inapproprié du clou à cet endroit, dû à un guide mal placé ou à une introduction décentrée de la vis de fixation, peut endommager le clou et contribuer à sa rupture. Bien que le diamètre ait été réduit dans le clou Gamma de troisième génération, la résistance s’est avérée comparable à celle du clou Gamma de deuxième génération. Dans le cas présent, la rupture s’est produite à ce point faible 14 mois après l’intervention chirurgicale, sans dommage évident dû au forage ou à l’insertion de la vis. Ces résultats suggèrent que la rupture a résulté d’une fracture de fatigue du clou due à la non-union de la fracture trochantérienne.
La récupération de l’échec de la fixation de la fracture trochantérienne est réalisée par une fixation interne ou une arthroplastie . Le choix de la procédure de sauvetage doit prendre en compte plusieurs facteurs, notamment le site anatomique de la non-union, la qualité de l’os et du cartilage articulaire restants, et des facteurs liés au patient tels que l’âge et le niveau d’activité. Chez les jeunes patients dont l’articulation de la hanche est bien conservée, le traitement consiste généralement en une révision de la fixation interne avec ou sans ostéotomie ou greffe osseuse. Chez les patients plus âgés, cependant, l’arthroplastie est indiquée pour aider à restaurer la fonction et à soulager la douleur lorsque le stock osseux est faible ou que l’articulation de la hanche est gravement endommagée, bien que l’arthroplastie nécessite généralement la prise en charge du grand trochanter discontinu. D’autres facteurs tels qu’un matériel cassé, une déformation et des défauts osseux fémoraux doivent également être pris en compte. Chez notre patient, nous avons réalisé une hémiarthroplastie bipolaire cimentée en raison de la nécessité de retirer l’implant cassé et de l’insuffisance du stock osseux de la tête fémorale. Cette procédure permet une mobilisation plus précoce chez les patients âgés par rapport à la révision de la fixation interne.
En résumé, nous rapportons un cas rare de rupture de clou Gamma de troisième génération qui a été traité par hémiarthroplastie bipolaire. Ce cas montre qu’une opération inadéquate, telle qu’une réduction insuffisante de la fracture, peut entraîner une non-union et une rupture de l’implant, même en utilisant un implant à haute résistance et bien conçu.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.