3.6. Analyses de sous-groupes

Les taux de Tf3 étaient significativement associés au décès toutes causes confondues et à la MACE à 1 an chez les patients âgés de ≥75 et <75 ans, de sexe masculin et féminin, avec et sans diabète, avec et sans antécédents d’hypertension, d’infarctus de la paroi antérieure et autres, et de classe I de Killip et autres (tous non ajustés ). Après ajustement sur l’âge et le sexe, toutes les associations sont restées significatives, à l’exception de la mortalité à 30 jours et à 1 an et de la MACE à 30 jours chez les femmes âgées de >75 ans (toutes ) ; seule la différence de MACE à 1 an est restée significative (). Chez les patients ayant reçu une ICP primaire, les taux de fT3 étaient significativement associés à la mortalité et à la MACE à un an (tous). Chez les patients qui ont reçu un traitement thrombolytique, les niveaux de fT3 étaient significativement associés à la mortalité à 1 an (), mais pas à la MACE à 1 an ().

4. Discussion

Les faibles niveaux de fT3 sont généralement associés à un mauvais pronostic chez les patients atteints de maladies cardiaques , mais cela est controversé et il y a un manque de données sur les patients chinois avec STEMI. Par conséquent, cette étude visait à évaluer l’association entre les taux de fT3 et le pronostic des patients chinois atteints de STEMI. Les résultats ont montré qu’un faible taux de fT3 est un facteur prédictif important de mauvais pronostic chez les patients atteints de STEMI. La mesure des taux de fT3 peut être un moyen précieux et simple d’identifier les patients STEMI à haut risque. Ces résultats fournissent des indications utiles pour la prise en charge des patients chinois atteints de STEMI.

Les faibles taux de T3 sont fréquemment observés dans les maladies graves d’origine non thyroïdienne . Une revue systématique et une méta-analyse ont récemment montré que la prévalence du syndrome de T3 basse est élevée dans l’insuffisance cardiaque (24,5%), l’infarctus du myocarde (18,9%) et le syndrome coronarien aigu (17,1%) . La présente étude a révélé un taux élevé (27,5 %) de faibles taux de fT3 chez les patients atteints de STEMI, ce qui est similaire aux études précédentes menées au Kazakhstan, en Chine et en Italie. En outre, les patients du groupe à faible taux de fT3 présentaient des lésions myocardiques plus graves, évaluées par les pics de TnI cardiaque, et un dysfonctionnement cardiaque plus sévère, évalué par les taux de FEVG et de BNP. Ces résultats sont cohérents avec ceux d’études antérieures menées en Chine et suggèrent que les niveaux de fT3 sont associés à la gravité du STEMI.

Le syndrome de la faible teneur en T3 est une constatation courante et un facteur prédictif de mauvais pronostic à court et à long terme chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’infarctus du myocarde aigu avec surélévation du segment ST (STEMI) du Kazakhstan, de Chine, des États-Unis d’Amérique, du Japon et de Turquie . Une étude prospective menée par Özcan et al. sur 457 patients victimes d’un STEMI au Kazakhstan a révélé que les taux sériques de fT3 avaient tendance à être associés à la MACE à l’hôpital et à long terme dans les analyses univariées, mais pas dans les analyses multivariées. Cette étude précédente ne portait que sur 30 patients présentant de faibles taux de fT3 et les taux de MACE ont été analysés par un modèle de régression logistique, mais cette analyse ne tient pas compte du facteur temps-événement. Une étude rétrospective menée par Zhang et al. sur 501 patients chinois atteints de STEMI a révélé que la mortalité à 30 jours et à un an et l’incidence de MACE étaient plus élevées chez les patients présentant un faible taux de fT3 que chez les patients présentant un taux de fT3 normal. Leur modèle multivarié a montré qu’un faible taux de fT3 était associé de manière indépendante à la mortalité à court et à long terme et au MACE. Rothberger et al. (États-Unis) et Okayama et al. (Japon) ont suggéré que les taux de fT3 pouvaient être utilisés pour stratifier les patients souffrant d’insuffisance cardiaque à l’admission en fonction de leur risque. Kozdag et al. (Turquie) ont montré que les taux de fT3 étaient associés au pronostic de MACE chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Mitchell et al. ont montré que les niveaux de TH étaient associés aux résultats chez les patients américains atteints d’insuffisance cardiaque sévère. Wang et al. ont montré que de faibles niveaux de fT3 étaient associés à des niveaux élevés de marqueurs de dommages myocardiques et à une faible FEVG après STEMI chez des patients chinois.

Néanmoins, l’association entre de faibles niveaux de fT3 et de mauvais résultats cardiovasculaires chez les patients atteints de maladies cardiaques reste controversée . En effet, Frey et al. ont montré que les niveaux de TH n’étaient pas associés au pronostic de l’insuffisance cardiaque. Perez et al. ont montré que les taux de TH n’étaient pas associés au pronostic de l’insuffisance cardiaque avec diminution de la fraction d’éjection. Une étude prospective menée par Friberg et al. chez 331 patients ayant subi un IAM a suggéré que la T3 n’était pas un prédicteur significatif de la mort à 30 jours et à 1 an, mais ils ont montré que la mortalité était néanmoins élevée chez les patients présentant la dépression de la TH la plus prononcée. Dans une revue de la littérature, Lamprou et al. ont suggéré que bien que les niveaux de fT3 montrent une valeur pronostique prometteuse dans les syndromes coronariens aigus, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer leur contribution exacte. Par conséquent, la valeur clinique du fT3 chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires reste à déterminer à l’aide d’études prospectives bien conçues.

Dans la présente étude sur les patients chinois atteints de STEMI, les analyses de Kaplan-Meier ont montré que les taux de mortalité et la survenue de MACE dans le groupe à faible fT3 étaient significativement plus élevés que dans le groupe à fT3 normal, ce qui a été confirmé par les analyses de régression des risques proportionnels de Cox multivariées. Dans une revue systématique et une méta-analyse récentes, le syndrome de faible taux de T3 était un facteur prédictif significatif de décès toutes causes confondues et de MACE, ce qui confirme la présente étude. Lymvaios et al. ont montré que les changements dans les niveaux de T3 après un IAM étaient corrélés avec la récupération précoce et tardive de la fonction cardiaque et que les niveaux de T3 à 6 mois étaient un prédicteur indépendant de la récupération fonctionnelle tardive. Malheureusement, dans la présente étude, les niveaux de fT3 n’ont été mesurés qu’à l’admission.

En Chine, en raison de la couverture d’assurance maladie, tous les patients atteints de STEMI n’ont pas la possibilité de recevoir une thérapie de reperfusion dans la phase aiguë , ce qui entraîne des taux de thérapie de reperfusion inférieurs à ceux des pays occidentaux et des taux de mortalité plus élevés. Dans la présente étude, 66,3 % des patients ont reçu une ICP primaire ou un traitement thrombolytique. En conséquence, les résultats ont montré que les taux de mortalité à un an pour les patients ayant reçu et n’ayant pas reçu d’ICP étaient respectivement de 6,9 % (30/432) et 36,4 % (80/220). Les analyses de sous-groupes ont révélé que les taux de fT3 étaient associés à la mortalité et à la MACE chez tous les patients, c’est-à-dire ceux qui ont reçu une ICP primaire et ceux qui n’ont pas reçu de traitement de reperfusion en phase aiguë. En revanche, les taux de fT3 étaient associés à la mortalité chez les patients ayant reçu un traitement thrombolytique, mais pas à la MACE. Pavlou et al. ont observé une valeur pronostique similaire du fT3 chez les patients avec ou sans traitement thrombolytique. Des études supplémentaires sont nécessaires pour examiner l’association entre un faible taux de fT3 et l’efficacité de différentes approches thérapeutiques pour les maladies cardiaques.

Lazzeri et al. ont constaté que, parmi les patients <75 ans, ceux ayant un faible taux de fT3 présentaient un taux de survie significativement plus faible, tandis que parmi les patients ≥75 ans, aucune différence n’a été observée dans la survie à long terme entre les patients ayant un taux de fT3 faible et normal . Wang et al. n’ont trouvé aucune association entre les niveaux de fT3 et la mortalité en fonction de l’âge. Conformément à cette étude précédente , nous avons constaté que le taux de mortalité à 1 an des patients <75 ans était significativement plus élevé dans le groupe fT3 faible par rapport au groupe fT3 normal (). D’autre part et en désaccord avec cette étude précédente , nous avons constaté que le taux de mortalité à 1 an des patients ≥75 ans était également significativement plus élevé dans le groupe fT3 faible par rapport au groupe fT3 normal ().

Les cytokines inflammatoires et le stress oxydatif rencontrés dans plusieurs maladies (y compris le STEMI) suppriment la production de l’hormone de libération de la thyrotropine dans l’hypothalamus, diminuant les niveaux de T3 . L’interleukine-6 (IL-6) (une cytokine inflammatoire) est en corrélation négative avec les niveaux de fT3. Le facteur de nécrose tumorale-α (TNF-α) et l’interféron-γ (IFN-γ) entraînent une diminution des taux de fT3. Par conséquent, l’inflammation contribue probablement à de faibles niveaux de T3.

Des études animales ont montré que l’administration de TH après un IAM améliorait la fonction et le remodelage cardiaques . On a émis l’hypothèse que l’état de faible taux de T3 peut entraîner un syndrome de type hypothyroïdien qui conduit à la détérioration de l’IAM. Les TH ont des activités antiapoptose, de protection mitochondriale, de croissance et de différenciation cellulaire, d’induction de l’hypertrophie myocardique, de néoangiogenèse et d’antifibrose, qui sont considérées comme cardioprotectrices. Bien que les effets bénéfiques du traitement par TH après un IAM aient été démontrés dans des études animales, il reste à déterminer si l’état de faible taux de T3 est seulement un facteur de risque biologique ou un facteur causal direct contribuant à l’exacerbation du STEMI. Pour répondre à cette question, il est nécessaire de démontrer les effets bénéfiques sur les paramètres cardiovasculaires d’un traitement de substitution de la T3 à long terme chez les patients cardiaques présentant un syndrome de faible teneur en T3. Des études animales suggèrent que la supplémentation en THs après une ischémie cardiaque pourrait améliorer les index cardiaques et la survie , mais ces résultats devront être confirmés chez l’homme.

La glande thyroïde sécrète principalement deux hormones et la T3 est considérée comme la plus active biologiquement. Plus de 80 % de la T3 provient de la conversion périphérique de la prohormone T4 par déiodination . Deux enzymes déiodinases conduisent à la déiodation de la T4 et à la production de la T3 . La troisième déiodinase catabolise la T3 et la T4 en produits inactifs, ce qui entraîne la fin de l’action de la TH . Des études antérieures ont révélé que le déclin des niveaux de T3 après un IAM peut être causé par une augmentation de l’activité de la DIO3 et une réduction des activités de la DIO1 et de la DIO2 . Dans la présente étude, les taux de fT4 étaient indépendamment associés à la mortalité à un an, toutes causes confondues, et à la survenue de MACE. Comme la fT4 est biologiquement inactive, cette association pourrait être due aux activités de DIO1, DIO2 et DIO3, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les mécanismes exacts impliqués dans les modifications des TH après un IAM. Néanmoins, des études animales ont suggéré que les voies de signalisation Akt, ERK et HSP70 sont impliquées dans les effets des THs sur la performance cardiaque post-schémique. En outre, les TH diminuent l’apoptose des cardiomyocytes. La diminution du récepteur α1 de la TH peut également être impliquée dans le syndrome de faible fT3 et dans les effets de la TH sur la réparation cardiaque après l’ischémie. Ces résultats obtenus à partir de modèles animaux pourraient fournir des indications sur les mécanismes chez l’homme.

Les principaux points forts de la présente étude sont la grande taille de l’échantillon et le taux relativement faible de perte de suivi. Néanmoins, il y a quelques limitations. Premièrement, les TH n’ont pas été examinés à divers points dans le temps et les changements des TH au fil du temps après un IAM sont inconnus. Le moment optimal de la mesure des TH après un IAM est encore largement inconnu. Deuxièmement, tous les patients n’ont pas reçu un traitement de reperfusion dans la phase aiguë. Troisièmement, le suivi a été relativement court. Enfin, tous les patients étaient chinois, ce qui limite la généralisation des résultats. Des études supplémentaires sont nécessaires pour résoudre ces problèmes.

5. Conclusion

Les faibles niveaux de fT3 sont fortement associés à un mauvais pronostic chez les patients atteints de STEMI. La mesure des niveaux de fT3 peut être un moyen précieux et simple d’identifier les patients STEMI à haut risque. Ces résultats fournissent des indications utiles pour la prise en charge des patients chinois atteints de STEMI. Les algorithmes pronostiques et les systèmes de notation qui incluent le fT3 pourraient être explorés.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

Ce travail a été financé par le Programme national clé de R&D (no 2016YFC1301304) et la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (NSFC) (no 81470300). Les auteurs remercient l’aide du Centre de la douleur thoracique de l’hôpital Xinqiao pour l’inscription à cette étude, l’aide du Centre de révision de l’hôpital Xinqiao pendant la période de suivi, l’aide du technicien Ran Qiaosheng du Laboratoire clinique de l’hôpital Xinqiao pour le test de la fonction de la glande thyroïde, et l’aide de Zhang Yanqi du Département des statistiques de la Troisième université médicale militaire pour la conception de l’étude et l’analyse statistique.