L’hydrothorax hépatique survient chez 5 à 10% des patients qui ont une cirrhose (1). Presque tous les patients présentant un hydrothorax hépatique ont également une ascite. Le mécanisme de l’hydrothorax hépatique semble être le passage du liquide ascitique à travers des défauts du diaphragme. La pression dans l’espace pleural étant inférieure à celle de la cavité abdominale, le liquide se déplace dans l’espace pleural, et chez de nombreux patients atteints d’un hydrothorax hépatique, l’hémithorax entier est rempli de liquide. Cela peut entraîner une dyspnée débilitante. Le liquide pleural se trouve généralement du côté droit (1).

Lorsqu’on est confronté à un patient atteint de cirrhose et présentant un épanchement pleural, il est important de prélever à la fois le liquide ascitique et le liquide pleural pour établir le diagnostic d’hydrothorax hépatique. Dans une série de 60 patients atteints de cirrhose et présentant un épanchement pleural, un diagnostic autre que l’hydrothorax hépatique a été établi chez 18 patients (2). Les diagnostics alternatifs comprenaient une pleurite bactérienne spontanée chez neuf patients, une tuberculose chez deux, un adénocarcinome chez deux, un épanchement parapneumonique chez deux et des exsudats non diagnostiqués chez trois patients (2). La plupart des patients présentant un hydrothorax hépatique auront un épanchement pleural transsudatif selon les critères de Light, mais une étude (3) a rapporté que le liquide pleural de 18 (18%) des 102 hydrothorax hépatiques répondait aux critères exsudatifs de Light. Les critères de Light n’ont été satisfaits que par un petit nombre de patients, et la plupart d’entre eux avaient un gradient sérum-liquide pleural supérieur à 3,1 g/dL (3).

Chez les patients présentant une ascite et un épanchement pleural, il est important d’exclure une infection bactérienne spontanée de l’espace pleural. Je préfère appeler cette entité pleurite bactérienne spontanée (4), et elle est quelque peu analogue à la péritonite bactérienne spontanée. Dans une série de 18 cas de pleurésie bactérienne spontanée, il y avait une péritonite bactérienne concomitante dans 14 cas (5). Les critères de diagnostic comprennent des cultures bactériennes positives et un nombre de neutrophiles dans le liquide pleural supérieur à 250 cellules/mm3 ou un nombre de neutrophiles dans le liquide pleural supérieur à 750 cellules/mm3 (6). Le traitement de la pleurésie bactérienne spontanée est une antibiothérapie. Les tubes thoraciques ne sont pas nécessaires.

La gestion de l’hydrothorax hépatique est difficile. Le traitement initial doit être un régime pauvre en sel plus des diurétiques. Le meilleur régime diurétique est probablement l’association de furosémide et de spironolactone (7). Cependant, environ 25 % des patients sont réfractaires à ce régime, et un traitement supplémentaire est indiqué (1). Le traitement définitif est la transplantation hépatique (8), mais de nombreux patients ne sont pas candidats à ce traitement.

Le deuxième meilleur traitement de l’hydrothorax hépatique est l’implantation d’une dérivation systémique portale intrahépatique transjugulaire (TIPS) (9). Dans une étude (9), 60 patients présentant un hydrothorax réfractaire ont été randomisés pour recevoir un TIPS ou une thoracentèse répétée de grand volume. Les patients qui ont reçu la procédure TIPS ont vécu plus longtemps, et moins de patients avaient de l’ascite lors du suivi, alors que l’incidence de l’encéphalopathie hépatique était similaire dans les deux groupes.

Si la transplantation hépatique et le TIPS ne sont pas disponibles, quelles sont les options thérapeutiques ? La thoracentèse répétée de grand volume est certainement inférieure au TIPS. Une autre alternative est la vidéothoracoscopie avec fermeture des défauts diaphragmatiques et pleurodèse (10). Dans une série de 18 patients (10) soumis à cette procédure, le séjour hospitalier moyen était de 15 jours, et il y avait 30% de mortalité dans les 3 mois suivant la procédure.

La pleurodèse a été tentée pour le traitement de l’hydrothorax hépatique, mais elle est relativement inefficace. Lorsque 11 séries avec un total de 189 patients soumis à la pleurodèse ont été tabulées, le taux de réussite global était de 50%, et la durée moyenne du drainage par tube thoracique était de 9 jours (1). De meilleures alternatives seraient certainement souhaitables.

L’implantation d’un cathéter pleural tunnelisé à demeure, telle que décrite dans le numéro de ce mois-ci d’AnnalsATS par Chen et ses collègues (pp. 862-866) semble être une telle alternative (11). Ils ont inséré les 25 cathéters pleuraux à demeure chez 24 patients présentant un hydrothorax hépatique, et ont rapporté qu’aucun patient n’a eu besoin d’une intervention pleurale par la suite. De manière impressionnante, une pleurodèse spontanée s’est produite chez 8 (33%) des 24 patients, et le délai moyen de pleurodèse spontanée était de 132 jours. Les huit cathéters ont été retirés avec succès sans ré-accumulation de liquide pleural.

Les effets indésirables associés aux cathéters pleuraux à demeure étaient importants. Quatre (16,7 %) patients ont développé une infection du liquide pleural, et le cathéter a été retiré chez trois de ces patients. L’un de ces trois patients a ensuite subi une nouvelle mise en place d’un cathéter pleural à demeure et a développé une pleurodèse spontanée.

L’absence d’effets indésirables est quelque peu surprenante, dans la mesure où une étude précédente (12) a rapporté des effets indésirables importants lorsqu’un tube thoracique a été placé pour un hydrothorax hépatique. Dans cette étude, 17 patients ont eu un tube thoracique placé pour un hydrothorax hépatique, et 16 ont eu des complications. Les complications comprenaient des lésions rénales aiguës chez 11 patients, un pneumothorax chez sept patients, un empyème chez cinq patients, une encéphalopathie chez trois patients et une pneumonie chez trois patients (12).

La présente étude comporte certaines lacunes. Premièrement, seuls les patients considérés comme candidats à une transplantation hépatique ou à un TIPS ont été inclus. Par conséquent, on ne sait pas si le placement d’un cathéter pleural tunnelisé à demeure serait une bonne alternative pour les patients qui ne sont pas candidats à une transplantation hépatique ou à un TIPS. Deuxièmement, les auteurs ne mentionnent pas la quantité de liquide drainé et si les patients ont développé des lésions rénales aiguës ou des électrolytes anormaux, comme cela se produit lorsque des tubes thoraciques sont insérés. Troisièmement, il n’y avait pas de groupe témoin pour la comparaison. Quatrièmement, la taille de l’échantillon était petite.

En conclusion, l’étude de Chen et de ses collègues (11) démontre que les patients atteints d’hydrothorax hépatique réfractaires au traitement diurétique peuvent être pris en charge avec un cathéter pleural tunnelisé à demeure. Le traitement par cathéter à demeure peut servir de pont vers la transplantation pulmonaire ou le TIPS. L’insertion d’un cathéter pleural à demeure est certainement moins invasive que la vidéothoracoscopie avec réparation des défauts diaphragmatiques et pleurodèse. Le taux d’infection de 16,7 % est inquiétant, mais les infections semblent être gérables. Je crois qu’il est probable que l’insertion d’un cathéter pleural tunnelisé à demeure deviendra le traitement standard de l’hydrothorax hépatique.