Keywords

Grossesse hétérotopique ; chirurgie laparoscopique ; grossesse intra-utérine ; grossesse ectopique

Introduction

La grossesse hétérotopique (HP) est définie comme la présence coexistante d’une grossesse intra-utérine et ectopique. Elle est considérée comme un événement rare. L’incidence est d’environ 1 pour 30 000 grossesses spontanées, ces dernières années l’incidence est jusqu’à 1% . L’incidence de la grossesse hétérotopique augmente en raison de l’augmentation de l’infertilité tubaire et des traitements de l’infertilité tels que l’induction de l’ovulation et les techniques de procréation assistée. Une fois la grossesse extra-utérine rompue, une hémorragie massive peut entraîner la mort de plus des trois quarts des femmes au cours du premier trimestre. La rupture d’une grossesse extra-utérine est l’une des conséquences d’un retard de diagnostic ou d’un diagnostic erroné. Un diagnostic précoce et précis est crucial pour une intervention opportune dans une situation potentiellement mortelle. Pour les patients ayant intensément besoin de préserver la grossesse intra-utérine, la poursuite de la grossesse intra-utérine et l’élimination complète de l’embryon ectopique sont vitales, et c’est un défi pour les cliniciens.

La grossesse ectopique de HP peut être traitée par injection de chlorure de potassium et (ou) méthotrexate dans le sac gestationnel, chirurgie laparoscopique et laparotomie. Cependant, le traitement conservateur peut provoquer une infection, une hémorragie interne, une persistance de la masse annexielle, une toxicité fœtale et une allergie médicamenteuse. Environ 55 % des patients atteints d’HP après un traitement conservateur doivent subir une intervention chirurgicale. La laparatomie est la méthode de traitement pour les patientes hémodynamiquement instables et les patientes présentant des adhérences pelviennes sévères, mais la laparotomie entraîne davantage de complications telles que des hémorragies pelviennes de grand volume, des adhérences pelviennes, un avortement embryonnaire intra-utérin, une salpingite, etc. Récemment, la laparoscopie a été utilisée pour traiter l’HP et a remplacé progressivement la laparotomie avec l’avantage d’une bonne exposition du champ opératoire, moins de douleur postopératoire, une durée d’hospitalisation plus courte et moins de complications. L’objectif de ce travail était de décrire notre expérience, d’enquêter sur les techniques chirurgicales laparoscopiques et leur valeur dans le traitement de l’HP.

Méthodes

Une revue rétrospective a été entreprise sur 12 cas d’HP qui ont été diagnostiqués via le taux de β-HCG (gonadotrophine chorionique humaine) sérique et l’échographie et traités par chirurgie laparoscopique au premier hôpital affilié de l’Université de Zhengzhou de janvier 2013 à janvier 2016. Les données concernant l’âge des patientes, la gravidité, la grossesse en cours, l’âge gestationnel, les symptômes, le taux de β-HCG sérique et l’aspect général à l’échographie ont été obtenues à partir d’un examen rétrospectif des dossiers médicaux hospitaliers et ambulatoires. L’âge gestationnel a été calculé soit en fonction de la dernière période menstruelle, soit 2 semaines avant la date du transfert d’embryon. Tous les embryons ectopiques ont été localisés dans les trompes de Fallope.

Procédure opératoire

11 patientes ont subi une salpingectomie partielle du côté affecté pour réduire l’occurrence de PE postopératoire persistante ou le taux de récidive et protéger la fonction ovarienne. Une patiente avec une PE rompue a subi une salpingectomie en raison d’une hémorragie massive. Pour minimiser les effets des médicaments anesthésiques sur le fœtus, l’anesthésie générale a été initiée après la fin des préparatifs de l’opération. Les patients ont été placés sous anesthésie générale endotrachéale avec du propofol, du fentanyl et du midazolam. La pression artérielle, la saturation transcutanée en oxygène, les électrocardiogrammes et la pression de dioxyde de carbone (CO2) ont été surveillés en permanence. Les patients ont été placés en position couchée, une fois le pneumopéritoine CO2 créé, la tête a été abaissée à environ 15 degrés (position de Trendelenburg 15). Une incision de 1 cm a été pratiquée juste au-dessus de l’ombilic. La ponction primaire a été effectuée par un trocart-canule de 10 mm et le laparoscope a été inséré. L’abdomen a été gonflé au CO2 et la pression a été maintenue à 10 mm Hg. Sous visualisation directe du vidéolaparoscope, des ports auxiliaires de 5 mm et 10 mm ont été introduits pour les instruments dans le quadrant inférieur gauche. Pendant la période peropératoire, deux cas ont été trouvés avec des adhérences pelviennes sévères, et alors le quatrième port de 5 mm a été ajouté dans le quadrant inférieur droit. Une dissection aux ciseaux à froid avec coagulation bipolaire a été utilisée pour l’adhésiolyse. Les deux côtés de la masse (sac gestationnel) et le mésosalpinx ont été clampés par une pince de fermeture des tissus (pince Hem-o-lock), puis la masse a été coupée à l’aide de ciseaux. Dans un cas, le GEU a été rompu, puis une salpingectomie a été réalisée. La partie proximale de la trompe de Fallope et le mésosalpinx ont été clampés par une pince Hem-o-lock, puis la trompe de Fallope a été retirée aux ciseaux. L’abdomen a été rincé jusqu’à ce qu’il soit clair à la fin de la procédure. Pendant l’intervention, la manipulation de l’utérus a été minimale et une attention particulière a été portée pour éviter d’irriter l’ovaire en état d’hyperstimulation. Les opérations étaient terminées dès que possible.

Résultats

Douze patientes ont subi une chirurgie laparoscopique pour une grossesse hétérotopique. Parmi ces femmes, 6 patientes avaient conçu par fécondation in vitro et transfert d’embryon, 5 patientes par induction de l’ovulation au clomifène, et une patiente était une grossesse spontanée. 3 patientes avaient des antécédents de chirurgie annexielle, 7 avaient des antécédents de salpingite. L’âge médian, la gravidité et l’âge gestationnel au moment de l’opération laparoscopique étaient respectivement de 28,5 ans (fourchette : 26-35 ans), 2 (fourchette : 1-3) et 6+5 semaines gestationnelles (fourchette : 5+6-8 semaines gestationnelles). Toutes les patientes ont été diagnostiquées par échographie transvaginale : des sacs gestationnels étaient visibles dans 5 cas, tandis que les autres présentaient une masse annexielle. Dans 9 cas, les embryons ectopiques étaient localisés dans l’ampoule de la trompe de Fallope, 2 ont été trouvés dans l’isthme et un dans l’interstitium. Les mesures de β-HCG sérique variaient de 79324 à 127805 mIU/ml. La durée médiane de l’opération était de 12 min (intervalle, 8-20 min) et la perte de sang moyenne était de 21,4 ml (intervalle, 2-200 ml). Dans un cas avec une grossesse ampullaire droite rompue, il y a eu un hémopéritoine d’environ 200 ml. Personne n’a eu besoin de transfusion sanguine. La durée médiane de l’hospitalisation postopératoire a été de 3 jours (intervalle, 2-6 jours). Toutes les femmes sont sorties de l’hôpital après la chirurgie laparoscopique sans aucune complication. L’examen pathologique du tissu excisé a révélé des villosités choriales qui ont confirmé le diagnostic de grossesse tubaire.

10 femmes ont mené leur grossesse à terme. Parmi les femmes qui ont accouché, huit femmes ont subi une césarienne, deux femmes ont accouché par voie vaginale. Deux femmes n’ont pas réussi à maintenir leur grossesse. L’une a eu un avortement manqué huit jours après l’opération. L’autre a fait une fausse couche due à une rupture prématurée des membranes à 15 semaines. Les scores d’Apgar des nouveau-nés étaient compris entre 9 et 10 points, le poids à la naissance était compris entre 2,8 et 3,7 kg. Tous les nouveau-nés de ce groupe sont nés sans aucune anomalie congénitale.

Discussion

Etiologie de la grossesse hétérotrophe

La grossesse hétérotopique est généralement une urgence grave et une condition potentiellement mortelle pour la femme et la grossesse intra-utérine. De nombreux facteurs prédisposant à la grossesse hétérotopique sont identiques à ceux prédisposant à la grossesse ectopique . Tout d’abord, il existe des facteurs liés à l’ovulation tels que l’ovulation multiple ou le syndrome d’hyperstimulation de l’ovulation causé par l’utilisation de médicaments pour l’induction de l’ovulation (hyperstimulation ovarienne contrôlée : COH). La probabilité de la survenue d’une HP est significativement plus élevée dans les grossesses associées au COH que dans les grossesses non associées au COH. Deuxièmement, la grossesse extra-utérine est associée à la fécondation in vitro et au transfert d’embryon (FIV-ET). Dans le cas de la FIV-ET, les facteurs de risque significatifs de l’HP comprennent les antécédents de grossesse extra-utérine, les antécédents d’avortement et le SHO. Troisièmement, le facteur tubaire est le facteur de risque le plus important lié à la grossesse extra-utérine. Dans ce groupe, 8 femmes ont eu une HP après le traitement de l’infertilité liée au facteur tubaire.

Diagnostic précoce

Le diagnostic précoce de l’HP est défini avant 7 semaines de gestation ou avant la rupture de l’HP . Le diagnostic précoce de la grossesse hétérotopique est assez ardu en raison de l’absence de symptômes cliniques. La torsion annexielle, le corps jaune hémorragique, le kyste ovarien, l’abcès tubo-ovarien et l’appendicite peuvent imiter les symptômes de la grossesse ectopique. L’évaluation échographique est l’étalon-or du diagnostic, avec la découverte d’un second sac gestationnel ou d’une masse complexe en plus de la grossesse intra-utérine. Le taux de détection de la grossesse hétérotopique par échographie transvaginale peut varier de 41 % à 84 % . La possibilité d’une HP doit être suspectée chez les femmes qui suivent des techniques de procréation assistée, utilisent des médicaments d’induction de l’ovulation et présentent des douleurs abdominales basses aiguës, une irritation péritonéale, un choc hypovolémique. Chez les patientes à haut risque, en particulier celles qui ont subi un traitement de procréation assistée, une échographie transvaginale doit être réalisée à 5 semaines de gestation (18 jours après l’implantation) pour établir un diagnostic. Une étude suggère que 21 jours après l’implantation, si le taux de HCG sérique >1000 mIU/ml, on soupçonne une grossesse multiple ou une HP. Lorsque le taux sanguin de β-HCG est significativement plus élevé que celui d’une grossesse unique alors que l’échographie détecte une grossesse intra-utérine unique, même si l’échographie ne montre pas de masse annexielle, ou la localisation exacte non confirmée de la grossesse, l’HP doit être fortement considérée, un suivi intensif comprenant une échographie répétée et un test sérique de β-HCG en série doit être effectué. Mais, quelqu’un considère que le rôle diagnostique des niveaux de β-HCG dans la grossesse hétérotopique est discutable . L’examen échographique combinant des tests sériques β-HCG est des moyens importants pour diagnostiquer la grossesse hétérotopique.

Gestion de l’anesthésie du traitement chirurgical laparoscopique pour HP

Les effets tératogènes des médicaments d’anesthésie attirent souvent notre attention. Bien qu’il n’y ait pas d’effets tératogènes connus de l’utilisation d’agents anesthésiques couramment administrés à des concentrations standard à tout âge gestationnel , certaines précautions doivent être prises pour minimiser les effets indésirables. L’anesthésie a été commencée après le processus de désinfection et la préparation de tous les instruments chirurgicaux laparoscopiques. Les médicaments anesthésiques qui ont un effet négatif minimal sur le fœtus doivent être utilisés. Dans ce groupe, le propofol, le fentanyl et le midazolam ont été utilisés pour l’anesthésie. Le fentanyl offre une action rapide, une stabilité cardiovasculaire et une demi-vie courte. Il a été mentionné qu’une combinaison de propofol, de fentanyl et de midazolam était fréquemment utilisée chez les patientes en FIV avec un risque relativement faible d’effets indésirables sur la qualité des ovocytes et des embryons et sur les taux de grossesse . Une revue de la chirurgie non obstétrique impliquant des femmes enceintes entre 4 et 20 semaines de gestation a suggéré que l’anesthésie entre 4 et 20 semaines de gestation était sûre .

Sécurité, faisabilité et compétences du traitement chirurgical laparoscopique pour HP

La gestion de la grossesse hétérotopique vise à retirer complètement la grossesse extra-utérine, tout en étant aussi peu invasive que possible afin de préserver le développement normal de la grossesse intra-utérine. Une gestion péri-opératoire favorable et un traitement prophylactique doivent être administrés à temps en cas de fausse couche. Aucun protocole standard de gestion chirurgicale n’a encore été établi, mais la chirurgie laparoscopique est acceptée comme le traitement standard pour la gestion chirurgicale des grossesses extra-utérines dans de nombreuses études. Les avantages de la chirurgie laparoscopique ont été prouvés, notamment une bonne exposition du champ opératoire, moins de plaies chirurgicales, moins de pertes sanguines peropératoires, moins de douleurs postopératoires, une hospitalisation plus courte et un retour plus rapide à une activité régulière. Chez la patiente enceinte, la chirurgie laparoscopique présente l’avantage supplémentaire de réduire la manipulation de l’utérus, ce qui peut entraîner une diminution du taux de fausses couches et de travail prématuré. Dans ce groupe, il n’y a eu aucune complication peropératoire ou postopératoire majeure. Nous pensons que ces résultats prouvent que la chirurgie laparoscopique pour la grossesse ectopique de HP est sûre, faisable et efficace, bien que des investigations supplémentaires soient nécessaires. En ce qui concerne la pression du pneumoamnios, certains rapports suggèrent que les pressions d’insufflation intra-abdominale soient maintenues à moins de 12 mmHg pour éviter une aggravation de la physiologie pulmonaire chez les femmes gravides . Dans ce groupe, la pression intrapéritonéale des patientes a été fixée à 10 mmHg et tous les nouveau-nés étaient normaux. La stimulation mécanique sur l’utérus et les ovaires devrait être minimisée afin de prévenir les fausses couches et d’éviter les changements endocriniens.

Conclusion

En conclusion, la grossesse hétérotopique n’est plus un événement rare en raison des antécédents de salpingite, de l’utilisation répandue et croissante de l’ART et de l’induction de l’ovulation. La chirurgie laparoscopique réalisée par un chirurgien expérimenté est faisable et sûre pour le traitement de la grossesse hétérotopique et mérite d’être préconisée.

Conflit d’intérêt

Nous déclarons ne pas avoir de conflit d’intérêt.

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